Les nouveaux moyens diagnostiques des tumeurs kystiques du pancréas? B Napoléon

Les nouveaux moyens diagnostiques des tumeurs kystiques du pancréas? B Napoléon

Lésions kystiques du pancréas Observation Résection ou observation Résection Kyste unique écho, TDM, IRM, EE Multiple kystes Pas de communication Communication Communication avec Wirsung Kyste suspect de malignité Aspect typique Cystadenome séreux Microkystique pur Pas d aspect typique EE ponction Oui TIPMP Non Maladie polykystique Cytologie positive Cytologie négative EE ponction Amylase basse Amylase élevée Chirurgie ACE bas SC Micro/Macrokystique Kyste congenital ACE élevé CM, PK, TIPMP

lésion kystique du pancreas Finalement on règle quasiment tous les problèmes

Mais sommes nous réellement si bons?

La réponse est clairement non!! - Etude internationale multicentrique rétrospective, 23 pays, 73 centres - 2622 cystadénomes séreux entre1990 et 2014 doute diagnostique (60%) - Diagnostic basé sur histologie 1590, radiologie 785, analyse du liquide de kyste 247-61% opérés (52% durant la première année) - Même actuellement (2011-14) 50% sont opérés - Principal motif de chirurgie. Levy P, Gut 2015

Un doute par carence d examen? Examens pratiqués en cas de chirurgie pour doute - CT + IRM + EE : 13% - 2 examens (½ with EE) : 34% - 1 examen : 53% - 30% des EE combinées avec ponction Si on considère la longue période d inclusion - L EE est maintenant largement utilisée (> 50% des cas) - La ponction n est pas faite si largement mais n est pas très efficace pour éviter la chirurgie Levy P, Gut 2015

Les nouveaux moyens diagnostiques des TKP 1. Echoendoscopie de contraste 2. Cystoscopie 3. Microscopie confocale

Principe identique de sonde composées de fibres optiques Spyglass Microscopie confocale : ncle Surface interne, «endoscopie» Sous la surface, «microscopie»

Technique identique de sonde «à travers l aiguille» 1. EE linéaire 2. Ponction avec une aiguille 19G avec la sonde prémontée à la place du stylet 3. Cystoscopie ou ncle 4. Extraction de la sonde et aspiration 5. Analyse du liquide incluant cytologie, amylase, ACE

Courtesy of K Chang Cystoscopie : étude Detect CS fluide clair paroi lisse CM fluide trouble paroi lisse TIPMP fluide trouble papille TIPMP fluide trouble mucus

Cystoscopie : étude Detect seule la visualisation du mucus est significativement informative mais guère plus que le string test. Nakai Y. et al. GIE 2015

ncle: publications 2010 2011 2012 2013 2014 Etudes Etude pilote 1 équipe INSPECT 2 8 sites DETECT 3 1 site CONTACT 1 4,5 3 sites CONTACT 2 5 sites But Faisabilité Innocuité Observationnelle, performances et AIO Etude prospective (n=200) 1. Konda VJA, et al. GIE 2011. 2. Konda V.J. et al. Endoscopy 2013 3. Nakai Y. et al. GIE 2015 4. Napoléon B. et al. Endoscopy 2015 5. Napoléon B et al. Surg Endosc 2015

Inspect : pancréas normal Acini Adipocytes

Inspect : papille de TIPMP Epithélium avec une fine ligne noire Centre vasculaire Papilles compactes : nombreuses bandes épithéliales avec centre vasculaire

Performance des «papilles» 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,59 0,8 1 1 Diagnostic de kyste mucineux 0,2 0 Sensitivity Specificity Inspect Detect Inspect : 39 TIPMP, 1 CM Detect : 14 TIPMP, 3 CM

Etude Contact Design: Multicentrique, prospectif 3 centres in France (Lyon, Marseille, Paris) Population: Critères d inclusion : kyste unique, taille > 20mm, une logette > 13 mm, pas de communication Critères d exclusion : PCC Contact 1 : définir et valider les images de ncle Contact 2 : étude prospective

Contact 1 Inclusion 6/2012 à 4/2013 : 43 Total évaluable : 33 Fort gold standard : 20 Faible gold standard : 13 Chir : 9 (6 CM, 1 PK, 2 TNE) Cyto-histo/EE ponction: 11 (7 CS, 4 TIPMP) Consensus : 13 (6 CS, 6 PK, 1 TIPMP)

Contact 1: méthodologie Identification d un aspect non décrit dans les TNE Revue ouverte des vidéos de 20 patients par 4 GE and 2 pathologistes Identification de l aspect décrit dans INSPECT pour TIPMP Identification d un aspect non décrit dans les CS Identification d un aspect non décrit dans les CM Correlation avec l histologie de pièces opératoires (5CS, 5 TIPMP, 7 CM, 4 PK, 3 TNE) Identification d un aspect décrit dans INSPECT et trouvé dans les PK Définition d un nouveau critère pour le diagnostic de CS Définition d un nouveau critère pour le diagnostic de CM

Identification d un nouveau critère pour le cystadénome séreux Le réseau vasculaire superficiel Intense circulation, avec une visualisation des GR Vaisseaux nombreux et tortueux s entrecroisant Napoleon et al Endoscopy 2015

Corrélation avec l histologie Cystadénome séreux avec marqueurs vasculaires : Nombreux vaisseaux superficiels partout 40 microns Déjà décrit en 2009 : - 18 cas de CS (pièces opératoires) - présence d un riche réseau vasculaire sous-épithélial : 100% Thirabanjasak Pancreatology 2009

Corrélation avec l histologie 20 µ Autres kystes = vascularisation différente TIPMP Vaisseau dans la papille CM Vaisseaux rares et profonds 20 µ 20 µ PK TNE Pas d organisation vasculaire

Cystadénome mucineux en ncle Une bordure épithéliale comme dans la papille mais 1 / image vue brièvement 2 / seulement une bordure (2 ou plus dans la TIPMP) 3 / stroma pseudo-ovarien?

TNE en ncle Acinis normaux

Contact 1: critères analysés

Résultats 1 4 observateurs GE 15 min visualisation des critères sur des vidéos typiques Revue à l aveugle et en ordre aléatoire des vidéos des 31 patients CM, CS, PK, TIPMP, indéterminé AIO substantiel 0.72 Agrément total 32% Agrément incomplet 68% Examen des vidéos discordantes par le groupe Consensus 100% Diagnostic proposé par ncle Indéterminé 74% 26%

Résultats - 2 : performance globale Dans 74% des cas la ncle propose un diagnostic Dans ce cas la performance pour le diagnostic de nature du kyste est de 87% 2 erreurs TIPMP < - > CM 1 erreur PK TIPMP Napoleon et al Surg Endosc 2015

Resultats 3 : performance par critère Diagnostic final Kystes non mucineux CS PK Lésion mucineuse Kystes mucineux TIPMP CM Total Nombre de cas 13 7 11 5 6 31 Diagnostic ncle vrai 9 3 8 4 4 20 faux 0 1 2 1 1 3 Diagnostic ncle indéterminé 4 3 1 0 1 8 Sensibilité par critère 69 43 91 80 67 Spécificité par critère 100 100 95 92 96 AIO par critère 0.88 1 0.87 0.56 0.35 0.72

La n CLE est-elle dangereuse? Etude N de cas Temps moyen d examen (mn) % de pancréatite Etude de faisabilité 16 > 10 12% Detect 30 10 7% Inspect 66 6 3% Contact 1 + 2 141 < 6 1,5% 10% de saignement intrakystique sans conséquence clinique ou biologique Pas d infection, pas de problème avec la fluorescéine (les allergies sont exceptionnelles)

Quelles limites? Contact 1 + 2 (141 patients) : 7% d échec - 2% de ponction difficile (du 2 nd duodenum, 50% échec) - 5% problème technique avec la sonde (pas de calibration, fragment de muqueuse digestive collée ) Une petite surface du kyste est évaluable

Quel avenir? Confirmer ces résultats sur l étude prospective de 200 patients Finir de décrire les aspects des kystes rares CS : obtenir une sensibilité proche de 100%, détection automatique du réseau vasculaire CM: le stroma pseudo-ovarien est à découvrir TIPMP : différencier les sous-types et juger de la dysplasie

La ncle OK mais quand? Dès qu une EE avec ponction est indiquée - Réponse plus rapide et plus sûre pour certains patients - Moins de risque pour les patients où ncle utile Après une première EE avec ponction non concluante - Peu de centres équipés - Evite les cas où ncle inutile - Plus économique pour la société

ncle une des clés en 2015 Observation Résection ou observation Résection Kyste unique écho, TDM, IRM, EE Multiple kystes Pas de communication Communication Communication avec Wirsung Kyste suspect de malignité Aspect typique Cystadenome séreux Microkystique pur Pas d aspect typique EE ponction EE ponction + ncle Oui TIPMP Non Maladie polykystique Cytologie positive Cytologie négative EE ponction Amylase basse Amylase élevée Chirurgie ACE bas SC Micro/Macrokystique Kyste congenital ACE élevé CM, PK, TIPMP

A venir. Pour le CFE Mise à jour de la recommandation SFED

Remerciements à toute l équipe de Contact 1 AI Lemaistre, Bertrand Pujol, Fabrice Caillol, Damien Lucidarme, Raphaël Bourdariat, Blandine Morellon-Mialhe, Fabien Fumex, Christine Lefort, Vincent Lepilliez, Laurent Palazzo, Geneviève Monges, Bernard Filoche, Marc Giovannini Cécile Redon, Alexandra Schmidt, Claire Buruoca