CHIRURGIE DE L'INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE CHRONIQUE. ELÉMENTS VALIDÉS, DONNÉES CONSENSUELLES, POINTS CONTROVERSÉS, TECHNIQUES NOUVELLES. Chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle chronique. Eléments validés, données consensuelles, points controversés, techniques nouvelles. M.Perrin (Lyon) La médecine basée sur des preuves 1 (Evidence-based medicine) a dans une certaine mesuremodifié nos comportements dans beaucoup de domaines. Il nous a semblé intéressant d'inventorier les données de la littérature suivant l'échelle proposée par l'anaes 2 dans le traitement chirurgical de l'insuffisance veineuse superficielle (IVS) chronique. Les éléments qu'elle fournit peuvent être classés suivant les normes classiques à savoir : Les éléments validés par des études randomisées (recommandations de grade A et B) Les données consensuelles ou les études non randomisées (recommandation de grade C) Les points controversés Enfin nous aborderons les procédures nouvelles en cours d'évaluation. Les éléments validés : La chirurgie classique (crossectomie + stripping tronculaire +/- phlébectomie des collatérales) donne des résultats supérieurs à la sclérothérapie non-écho guidée dans les insuffisances de la grande veine saphène (GVS) lorsqu'on identifie un reflux majeur au niveau de la crosse et étendu au niveau du tronc 3 (durée du suivi 5 ans ) La chirurgie classique donne des résultats supérieurs à la crossectomie + sclérothérapie 4 (durée du suivi 3 ans) dans les insuffisances de la GVS. La crossectomie + stripping tronculaire fournit des résultats supérieurs à la crossectomie isolée+ phlébectomie des collatérales dans les insuffisances primitives de la GVS chez les patients classés C2 5 (durée du suivi 5 ans) Les données consensuelles ou les études non randomisées : Investigations et techniques L'écho doppler (ED) s'impose avant toute chirurgie des varices.
La phlébographie ne se justifie plus en tant qu'investigation préopératoire dans les varices primitives. La nécessité de lier la crosse au ras de la veine profonde. Le stripping des troncs saphéniens par invagination est la procédure recommandée. La fermeture du fascia cribriformis diminue l'incidence des récidives dans la crossectomie de la GVS sans stripping du tronc. La chirurgie sous fasciale des perforantes jambières par voie endoscopique en est en règle recommandée chez les patients classés C 4-6. La compression élastique est bénéfique en post-opératoire immédiat. - L'intérêt d'un ED post-opératoire précoce pour contrôler la chirurgie. Résultats La chirurgie classique d'exérèse donne de meilleurs résultats que les techniques dites conservatrices du tronc saphénien (cure CHIVA, manchonnage) A court terme (6 semaines) les résultats de la chirurgie classique (GVS, PVS) ont été appréciés par le SF-36 et l'aberdeen Questionnaire (Smith). Les malades sont significativement améliorés après chirurgie. A court terme (8 semaines) la chirurgie classique améliore les paramètres hémodynamiques (pression veineuse ambulatoire, temps de retour veineux) chez les patients qui présentent une insuffisance primitive de la GVS sans insuffisance veineuse profonde associée (Vayssairat). A moyen terme (6 mois) les résultats de la chirurgie classique ont été appréciés par le questionnaire de qualité de vie SF-36 et un questionnaire spécifique (Baker). Les malades se déclarent améliorés tant au plan des signes et des symptômes à l'exception de leur vie sociale et de leur état général.
A moyen terme, (2 ans) les résultats de la chirurgie classique réalisée pour insuffisance de la GVS (C 2,3,,4,5,,6 ) avec ou sans reflux veineux profond ont été appréciés par le questionnaire de qualité de vie SF-36 et l'aberdeen Questionnaire (MacKenzie). Les malades sont significativement améliorés après chirurgie et cette amélioration est d'autant plus significative quand le stripping court du tronc a été complet. A 28 mois (moyenne, minimum 6 mois) la chirurgie classique comparée à la compression élastique prévient de façon significative la récidive ulcéreuse dans les varices primitives en l'absence de reflux veineux profond associé (Mac Daniel). Les éléments non validés ne faisant pas l'objet d'un consensus : Techniques L'intérêt de lier les collatérales de la veine fémorale commune lors de la crossectomie de la GVS. L'intérêt de lier les veines gastrocnémiennes lorsqu'elles sont incontinentes. Peut-on éviter le développement des phénomènes de néovascularisation (incidence?) au niveau des jonctions saphéno-fémorales et saphéno-poplitées en : * Interposant un matériel au niveau de la face superficielle de la VFC lors de la chirurgie première de la crosse de la GVS. * Supprimant le contact intima -tissus avoisinants. * Réduisant la longueur du moignon de crosse Indications Le stripping complet du tronc de la GVS doit-il être préféré au stripping partiel? Quel est le traitement qui donne les meilleurs résultats dans l'insuffisance de la PVS : la chirurgie ou la sclérothérapie. Quel est le traitement idéal dans les différentes formes de récidive variqueuse après chirurgie : chirurgie itérative ou sclérothérapie?
Les perforantes incontinentes fémorales et jambières doivent-elles traitées chirurgicalement dans le même temps que l'ivs en l'absence d'ulcère? La crossectomie+ stripping tronculaire + phlébectomie des collatérales doit-elle être préférée à la crossectomie + stripping tronculaire complétée par sclérothérapie des collatérales? La chirurgie des varices est-elle justifiée chez les patients qui présentent une symptomatologie " dite veineuse " mais sans varice ou reflux importants? Chez les femmes susceptibles d'avoir des grossesses faut-il les opérer avant ou après leur dernière grossesse? La conservation du tronc de la GVS pour un éventuel pontage artériel justifie t'elle de façon systématique ou chez les malades à risque, les techniques dites de conservation du tronc saphénien? En présence d'un reflux veineux profond primitif (grade 4 de Kistner) associé à une IVS la chirurgie restauratrice veineuse profonde (valvuloplastie) doit elle être réalisée dans le même temps que la chirurgie de l'ivs. La chirurgie superficielle a-t'elle une place dans le traitement des varices secondaires (syndrome post thrombotique). Les procédures en cours d'évaluation : Les procédures endovasculaires : Le Laser La Radiofréquence (Closure)
Le procédé Trivex dans la phlébectomie des collatérales * Diminution du nombre d'incisions * Raccourcissement du temps opératoire * Augmentation des douleurs post opératoires Efficacité supérieure à la phlébectomie classique? Conclusions Bien que la chirurgie classique des veines superficielles des membres inférieurs soit répertoriée en France comme une des 5 interventions chirurgicales les plus fréquemment pratiquées nous ne disposons que de peu de données validées permettant de lui attribuer des recommandations thérapeutiques de grade A ou B. Il existe cependant un large consensus pour admettre que sa réalisation au plan technique s'est nettement améliorée et qu'au plan tactique l'echo-doppler préopératoire a littéralement transformé sa réalisation et ses indications au cours de 15 dernières années. Il est probable que les nouvelles procédures mini invasives et en particulier les procédures endoluminales vont dans nombre de cas supplanter la chirurgie d'exérèse classique. Bien que la chirurgie classique des veines superficielles des membres inférieurs soit répertoriée en France comme une des 5 interventions chirurgicales les plus fréquemment pratiquées nous ne disposons que de peu de données validées permettant de lui attribuer des recommandations thérapeutiques de grade A ou B. Références 1. Sackett DL, Straus SE, Richardson W S, Rosenberg W, Haynes, RB. Evidence-based medicine. ( 2d edition ).Churchill Livingstone. Edinburgh 2000 2. Analyse de la littérature et gradations des recommandations. ANAES. Janvier 2000 3. Einarsson E, Eklöf B, Neglén P. Sclerotherapy or surgery as treatment for varicose veins : a prospective radomized study. Phlebology1993 ;8 :22-26. 4. Rutgers PH, Kistlarr PJEHM. Randomized trial of stripping versus high ligation combined with sclerotherapy in the treatment of incompetent greater saphenous vein. Am J Surg. 1994 ;168 :311-15 5. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperations for recurrent varicose veins : five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999 ;29 :589-92 Introduction Interêt et nécessité de l'écho-doppler préopératoire Chirurgie des récidives des jonctions saphéno-fémorales et poplitées Traitement des récidives chirurgicales de la jonction saphéno-fémorale et saphéno politée par échosclérothérapie Embolisation percutanée des récidives variqueuses à point de depart pelvien. Suppression de la veine grande saphène par le laser endo-veineux Traitement de l'insuffisance de la veine grande saphène par application de la radiofréquence endovasculaire AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77