26/09/2013 Marc David-Muller L3 Pr. Lecorroller 12 pages Prono supination et canal carpien Plan : A. Pronosupination I. Conditions osseuses II. Conditions articulaires III. Conditions membraneuses IV. Conditions musculaires B. Canal Carpien Pronare signifie jurer (position de la main des personnes jurant sur la bible par exemple) Supinare signifie supporter (paume vers le haut) Rappel : le bras en position anatomique est placé le long du corps en supination ou rotation neutre. 1/12
A. Pronosupination I. Conditions osseuses L'ulna : L incisure radiale et l'incisure trochléaire (=humérale) sont recouverte d un cartilage de recouvrement. L ulna est un os long, qui s'affine de plus en plus de son extrémité proximale vers la distale. On retrouve sur le bord médian de sa tête (distale), le processus styloïde de l ulna. Attention à bien distinguer la tête radiale (au coude) de la tête ulnaire (au poignet) Le Radius : La tête radiale (proximale) forme un biseau en pan coupé destiné à la zone capitulo-trochléenne. Le col du radius est courbe à concavité latérale, il se termine par la tubérosité radiale (en avant du bord latérale l ulna) qui supporte l insertion du muscle biceps brachial. Le radius comporte 2 courbures caractéristiques: La première (col) est dite supinatrice, à concavité latérale, la deuxième courbure est pronatrice à convexité latérale. 2/12
L ulna est plus massif en proximal et possède une tête distale, inversement au radius. L incisure ulnaire du radius, accueille elle la tête de l ulna. Pour schématiser l action on peut considérer l ulna comme un axe rectiligne, et le radius comme une manivelle, la contraction d un muscle entraînera alors la supination ou la pronation en fonction de son insertion sur les courbures pronatrices ou supinatrices de l ulna. Le radius vient alors s enrouler autour de l ulna comme un drapeau autour de sa hampe. II.Conditions articulaires L incisure radiale de l ulna, couvre un angle de 60, elle accueille la tête radiale. Elle est prolongée par le ligament annulaire de la tête radiale, qui s insère sur ses berges antérieures et postérieures, et contourne le processus olécranien. C est un ligament fibreux encroûté de cartilage ce qui permet une bonne rotation de la tête radiale qu il entoure sur 300 degrés (60 restant étant lié à l incisure radiale). Ligament annulaire Ligament carré (de DENUCE) Processus coronoïde : insertion du muscle brachial Disque articulaire radio ulnaire distal Circonférence de la tête radiale impliquée dans la prono supination Un traumatisme, une fracture de ces surfaces entrave la prono supination, par un déficit d amplitude. Le ligament carre (de DENUCE) est situé sous le ligament annulaire, il stabilise l articulation proximale en reliant le radius à l'ulna. 3/12
Articulation distale : Le processus styloïde de l ulna n est pas encroûté de cartilage. L incisure ulnaire du radius reçoit la tête ulnaire, cette articulation est stabilisée par le disque articulaire radio ulnaire distal, dont les insertions se font médialement sur le processus styloïde de l ulna et latéralement sur la berge inférieure de l incisure ulnaire du radius. Cette structure est étanche, mais elle peut se perforer voir se dés-insérer dans le cadre de pathologies traumatiques du sportif. Les articulations proximale et distale sont de type trochoïde (segment cylindrique dans une gouttière) et ont un axe commun inversé (segment de cylindre inversé). On peut donc définir l ensemble comme une double trochoïde inversée à axe commun, les deux articulations travaillent donc toujours de pair (tout complexe entravant une articulation perturbera l'autre). III.Conditions membraneuses Les structures membraneuses maintiennent un écart constant entre les 2 os INDISPENSABLE au mouvement (si ses structures sont entravées une reconstruction sera nécessaire). La corde oblique s insère sur le processus coronoïde de l ulna et sous la tubérosité radiale. La membrane interosseuse, est la plus importante, elle est très solide et s étend sur la majorité de la hauteur, elle cloisonne l avant-bras en loge antérieure et postérieure. On appelle syndesmose radio ulnaire l articulation formée par cette membrane interosseuse. En cas de rupture lors d un traumatisme, il faut s assurer de sa restitution sinon l écart radio ulnaire ne peut plus être conservé lors de la prono supination. Dans le cas d un mauvais traitement cette membrane peut s ossifier et conduire à un blocage de la prono supination. Cf page suivante pour le schéma 4/12
1. Supination IV.Conditions musculaires Les muscles sollicités lors de la supination (les 3 premiers sont parallèlement fléchisseurs du coude) sont : Le biceps brachial que l on retrouve dans loge antérieure du bras (forme le galbe du biceps), il s insère sur la tubérosité radiale. Il est fléchisseur en supination, et est activé par le nerf musculo-cutané. Le muscle brachial qui s insère sur le processus coronoïde est fléchisseur en pronation. Le muscle brachio radial (action boire un verre) est un fléchisseur latéral. Le Muscle supinateur possède deux chefs : un chef ulnaire profond qui s insère sur la face postérieure de l épicondyle latéral de l'ulna, cravate le col du radius et se termine sur la ligne oblique du radius, un second chef superficiel huméral avec une terminaison sur la ligne oblique. Le nerf radial contourne l humérus passe dans la gouttière bicipitale latérale, et va ensuite bifurquer dans la région du coude en branche profonde (motrice) et superficielle (sensitive) se prolongeant jusqu au niveau du pouce. La branche profonde du nerf radial passe entre les 2 chefs du muscle supinateur qu'il innerve. Un défaut de supination peut provenir d une rupture du biceps brachial, elle se traduit essentiellement par un défaut de force, les autres muscles supinateurs permettant toujours le mouvement, les causes peuvent être un surentraînement musculaire ou une liaison du nerf radial iatrogène suite à une opération. 5/12
M biceps brachial Innervation par N musculo cutanée M supinateur (2 chefs) 2. Pronation Deux muscles sont à l origine du mouvement de pronation : Le muscle carré pronateur tendu au quart distal de l ulna et du radius (région pronatrice), qui est un muscle aplati. Le muscle rond pronateur a un chef ulnaire profond avec une insertion proximale sur le processus coronoïde de l'ulna et distale au sommet de la courbure pronatrice du radius. Son second chef est un chef huméral plus superficiel avec une insertion proximale sur l épicondyle médial et possédant une terminaison commune avec le chef ulnaire sur la courbure pronatrice. Le muscle rond pronateur est traversé par le nerf médian qui passe sous le chef huméral et réapparaît plus bas entre les deux chefs. Celui-ci innerve le muscle rond pronateur et le muscle carré pronateur, les pathologies sont exceptionnelles. Le nerf médian est donc le nerf de la pronation. 6/12
B. Canal carpien (région d intérêt clinique) Le canal carpien est un canal osteo-fibreux à la face antérieur du carpe. Lors de la flexion du poignet on retrouve trois plis palmaires supérieur moyen et inférieur. Le canal carpien est délimité en arrière par la gouttière carpienne en avant par le retilaculum des fléchisseurs. Beaucoup de structures nobles traversent le canal pour aller dans la région palmaire, le nerf médian se divise à la sortie du canal carpien en plusieurs branches pour les premier, deuxième et troisième espaces interdigitaux. Une dysesthésie des trois premiers doigts et de la face latérale du quatrième doigt traduit une compression du nerf médian dans le canal carpien dont l étiologie peut être un canal trop petit, une augmentation du volume des tendons, un muscle surnuméraire ou idiopathique. Chez les patients présentant un dysesthésie, une percussion au niveau du retinaculum provoque le signe de TINEL (stimulation de la dysesthésie). La fonction initiale du retinaculum est d empêcher que les fléchisseurs digitaux sortent de leur «axe» lors d un fléchissement des doigts associé à une flexion du poignet. Un traumatisme du poignet peut provoquer une compression du nerf médian, le scaphoïde peut se fracturer lors de chute grave en l absence de diagnostic car il y a un risque de nécrose. L articulation du carpe se fait très majoritairement avec le radius par l intermédiaire du disque articulaire radio ulnaire distal mais il n'y a pas de contact direct entre le carpe et l'ulna. Le troisième doigt correspond à l axe anatomique de la main, le cinquième métacarpe possède un processus styloïde, le premier métacarpe est très large et trapu. Le rétinaculum des fléchisseurs s insère sur le tubercule du trapèze, le tubercule du scaphoïde et le processus incine de l hamatum et sur le pisiforme. Superficiellement on retrouve un deuxième retinaculum, des extenseurs qui vient de l arrière et passe en avant pour former un deuxième petit canal, le canal ulnaire ou de Guyon, Le muscle le plus superficiel de la région du carpe est le court abducteur du pouce il permet d écarter le pouce des doigts longs, il s insère à la base de la première phalange au niveau distal sur le tubercule scaphoïde et sur le retinaculum des fléchisseurs au niveau proximal Abducteur du V et homologue médial du court abducteur du pouce. Proximalement on retrouve le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) qui est un gros muscle de l avantbras se terminant sur le pisiforme. Il possède deux chefs, humérale et ulnaire et est traversé par le nerf ulnaire Latéralement on retrouve l insertion distale du muscle brachio radial sur le processus styloïde du radius, ce muscle permet de faire fléchir le coude. Le fléchisseurs radial du carpe (FRC) est le premier tendon qui traverse la canal carpien il se termine à la base du deuxième métacarpien, le long fléchisseur du pouce(lfp) traverse le canal carpien et rejoins la colonne du pouce (sur P2) pour permettre la flexion inters phalangienne de celui-ci. 7/12
Deux groupes de tendons des doigts traverse de même le canal carpien : - les fléchisseurs communs superficiels (4 tendons) perforés avec une insertion en P2 - Les fléchisseurs communs profonds (4 tendons) perforants avec une insertion en P3 Ces différents groupes permettent une action coordonnée inter-phalangienne. Le nerf médian se projette entre le long fléchisseurs du pouce et les fléchisseurs communs superficielles du 2e doigts il passe à la face supérieur des fléchisseurs communs superficiel il se divise en 4 branches : - 1 ère musculaire, pour les muscles de l éminence tenar (muscle du pouce) - 3 branches : nerfs digitaux palmaires communs du 1 ère, 2eme et 3eme espaces interdigitaux. Le nerf ulnaire passe dans le canal de Guyon, au bord médial de FUC il projette à sa sortie différente branches : - Nerf digital médial du 5eme doigt - Nerf digital palmaire commun de 4ieme espace - Branche profonde motrice Lors d une coupure on recherche une déficience sensitive du 5em et 4em ou un défaut moteur testé par l écartement ou le rapprochement des doigts longs (c est le seul nerf des muscles interosseux. L artère brachiale donne naissance aux artères : L A radiale se situe au bord latéral des fléchisseurs latéraux du carpe, elle se divise en une branche profonde (coupé sur le schéma) et une branche superficielle qui pénètre le court m. abducteur du pouce. Elle réapparaît plus tard pour former (anastomose avec l a, ulnaire) l arcade artérielle palmaire superficielle en avant des tendons fléchisseurs L A ulnaire longe le FUC et le bord latéral du nerf ulnaire puis travers le canal de Guyon avant de rejoindre la branche superficielle de l a radiale pour forme l arcade palmaire superficielle qui alimente les espaces interdigitaux (et par la suite les doigts) La branche profonde de l'a. radiale et ulnaire s anastomosent de même pour former l arcade palmaire profonde. Dixit le prof se souvenir de, arcade superficielle plutôt destinée aux doigts, arcade profonde destinée à la région palmaire moyenne. 8/12
M brachio radial Artère radiale Nerf médian Nerf ulnaire Artère ulnaire FUC Canal de Guyon muscle abducteur du V Arcade artérielle palmaire superficielle La Gaine synoviale : Les tendons des fléchisseurs possèdent une gaine synoviale, longue pour les 1 er et 5eme doigts, et plus courtes pour D2, D3, et D4 dont les gaines présentent une interruption au niveau du métacarpe. La gaine de D1 est isolée, alors qu'il existe une gaine commune de D2 à D5. Ceci implique que lors du plaie de D1 ou D5 s il y a infection (panaris), il peut y avoir infection de la gaine synoviale (phlegmon), celle-ci peut remonter jusqu au canal carpien, alors qu une plaie de D 2 3 4 ne pourra induire un phlegmon que jusqu à l articulation métacarpo-phalangienne. 9/12
Un retard de diagnostique entraîne une attitude de flexion des doigts chez le patient du à une perte de mobilité du tendon dans sa gaine synoviale. COUPE passant par le medio carpe Le retinaculum possède une forme qui lui permet de fermer de manière étanche la gouttière antérieure du carpe. Un septum du retinaculum vient s insérer sur le tubercule scaphoïde et délimite la loge du fléchisseur radiale du carpe entouré de sa gaine synoviale. Long fléchisseur du pouce a une insertion distale en P2 Gaine synoviale commune pour les longs et courts fléchisseurs communs, sur la coupe en forme de «3» avec des récessus rétro, inter, et pré tendineux. Latéralement retinaculum des extenseur avec N ulnaire, A ulnaire et le fléchisseur ulnaire du carpe Tendons dorsaux : (de gauche à droite sur le schéma) Long abducteur du pouce Court abducteur du pouce A radiale profonde dans la région de la tabatière anatomique, Long extenseur du pouce (jusqu en p2) Long et Courts tendon Extenseur Radiaux du Carpe (insertion proximale épicondyle médial) LERC et CERC D2 et D5 possèdent un extenseur propre en plus des extenseurs communs. Extenseur ulnaire du carpe (E U C), insertion proximale sur l épicondyle médial, distale à la base du 5 métacarpe 10/12
Long fléchisseur du pouce N médian Fléchisseurs communs Retinaculum des extenseurs (Guyon) : - A ulnaire - N ulnaire Fléchisseur radiale du carpe - Fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) Gaine synoviale commune des flechisseurs Os coupés de gauche à droite : Scaphoïde, capitatum, hamatum, triquetrum, pisiforme Je suis désolé pour ce ronéo, pas top top, j y ai passé du tps pourtant mais je suis pas tres bon pour faire qqch d organisé et rédigé, je prends jamais un cours comme ca!! Justine merci pour ce cadeau un peu empoissoné 11/12
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