C.CLIN-Ouest Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (Inter région Ouest) Basse-Normandie Centre Bretagne Pays de la Loire St Pierre et Miquelon Surveillance des infections nosocomiales en Réanimation Emmanuelle Leray, Bernard Branger, C.CLIN-Ouest
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest OBJECTIFS Cette étude a été effectuée en 1999 sur proposition d un groupe de travail réuni sous l égide du C.CLIN-Ouest. Le protocole d étude est joint à ce document. Les objectifs de cette étude étaient les suivants : 1. Connaître les différents taux d infection de l inter-région Ouest et pour chaque service (de manière confidentielle). 2. Décrire les taux d infection en fonction des paramètres reflétant l hétérogénéité des patients et l intensité de l exposition au risque. Cette enquête permettait également de répondre aux vœux du Comité Technique National des infections nosocomiales (CTIN) qui considérait comme prioritaire la surveillance en Réanimation. Enfin, l accréditation future prévoit que la surveillance continue en réanimation soit un «standard» en matière d hygiène. METHODES Les formats des données recueillies sur 1 services étaient : - format papier : 3 fichiers - format EPI-INFO : 7 fichiers Les services sont présentés sous forme de codes. Chaque chef de service est averti de son code propre par ce courrier. 2
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest QUESTIONNAIRE Patient 1- Code hôpital 2- Code d identification du patient 3- Date de naissance (dd mm yyyy) 4- Date d entrée (dd mm yyyy) 5- Date de sortie 6. Sexe : 1. homme 2. femme 7- Décès : 1.oui 2.non 8- Type de malade : 1.médical 2. réa. chir. programmée 3. réa. chir. non programmée 4. trauma non opéré 9- Provenance : 1. domicile, voie publique 2. autre service du même établissement 3. autre établissement de santé 4. autre réanimation Facteurs de risques 1- IGS II 11- Omega total 12- Immuno-dépression : 1.oui 2.non 13- Durée totale d intubation trachéale ou de trachéotomie jours 14- Durée totale de cathétérisme veineux central jours (y compris Swann-Ganz) 15- Durée totale de sondage vésical jours 16- Le malade est-il porteur d une infections nosocomiale? 1.oui 2.non (infection pulmonaire, urinaire, bactériémie ou de KT apparue 48 heures après l admission) Si non arrêt du questionnaire. Si oui continuer page suivante. Infections nosocomiales pulmonaires, urinaires, bactériémiques, KT Infection 1, 2 et 3 17- Site (1 seule réponse) : 1.pulmonaire 2.urinaire 3.bactériémie 4.cathéter 18- Germe1 R 19- Germe2 R 2- Germe3 R 21- Origine : 1.intubation/poumon 2. sonde urinaire/urine 3. KT 8. autres appareils ou gestes à risques 9. non connue 22- Date infection (dd mm yyyy) (au moins postérieure de 2 jours / date entrée) 3
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest RESULTATS GLOBAUX SUR 1662 PATIENTS 1998 fiches ont été examinées et 1662 ont été retenues pour des durées de séjour supérieures à 2 jours. A. Description des patients - Nombre de services : 1. Le nombre de patients par service est de 166 en moyenne, de 46 à 42. 2 CHU et 8 CHG ont participé. Figure 1 : Nombre de patients par service 811 57 484 181 176 97 64 61 23 37 46 71 82 71 116 133 171 268 284 42 5 1 15 2 25 3 35 4 45 Nombre de patients - Age des patients : âge moyen = 58 ans ± 19 (extrêmes : ans 14 ans). Figure 2 : Age des patients 3 23,4 25, 2 % 1 13,7 11,6 6,8 8,1 7,6,2 2,8,8-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9+ Age en années (par 1) 4
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest - Durée moyenne de séjour : elle a été calculée selon la méthode de l enquête, à savoir le premier jour compte pour 1 jour. La durée moyenne est de 1.8 jours ± 14.2 (médiane : 6 jours ; extrêmes : 3 327 jours). Seuls les patients hospitalisés plus de 2 jours ont été inclus. Figure 3 : Durée de séjour des patients* 5 4 32,4 34,6 3 % 2 1 12,6 6,7 4,3 2,8 6,5 3-4 5-9 1-14 15-19 2-24 25-29 3+ Durée de séjour (par 5 jours) première tranche comprend le jour 3 et le jour 4 (puisque le jour 1 et 2 n ont été pas inclus) * la - Mois d hospitalisation Figure 4 : Répartition des hospitalisations par mois N o m b r e 3 25 2 15 1 5 252 26 174 15 126 133 9 11 112 128 17 83 jan fev mar avr mai jui jul aou sep oct nov dec Mois - Décès : 251 soit 15.1 %. - Type de malades : médical (6 %), chirurgical programmé (9.4 %), chirurgical non programmé (16.4 %), traumatique non opéré (6.4 %), non communiqué (7.7 %). - Provenance : domicile ou voie publique (36.6 %), autre service du même établissement (43.3 %), autre établissement de santé (14.4 %), autre réanimation (5.1 %). 5
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest - Score IGSII : score moyen = 38 ± 18 (médiane : 36 ; extrêmes : 4-112). La figure 5 montre le score ICS II par tranche de 1 et de manière cumulative (ainsi, par exemple avec la flèche, un peu moins de 8 % - 76 % exactement_ des patients ont un score IGS II inférieur à 5). Figure 5 : Score IGSII 3 25 2 15 1 5-9 1-19 2-29 3-39 4-49 5-59 6-69 7-79 8-89 9-99 1+ IGS par 1 12 1 8 6 4 2 - Score OMEGA TOTAL : score moyen = 148 ± 211 (médiane : 81 ; extrêmes : - 2776). Figure 6 : Score Oméga total 2 15 % 1 7,7 15,6 12,1 1, 8,1 18,1 5 4,9 4,6 4,4 3,2 2,7-19 2-39 4-59 6-79 8-99 1-119 12-139 14-159 16-179 18-199 2+ Score Omega total (par 2) - Immuno-dépression : 11.8 % des malades étaient dits immunodéprimés (16 sur 1353 réponses recueillies). 6
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest - Exposition aux risques Intubations : 1133 patients ont été intubés, soit 68.2 %. Chez les patients intubés, la durée d intubation moyenne était de 8.8 jours ± 12 (médiane : 5 jours, extrêmes : 1 jour 123 jours). Près des 2/3 des intubés étaient intubés pendant 7 jours ou moins (65.2 %). Cathéters veineux centraux : 75 patients ont eu un ou plusieurs cathéters veineux, soit 45.1 %. Chez ces patients, la durée moyenne de maintien était de 11.6 jours ± 13 (médiane : 7.5 jours, extrêmes : 1 jour 68 jours). 5 % d entre eux ont eu un KT pendant 7 jours ou moins. Sondes urinaires : 1222 patients ont eu une sonde urinaire, soit 73.5 %. La durée moyenne de maintien était de 9. jours ± 11 jours (médiane : 5 jours, extrêmes : 1 jour 136 jours). Près des 2/3 ont eu une sonde pendant 7 jours ou moins (62.9 %). B. Infections nosocomiales Patients infectés : 193, soit 11.6 %; (IC à 95 % : 1.2 % - 13.3 %). Nombre d infections : 247, soit 1.3 infections par patient infecté ; taux : 14.9 %. Siège des infections : 121 pulmonaires (49 %), 65 urinaires (26.3 %), 38 bactériémies (15.4 %), 23 sur cathéters (9.3 %). Figure 7 : Incidence des infections nosocomiales par appareil (sur 1662 patients) Cathéters veineux 1,4 Bactériémies 2,3 Urinaires 3,9 Pulmonaires 7,3 2 4 6 8 % 7
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest Densité d incidence La densité d incidence se calcule avec, au numérateur, le nombre d infections du site exploré, et, au dénominateur, le nombre de jours d exposition au risque jusqu au jour de l infection. - Pour 1 journées d intubation : 13.5 infections pulmonaires - Pour 1 journées de sondage urinaire : 6.5 infections urinaires - Pour 1 journées de cathéters veineux : 2.8 infections sur KT Germes : 29 germes pour 247 infections, soit 1.17 germe par infection - Cocci G + : 97 soit 33 % des germes (65 Staphylococcus aureus, 7 Staphylocoques coagulase négatif, 8 Enterocoques, 11 autres streptocoques, 5 pneumocoques, 11 autres CG+), - BG - : 166 soit 57 % des germes (9 Acinetobacter sp., 3 Citrobacter sp., 1 Enterobacter sp., 48 Escherichia coli, 9 Klebsiella pneumoniae, 1 Proteus mirabilis, 1 Proteus, 49 Pseudomonas aeruginosa, 3 Serratia sp.,14 Hemophilus influenzae, 1 autres BG-), - Autres : 16 soit 5 % - Levures, champignons : 11 soit 3.8 % des germes (1 Aspergillus sp., 7 Candida albicans, 3 autres). Délai d apparition des infections : Elles apparaissent en moyenne 17.8 jours après l entrée dans le service. - 13.7 jours pour les infections pulmonaires, - 26.6 jours pour les infections urinaires, - 35.4 jours pour les infections sur cathéters veineux centraux, - 21.5 jours pour les bactériémies. Origine des 247 infections : - Sur 121 infections pulmonaires, 12 sont d origine intubation/poumon. - Sur 65 infections urinaires, 44 sont d origine sonde urinaire/urine. - Sur 23 infections sur cathéter, 6 sont d origine KT. - Sur 38 bactériémies, 5 sont d origine intubation/poumon, 3 sonde urinaire/urine, 8 KT et 5 d origine inconnue. 8
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest Tableau I : Comparaisons avec la surveillance au C.CLIN-Ouest (1998 et 1999) et au C.CLIN-Sud-Est (1998) Pourcentages arrondis sans décimales pour la partie descriptive C.CLIN-Ouest 1998 (n=339) C.CLIN-Ouest 1999 (n=1662) C.CLIN-Sud-Est 1998 (n=98) Nombre de services 11 1 38 Période Octobre 1998 1999 Année 1998 Age moyen (ans) 59 ans 58 ans 61 ans Réa médicale (%) 72 % 6 % 57 % Provenance domicile (%) 46 % 36.6 % 54 % Décès (%) 15 % 15 % 18 % DMS (jours) 1 jours 11 jours 11 jours IGSII 38 points 38 points 37 points Oméga total 136 points 148 points 152 points Intubation - durée (jours) 6 % 1 jours 68 % 9 jours 64 % 1 jours Sondage urinaire - durée (jours) 72 % 1 jours 73 % 9 jours 81 % 1jours Cathéters veineux central - durée (jours) 5 % 1 jours 45 % 12 jours 65 % 11 jours Patients noso. (%) 14.5 % 11.6 % 19 %* Infections noso. (%) 17.7 % 14.9 % Nombre inf. / patients 1.2 1.3 Infections pulmonaires - densité intubation (1 j) 7.4 % 12 7.3 % 13.5 8.9 % 16.8 Infections urinaires - densité sonde (1 j) 6.8 % 13 3.9 % 6.5 8.6 % 11.7 Bactériémies - densité hospital. (1 j) 2.3 % 2 2.3 % 2.1 3.7 % 3.8 * Les cathéters veineux et artériels «colonisés» ont été considérés comme infections nosocomiales. 9
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest COMPARAISONS SELON LE SERVICE Les résultats de 1 services ont été colligés. Le code des services est toujours dans le même ordre. Les intervalles de confiance ne sont pas présentés pour ne pas alourdir les graphes. Pour les données quantitatives, les moyennes ont été choisies au lieu des médianes. Pour les pourcentages, les échelles des ordonnées commencent toutes à %, mais le maximum n est pas toujours 1 %. Seuls les résultats notables ont été présentés. A. Expositions aux risques - Age moyen : de 49 ans à 66 ans - Décès : taux de 11 % à 23 % Figure : Taux de décès selon le service 25 23 2 15 15 15 11 18 12 16 14 15 13 1 5 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 - Durée moyenne de séjour : de 9,3 jours à 15,1 jours Figure : Durée moyenne de séjour par service 18 15 12 9 6 3 15,1 11,3 1,9 11,5 12,3 9,6 9,8 9,3 9,4 9,8 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 1
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest - Type de malades : taux de malades médicaux de 17 % à 71 % Figure : Taux de malades médicaux selon le service 8 7 6 5 4 3 2 1 61 71 65 65 65 66 63 56 51 17 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 - IGSII : de 33 à 47 Figure : Score IGSII selon le service 5 45 4 35 34 47 33 43 39 38 42 33 44 34 3 25 2 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 - Oméga total : de 83 à 125 Figure : Score OMEGA total selon le service 15 125 1 95 11 11 125 114 12 117 83 86 88 75 5 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 11
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest - Intubation : taux de malades intubés de 59 % à 82 % Figure : Taux de malades intubés selon le service 9 8 7 6 5 4 3 2 1 82 78 79 77 62 65 67 68 68 59 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 - KT veineux central : de 21 % à 78 % Figure : Taux de malades avec un KT central selon le service 8 7 6 5 4 3 2 1 72 78 73 73 56 59 66 33 35 21 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 Figure : Durée moyenne de jours de KT central selon le service 18 15 12 9 6 3 16 12 13 12 9 9 9 8 9 1 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 12
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest B. Taux de patients infectés nosocomiaux - les 1 services ont eu des patients infectés avec des taux compris entre 7 % (sur 71) et 17 % (sur 171). Figure : Taux de patients infectés selon le service Double échelle : nombre de malades en barres en ordre décroissant (axe des ordonnées à gauche) et taux d infections nosocomiales en ligne (axe des ordonnées à droite) Nbre de sujets 45 42 Taux Noso 18 4 16 Nombre de sujets 35 3 25 2 15 1 5 284 268 171 133 116 82 71 71 46 14 12 1 8 6 4 2 Taux Noso en % 37 484 64 181 176 23 57 97 811 61 Figure : Taux des patients infectés en ordre croissant 2, 15, 1, 7, 9, 1,2 1,4 11,3 13,4 15, 15,2 15,5 17, 5,, 97 37 484 64 811 57 176 61 23 181 13
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest - Pneumopathies par service On présente des taux de pneumopathies (PN) sur le nombre de malades intubés (intub). Les données pour les 1 services sont les suivantes (avec des données fractionnaires en dernière ligne) : Tableau II : Pneumopathies selon le service en fonction du nombre de patients intubés Code hop 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 PN/intub 12/26 15/95 3/36 16/175 6/56 11/89 24/132 25/194 4/48 5/48 1/ x 1/21 1/7 1/12 1/11 1/1 1/9 1/5 1/8 1/12 1/1 Figure : Densi té d incidence des pneumopathies selon le service (pour 1 journées d intubation) Densité pour 1 jours/intubation 3 25 2 15 1 5 27, 25,1 27,6 16,1 16,8 11,7 11,6 13,1 12, 3,7 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 - Infections urinaires par service On présente des taux d infections urinaires (IU) sur le nombre de malades sondés (sonde). Les données sont les suivantes pour les 1 services (avec des données fractionnaires en dernière ligne) : Tableau III : Infections urinaires selon le service en fonction du nombre de patients sondés Code 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 IU/sonde 22/289 2/11 /42 8/166 2/56 7/11 8/137 11/28 3/6 2/53 1/ x 1/13 1/55 -- 1/25 1/28 1/15 1/17 1/2 1/2 1/26 14
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest Figure 26 : Densité d incidence des infections urinaires selon le service (pour 1 jours de sondage urinaire) Densité pour 1 jours/sond 15 1 5 11,7 6,5 7,3 7,1 6,7 6,5 3, 3,8 4,3 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 - Bactériémies Tableau IV : Bactériémies selon le service en fonction du nombre de patients hospitalisés dans le service Code 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 Inf 5/42 1/116 5/46 8/268 /71 1/133 3/171 4/284 1/82 1/71 1/ x 1/84 1/116 1/9 1/34 -- 1/13 1/57 1/71 1/82 1/71 Tableau V : Bactériémies selon le service en fonction du nombre de patients ayant un KT Code 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 Inf/KT 5/137 1/84 5/36 8/93 /54 1/97 3/95 4/59 1/48 1/47 1/ x 1/27 1/84 1/7 1/12 -- 1/1 1/31 1/15 1/48 1/47 - Infections sur KT Tableau V : Infections sur KT selon le service en fonction du nombre de patients ayant un KT Code 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 Inf/KT 7/137 2/84 2/36 4/93 1/54 1/97 /95 3/59 1/48 2/47 1/ x 1/2 1/42 1/18 1/23 1/54 1/97 -- 1/2 1/48 1/23 Figure 27 : Densité d incidence des infections sur KT (pour 1 jours-kt) 1 8 6 4 2 7,9 5,2 5,6 5,2 3,5 2,5 2,9 1,8 1, 37 23 61 64 97 176 181 484 57 811 15
Surveillance en réanimation en 1999, C.CLIN-Ouest I. Facteurs de risques des patients infectés Analyse univariée Infectés Non infectés RR* p (n=193) (n=1469) (IC à 95 %) Age moyen (ans) 61. 58. -- NS DMS (jours) 26.5 8.8 -- < 1-6 DMS 1 ère infection 17.8 8.8 -- < 1-5 Décès (%) 25.1 % 13.9 % 1.8 < 1-3 (1.4 2.4) Malades médicaux (%) 59.9 % 65.7 %.8 NS (.6 1.1) Provenance domicile (%) 36.3 % 36.8 % 1. NS (.7 1.3) IGSII 43.4 37.2 -- < 1-5 Omega total 424. 111.2 -- < 1-6 Immunodép. (%) 13.3 % 11.6 % 1.1 NS (.8 1.7) Intubation - durée (j) 93.3 % 2.3 65. % 4.7 6.4 (3.7 11.2) -- < 1-8 < 1-6 Sonde urinaire - durée (j) 96.4 % 19.5 7.8 % 5. 9.5 (4.5 2.) -- < 1-8 <1-6 Cathéters veineux - durée (j) 78.8 17.5 4.9 3.7 4.5 (3.21 6.2) -- < 1-8 < 1-6 * RR = risque relatif (rapport du nombre d infections en cas d exposition au critère sur le nombre d infections en l absence de critère). Lorsque le RR >1, le critère est un facteur d infection ; RR<1 signifie que le critère est «protecteur» d infection ; RR=1, le critère n a pas de lien avec l infection. Lorsque l intervalle de confiance à 95 % (IC95) ne contient pas 1, le RR est dit significativement différent de 1. 16