27/09/2013 LAVILLE Manon L3 SNP Pr. LECORROLLER 10 pages Plan : A. Le tronc cérébral I. Généralités II. Embryologie III. Pathologies IV. Le quatrième ventricule V. Organisation des colonnes de substance grise VI. Le pont VII. Le bulbe rachidien B. Le cervelet I. L'archéocervelet II. Le paléocervelet III. Le néocervelet 1/10
A. Le tronc cérébral I. Généralités Le tronc cérébral est composé de trois étages, à savoir le mésencéphale en haut, le pont au milieu, puis la moelle allongée en bas. 1 : clivus 2 : mésencéphale 3 : pont 4 : bulbe rachidien 5 : cervelet 6 : canal épendymaire 7 : fosse rhomboïde 8 : orifice médian trajet du liquide céphalo-rachidien On va s intéresser a la loge cérébrale postérieure qui comprend le tronc cérébral et le cervelet. La loge cérébrale postérieure repose sur le clivus. Il s'agit d'un plan osseux oblique en bas et en arrière. Il est délimité en bas par la lame basilaire de l'os occipital, et en haut par la face supérieure de la selle turcique (ou «dorsum sellae») qui appartient à l'os sphénoïde. La cavité épendymaire à l'origine très large, va voir sa lumière diminuer pour ne former plus qu'un canal étroit, l'aqueduc du mésencéphale ou de Sylvius. Par la suite, ce même canal épendymaire va se dilater à hauteur du pont et de la moelle allongée pour former le quatrième ventricule (noté V4). Le LCR venant du troisième ventricule pénètre dans l'aqueduc du mésencéphale, puis chemine dans le quatrième ventricule. De là, deux possibilités s'offrent à lui : soit il descend dans le canal de l'épendyme au centre de la moelle épinière, soit il sort par l'orifice médian (ou «foramen de Magendie») situé sur la face postérieure de V4 pour passer vers les espaces péri-cérébraux où il sera ensuite résorbé. 2/10
II. Embryologie 1 : substance blanche 2 : canal épendymaire 3 : colonnes de substance grise On s'intéresse ensuite à la région appelée «fosse rhomboïde» ou plancher du quatrième ventricule. Elle est importante car elle contient les noyaux des nerfs crâniens. Dans cette région pendant l embryogenèse, le tube neural primitif va s'ouvrir comme un livre pour se retrouver à plat. Au stade primitif : structure d'apparence arrondie, la substance grise centrale et la substance blanche périphérique (organisation rappelant la moelle spinale). La cavité centrale n'est autre que le canal épendymaire, qui formera plus tard le V4 en s'élargissant. La substance grise se fragmente en 6 colonnes. Au stade suivant après ouverture du tube neural : les colonnes de substance grise sont au niveau du plancher de V4. Ces colonnes vont s'organiser en 3 colonnes motrices para-médianes et 3 colonnes sensitives latérales. III. Pathologies Les pathologies du tronc cérébral sont sévères. En effet, il est indispensable à la vie donc toute pathologie est susceptible d'engager le pronostic vital. En voici quelques exemples (à connaître...) : Le traumatisme crânien très fréquent (notamment à cause des accidents sur la voie publique), qui aboutit soit à un traumatisme direct (la tête heurte une surface dure), soit indirect (suite a un freinage brutal, le cerveau s écrase contre le clivus). Dans les deux cas, cela peut aboutir à un coma. L'AVC soit ischémique soit hémorragique. Extrêmement grave pour le tronc cérébral. Les pathologies inflammatoires notamment la sclérose en plaques qui peut survenir au niveau du tronc cérébral. Les tumeurs qu'elles soient malignes ou bénignes (l'augmentation du volume tumoral entraine une compression des structures cérébrales) car le chirurgien ne pourra pas réaliser l exérèse du tronc cérébral du fait de son importance pour assurer les fonctions vitales. L'hydrocéphalie Le tronc cérébral est donc une petite région qui entraine de grosses conséquences en pathologie. Une atteinte du tronc cérébral peut altérer les noyaux des nerfs crâniens, mais le tronc cérébral est également un lieu de passage obligé pour les informations passant par la moelle (les voies dîtes «longues»). En imagerie médicale, l'irm médicale est prescrite préférentiellement. 3/10
IV. Le quatrième ventricule Partie gauche I : triangle pontique II : triangle bulbaire III : fovéa supérieure IV : fovéa inférieure 1 : frein médullaire 2 : obex 3 : cordons dorsaux 4 : sillon median 5 : éminence médiane 6 : colliculus facial 7 : trigone du XII 8 : trigone du X 9 : aire vestibulaire 10 : stries médullaires Partie droite Colonnes de substance grise numérotées de I à VI 4/10
On effectue pour ce schéma l'ablation du cervelet, notamment des pédoncules cérébelleux. Ces pédoncules sont de la substance blanche au nombre de trois de part et d'autre du plancher de V4, chacun d'entre eux permettant la communication avec les différents étages : ainsi le pédoncule cérébelleux supérieur PCS établit les contacts avec le mésencéphale, le PCM (moyen) avec le pont, et le PCI (inférieur) avec la moelle allongée. Le plancher de V4 Le plancher a grossièrement une forme de losange. L'angle supérieur du losange est retenu par un frein appelé «frein médullaire supérieur» (structure vitale). Au dessus de ce frein apparaîssent le colliculus inférieur CI et le corps géniculé médial CGM, puis encore plus haut on retrouve le colliculus supérieur CS et le corps géniculé latéral CGL. Le colliculus supérieur contrôle le réflexe optique du à un stimulus visuel intense (ex : flash), il communique avec le corps géniculé latéral qui est également impliqué dans les réflexes des voies optiques Le colliculus inférieur quant à lui est impliqué dans les réflexes des voies auditives et communique avec le corps géniculé médial lui-même impliqué dans les voies auditives. La glande pinéale ou épiphyse se situe en dessus des corps géniculés et des colliculi, et se trouve appendue au mésencéphale.elle secrète la mélatonine. Au dessous de ce voile médullaire supérieur va passer le nerf crânien trochléaire IV, soit le seul qui nait en arrière du tronc cérébral. Ce nerf contrôle le muscle grand oblique, et permet la vision en bas et en dedans. Sa paralysie entraîne essentiellement une gène à la lecture, et une gène à la descente des escaliers. L'angle inférieur du V4 est appelé Obex. A la face postérieure de la moelle allongée, on retrouve les cordons dorsaux. Ceux-ci sont séparés par le sillon médian postérieur. Ces cordons sont des voies longues ascendantes pour les informations sensitives, et plus particulièrement la sensibilité épicritique (le tact fin). Ils se terminent en formant des tubercules (sorte de renflements) dont les appellations respectives sont : gracile pour le membre inférieur en dedans, et cunéiforme pour le membre supérieur en dehors. Vue postérieure de V4 Dans sa partie haute on retrouve le triangle pontique. Celui-ci contient dans sa partie supérieure le colliculus facial puis en haut l'éminence médiane. Dans sa partie basse on retrouve le triangle bulbaire (moelle allongée) contenant des reliefs appelés trigone du nerf hypoglosse XII en dedans et trigone du nerf vague X en dehors. Latéralement se trouve l'aire vestibulaire. Entre ces différents éléments, on distingue une gouttière centrale en forme de sablier dépourvue de nerfs crâniens. Elle est appelée fovéa supérior en haut, et fovéa inférior en bas. On distingue également des cordons blancs transversaux qui naissent au niveau du sillon médian et se dirigent vers l'angle latéral. Ces cordons sont les stries médullaires (au nombre de 3 à 5) et sont impliquées dans les voies auditives. Celles qui ont un trajet ascendant ont pour appellation «bandelettes d'harmonie». 5/10
V. Organisation des colonnes de substance grise (Apprendre les noms des colonnes mais pas les noms des nerfs crâniens au sein de celles-ci.) MOTRICES Colonne 1 = Somatomotrice somitique Action sur le noyau du nerf oculomoteur III du nerf trochléaire IV du nerf abducens VI du nerf hypoglosse XII (tout ce qui est au niveau de la tete et du cou) Colonne 2 = Somatomotrice branchiale Action sur le nerf trijumeau V, sur le nerf facial VII, sur des nerfs mixtes comme le nerf glossopharyngien IX, le nerf vague X (contrôle des cordes vocales donc de la phonation) et le nerf accessoire XI (innerve les muscles céphalogyres comme le SCM/ trapèze). Colonne 3 = Viscéromotrice Action sur le nerf oculomoteur accessoire «III a» (innerve la pupille pour le réflexe végétatif) sur le noyau lacrymomuconasal du nerf facial «VII lmn», sur le noyau salivaire supérieur du nerf facial VII (stimulation des glandes salivaires submandibulaires et sublinguales), sur le noyau salivaire inférieur du nerf glossopharyngien IX (stimulation de la parotide), et sur le noyau cardiopneumoentérique du nerf vague «X cpe» (freinateur cardiaque, bronchoconstriction, accélération du transit digestif). SENSITIVES Colonne 4 = Viscérosensitive Action sur le noyau du IX (innerve le glomus carotidien qui adapte la perfusion cérébrale face aux variations fonctionnelles comme un malaise vagal par exemple, ), le noyau du X (douleurs bronchiques/cardiaques/ digestives). Colonne 5 = Sensibilité proprioceptive Impliquée dans la perception de la position de nos articulations, avec le noyau du V proprioceptif (innerve les muscles masticateurs, la langue et articulations temporo mandibulaires), le noyau vestibulaire du VIII (renseigne sur la position de la tête). Colonne 6 = Sensibilité épicritique (tact fin) avec le noyau principal du nerf V très étendu, le noyau gustatif supérieur du VII (innerve la langue mobile pour les sensations de sucré/salé/acide), le noyau gustatif inférieur du IX (innerve le corps de la langue pour le goût amer), et le noyau épicritique du X de la région laryngo pharyngée. VI. Le pont 1 : lemnisque médial 2 : tractus tectospinal 3 : faisceau longitudinal médial 4 : noyaux du pont 5 : formation réticulaire 6 : colliculus facial 7 : noyau lacrymomuconasal 8 : noyau gustatif supérieur 6/10
Le lemnisque médial est la voie longue de la sensibilité au niveau du pont. En arrière de celui ci se trouve le tractus tectospinal qui contrôle les réactions musculaires réflexes. Le faisceau longitudinal médial contrôle la vision binoculaire. Son atteinte peut aboutir à des diplopies c'est à dire à un dysfonctionnement de la coordination des yeux. Les noyaux du pont sont situés en avant. La formation réticulaire est un mélange de substance grise et de substance blanche, et est présente sur toute la hauteur du tronc cérébral (la suspension de cette formation engendre le coma, des anomalies des fonctions végétatives).elle joue un rôle important dans l éveil. On trouve le noyau du nerf VI au niveau du sillon bulbopontique, et celui du nerf VII. Le noyau facial intrapontique va former le colliculus facial en bombant le plancher du V4 après enroulement autour du noyau du VI. On distingue aussi le noyau lacrymomuconasal qui a un trajet direct, et le noyau gustatif supérieur. VII. Le bulbe rachidien 1 : pyramide bulbaire 2 : olive bulbaire 3 : formation réticulaire 4 : lemnisque médial 5 : tractus tectospinal 6 : faisceau longitudinal 7 : faisceau spinothalamique Le lemnisque médial (voie de la sensibilité) n'a pas encore reçu au niveau du pont les fibres spinothalamiques de la douleur. Ainsi, on observe le faisceau spinothalamique latéralement. En arrière se trouve le tractus tectospinal et le faisceau longitudinal médial. On retrouve le nerf XII, le nerf X avec ses 4 noyaux d'origine dont 2 noyaux moteurs (somatomoteur branchial, viscéromoteur) et 2 noyaux sensitifs (viscérosensitif, épicritique). La formation réticulé est présente. La fossette latérale du bulbe est observable. Le syndrome de Wallenberg est un AVC sur cette fossette latérale du bulbe. Cet AVC va détruire la région de la fossette ainsi que le faisceau spinothalamique entrainant : une anesthésie thermo-algique (température et douleur) de l'hémicorps controlatérale à la lésion, une paralysie des nerfs IX/X/XI, une anesthésie de l'hémiface homo latérale par atteinte du noyau principal du V. 7/10
B. Le cervelet Le cervelet est une masse située en dérivation par rapport au tronc cérébral. Il n'est pas indispensable à la vie car il ne contient pas de noyaux des nerfs crâniens, de formation réticulé et n'est pas traversé par les voies longues. I. L'archéocervelet I : voie corticale II : voie vestibulo-oculo-céphalogyre III : voie vestibulo-spinale 1 : oreille interne 2 : noyau fastigial 3 : noyau vestibulaire Responsable de l'équilibre, il est présent depuis la vie aquatique. Il fonctionne avec le noyau vestibulaire. Toute information qui remonte depuis l'oreille interne passe par ce noyau vestibulaire. Du noyau vestibulaire l'information va être transmise au cortex du cervelet dans l'archéocervelet. Cette information va être intégrée, traitée, puis le cortex va envoyer un message au noyau fastigial du cervelet, qui est un effecteur du cortex du cervelet. Ce noyau fastigial va finalement transmettre l'information au noyau vestibulaire. Trois modes d'actions du noyau vestibulaire : il peut informer le cortex cérébral (informations inhabituelles : freinage brutal, mal de mer) si urgence, il peut agir via le faisceau vestibulospinal qui agit par extension des muscles d'actions (éviter l affaissement sur le sol) il peut agir sur les noyaux du III, IV, VI, XI (voie vestibulo-oculo-céphalogyre) 8/10
II. Le paléocervelet I : voie rubrospinale II : voie du striatum 1 : noyaux interposés 2 : noyau rouge 3 : noyaux gris centraux Il est responsable du tonus de posture (à partir des amphibiens). Il reçoit des informations proprioceptives des membres inférieurs et supérieurs via le faisceau spino-cérébelleux. Ce faisceau informe le cortex cérébelleux qui va agir sur les noyaux «interposés» ( noyaux globuleux et emboliforme), effecteurs de ce cortex. Ces noyaux vont informer deux structures distinctes : La voie rubrospinale via le noyau rouge située dans la partie basse du mésencéphale qui va donner un tonus particulier aux membres. La voie du striatum via les noyaux gris centraux le thalamus informe le noyau lenticulaire qui informe à son tour le pallidum. Son atteinte se caractérise par un syndrome hypotonique, un élargissement du polygone de sustentation, et des réflexes pendulaires (oscillations car manque de tonus nécessaire pour estomper les mouvements réflexes). 9/10
III. Le néocervelet I : voie cérébellorubrospinale (ouverte) II : voie corticopontocérébelleuse (fermée) 1 : noyau dentelé 2 : noyaux du pont 3 : noyau rouge 4 : noyaux gris centraux Il est responsable du contrôle de la motricité volontaire. En permanence, les informations afférentes sensitives sont acheminées vers le cortex du cervelet Le cervelet va stimuler son effecteur, le noyau dentelé, en réponse à ces stimuli. Le noyau dentelé peut avoir plusieurs actions : La voie cérébellorubrospinale (boucle ouverte) : le noyau dentelé stimule le noyau rouge puis moelle allongée pour un contrôle du mouvement volontaire et un tonus adapté La voie corticopontocérébelleuse (boucle fermée) : le noyau dentelé informe le striatum puis renseigne le cortex cérébral sensitif et le cortex moteur va avoir une action sur les noyaux du pont pour donner un ordre au cortex cérébelleux. C'est une boucle de réglage, d'ajustement rapide en amont du mouvement a venir (avant de faire un saut, préparation de l'impulsion nécessaire, ).C'est l' «eumétrie». 10/10