Place du bloc paravertébral en chirurgie thoracique en 2013 Clément Brun Service anesthésie réanimation Hôpital Nord
Plan Place de l ALR BPV: Technique Efficacité Mode administration Comparaison efficacité/complications avec autres techniques APD Kt cicatriciel
Douleur et chirurgie thoracique Douleur aiguë majeure (<48h pour vidéothoracoscopie; >48h thoracotomie) Hazelrigg et al Surg Clin North Am, 2002 Peeters-Asdourian et al Chest, 1999 Douleur pariétale incision (4-5 ème espace intercostal) délabrement muscle grand dorsal, trapèze, rhomboïde, grand dentelé, intercostaux, écartement ligaments costotransverses, costovertébraux et des m. paravertébraux+/- fracture côte, drain (8-11 ème espace) lésions nerfs intercostaux Solier et al Ann Fr Anesth Reanim, 2004 Douleur viscérale irritation pleurale (manipulations, drains, épanchement): rameaux pleuraux des nerfs intercostaux: mouvements respiratoires et la toux Douleur projetée face antérieure du thorax : irritation de la muqueuse bronchique épaule: irritation pleurale ou diaphragmatique Douleur chronique (mois, années): 20 à 70% Gottschalk et al Anesthesiology 2006 Kaiser et al anesthesiology 2002
Douleur et chirurgie thoracique Dysfonction pulmonaire -30% capacité résiduelle fonctionnelle -50% capacité vitale Diminution toux et mobilité Smetana et al Ann Intern Med, 2006. Aggravation par la douleur Condensations Micro-atelectasie Pneumonie Embolie pulmonaire Davies et al bja 2006 Pluijms et al acta anaesthesiol scan 2006
Douleur et chirurgie thoracique Intérêt analgésie loco-régionale: Confort post opératoire Douleur chronique Diminution CRPO, durée séjour Diminution toxicité morphine Récurrence tumorale Réduction des couts
Indications/ Contre-indications Thoracotomie Thoracoscopie / CTVA Traumatisme thoracique unilatéral Contre indication péridurale Absolues Infection site ponction Empyème Tumeur espace paravertébral Allergie Refus Relatives Coagulopathie Cypho-scoliose Antécédents thoracotomie Pleurectomie pariétale postèrieure Neuropathie
Quelle technique? Technique classique (Eason et Wyatt) Contact : profondeur de 15 à 38 mm Espace à 40 mm (de 24 à 56 mm) Pusch et al Br J Anaesth 2000 ; 85 : 841-3. Lonnqvist et al 1995: centre expert Echec 10.8% Luyet et al Anaesthesia 2012: 30 patients, VATS Paravertebral (21); epidural (3); intramusculaire (5) intrapleural (1) Echec «radiologique» 29% - Echec clinique 23% Absence de correlation entre opacification et efficacité Echec du au placement de l aiguille et catheter Luyet et al, BJA 2011: cadavre Ponction ds espace paravertébral OK Problème pour montée et placement du catheter 80% mauvais placement chez cadavres malgré aiguille ok
Echoguidage Plusieurs approches Longitudinale Transversale Oblique Latéral Médial
Processus transverse
Lame?
Echoguidage 40% diffusion hors site... -Prevertebral : 1 -Posterior: 3 -Controlateral :1 -Epidural : 5 position aiguille OK 94% vs 14% cathéters Cathéters trop montés? Cathéters non adaptés?
+ Sécurité pour éviter ponctions pleurales si patients nondrainés (gynéco, lombotomie, traumatisme) Pas de contrôle radio? - Absence de corrélation entre pointe aiguille et position finale du cathéter: prévertébral, péridural Pas de technique supérieure actuellement démontrée Courbe d'apprentissage? Nouveaux catheters?
Chirurgical BPV vs IV : idem http://icvts.oxfordjournals. org/ content/suppl/2012/02/16/i vr055.dc1
Echec APD 32% (25000 patients) Jusqu à 50% d insuffisance (déplacement, échec ) Ready et al reg anesth pain med 1999 Low et al anaesthesia 2008 Aucune étude comparant repérage anatomique vs chirurgical vs écho pour réduire le taux d'échec... Conclusion??
Modalités d administration
Molécules Bupivacaïne ou naropéïne: idem
Doses : hautes vs faibles Bupi: 19 études (dose max théorique: 400mg/j) Bupi : 800 vs < 500mg/j: -50% EVA, pas d'es Bupi : 800 vs < 500mg/j: meilleure fonction ventilatoire à 72h Ropi : 3 études (dose max théorique : 672mg/j) 450 vs 850mg/j: idem que pour bupivacaïne Hautes doses!! Bolus fractionné : Naropéïne 0,5% 0,2 à 0,3ml/kg Continu : jusqu'à 12 à 14 ml/h pour naro 0,2%
Distribution 4 métamères Préférence caudale
Adjuvants Chirurgie mammaire Ropivacaïne 1%, bolus 2mg/kg (12ml) Avec vs sans adrénaline (1:200000 ; 5µg/ml) (1mg dans 200ml) Pic concentration retardé et diminué -25% Ajout adrénaline dans Ropivacaïne!!!
Adjuvants morphiniques ou clonidine: pas d effet
Bolus ou continu? Continu!!! Continu + bolus (PCRA) :??
Timing?
Pas d effet du moment de la pose Analgésie plus rapide au réveil? Gain de temps si posé réveillé en SSPI? Nguyen Duong et al, in press
Comparaisons Efficacité Complications
BPV vs IV Réduction EVA statique et dynamique Réduction complications respiratoires
BPV ou Péridurale?
Pratiques actuelles APD: la plus pratiquée 62% vs 30% 95% préop, 30% PCEA, 94% opioides 21% PCA morphine 20% vasopresseurs per opératoire BPV: 34% anesthésiste vs 66% chirurgien 77% continu vs 14% PCRA 100% PCA morphine CTVA:50% ; Thoracotomie : 40% 90% posé par chirurgien vision directe 66% catheter en continu
BPV ou Péridurale? Idéal: APD (AL + opioide +/- adre PCEA) vs BPV (AL +/- adre PCRA) Métaanalyses: Davies et al BJA 2006 Joshi et al anesth analg 2008 Norum scan journal of pain 2009
Messina 2009 NS Messina 2009 NS BPV comparable à APD: bonne efficacité Mais très peu d études comparant APD avec opioïdes
Metaanalyse récente 10 études (anciennes) BPV > TEA: 1/10 ; BPV = TEA 8/10 ; TEA> BPV 1/10 Mais APD pas de PCEA, niveaux adaptés ds 6/10, opioïdes ds 3/10 Moins d'hypotension ou RAU BPV : 5/10
Peu d'études avec AL + Opioïdes Majorités de BPV chirurgicaux
Equivalence APD optimale?
BPV ou Péridurale? Depuis ces métaanalyses
32pat. Levo bupivacaine M = Morphine EVA repos effort: PERI+M=BPV+M 75 pat. M= Hydromorphon EVA et Spiro. PERI+M>BPV PERI=BPV
2009 24 pat Mise en route à la fermeture: BPV continu 0.1ml/kg/h (6ml/h) levobupi 0.25 et fentanyl APD continu 0.08ml/kg/h (5ml/h) levobupi 0.125% et fenta 2µg/ml Pas de bolus, dose BPV très faible Pas de bolus + continu pour APD - Conso morphine 36mg BPV vs 9mg PERI - EVA : BPV = PERI
91 patients BPV bupi PERI bupi plus opioïde EVA et spiro BPV = PERI IDEM
BPV ou Péridurale? Méta-analayses et RCTs: BPV = APD Mais études non optimales (effectif; modes administration) BPV : analgésie suffisante
BPV vs Kt cicatriciel EVA repos, toux, conso morphine: BPV < Kt = IV
Complications BPV Echec: 10 à 25% Pneumothorax: 0,5% (pas de drainage) ; Ponction pleurale: 1.1% Ponction vasculaire: 3.8% Hypotension: 4.6% Traumatisme nerf spinal Diffusion (péridural et controlatéral) Ponction péridurale ou sous arachnoidienne Hématome pulmonaire Sd Claude Bernard Horner Lonnqvist et al Anesthesia 1995 Norum et al Scan journal of pain 2010
Complications BPV vs PERI
Complications pulmonaires OR 0.36 (0,14 0.92)
Rétention urinaire OR 0.23 (0.1-0.51) NVPO OR 0.47 (0.24-0.93) Hypotension OR 0.12 (0.04-0.34)
187 APD vs 95 BPV patients 80% BPV + PCA 62% APD AL + opioïde 18 vs 8% séjour en réa
Complications BPV vs PERI Méta-analayses et RCTs: BPV : moins de complications (majeures et mineures)
Fast track Moins d'effets secondaires Durée de séjour plus brève
Chirurgie vidéo-assistée Développement +++ Douleur aiguë, durée drainage, durée de séjour à l'hopital < thoracotomie. Landreneau el al Ann Thorac Surg 1993 Suguira et al Surg laparosc endosc percutan tech 1999 Mais douleur significative et douleur chronique Nagahiro et al Ann Thor Surg 2001 Vogt et al BJA 2005 BPV? Single, multiple, continu?
Update on the rôle of paravertebral blocks for thoracic surgery : are they worth it? Daly et al, Current opinion in anaesthesiology 2009 CTVA courte durée : Single shot multiples niveaux? CTVA longue : cathéter
Conclusion Douleur= enjeu majeur Analgésie BPV efficace, +/-comparable à l'apd Moins de contre indications Moins de complications, mais attention! Plus facile, patient endormi Haute dose, continue, adrénaline Echoguidage : avenir?