VENTILATION NON INVASIVE à domicile Modes et réglages François CHABOT Maladies Respiratoires et Réanimation Respiratoire CHU de Nancy 15 octobre 2011
Ventilation non invasive Ventilation en pression négative Poliomyélite Indications?
Physiologie VS / VNI VS: force motrice assurée par les muscles inspiratoires. poumon = aspirateur (PIT-). VNI: ventilateur génère V ou P nécessaire Pression positive. 3
Ventilation non invasive Ventilation en pression positive OAP (Poulton, Lancet 1936; 2: 981-3) IRA/IRC (Sadoul et al., Bull Physiopath Respir 1965; 1: 489-505) VS-PEP (Greenbaum et al., Chest 1976; 69: 615-20) VNI (Meduri et al., Chest 1989; 95: 865-70) AI (Brochard et al., N Engl J Med 1990; 323: 1523-30)
Traitements associés à la VNI O 2 : SpO 2 90% TVO : bronchodilatateurs Kinésithérapie Réhabilitation Traitement des comorbidités
Modalités de la VNI dans l IRC Choix du ventilateur Mode ventilatoire : barométrique, volumétrique ou mixte? Choix de l interface ventilateur-malade Réglages Prévention des effets secondaires
Choix du ventilateur Aspects techniques Bancs d essais Métrologie : pressions générées, reproductibilité www.antadir.com Poumon test actif - Evaluation des triggers - Réponse à des fuites : insufflation prolongée auto-déclenchement
1 ----- SCHEMA DE TEST Ventilator under test Acquisition ASL 5000 Leaks 2 ----- 3 ----- 4 ----- 5 ----- 6 ----- 7 ----- 8 ----- Lung test
Ventilateurs de réanimation Ventilateurs dédiés à la VNI «Mode VNI»
Choix du ventilateur Aspects techniques Aspects pratiques (Fiches techniques Rev Mal Respir ) Expérience du clinicien Patient : affection ( mode ventilatoire), évolutivité Mais aussi : matériel disponible aspects médico-économiques
EVOLUTION DU NOMBRE DE PATIENTS IRC VENTILES TOTAL VNI ± O2 VAT ± O2 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 www.antadir.com
REPARTITION DES VENTILATEURS SELON LE TYPE 1998 2002 23% 36% 49% 2011 10% 1% 66% 15% 1% 15% 0% 0% 84% Volumétriques Mixtes Barométriques VNDP www.antadir.com
Quel mode ventilatoire? Pression ou débit ou mixte? Pression : tolérance utilisation préférentielle Ventilateurs à 2 niveaux de pression Avantages : taille, compensation fuites vitesse montée en pression, cyclage, P contrôlée asynchronisme patient / ventilateur
Modes ventilatoires : contrôlés, assistés et spontanés Arnal et al., l assistance respiratoire à domicile
Mode régulé en débit VC / VAC Vt Paw? Fr Débit I/E ou Ti/Tot FiO2 16
Mode régulé en pression VPC / VPAC P insp Vt? P exp Pente Fr (fixe si VPC, rappel si VPAC) T insp ou I/E. FiO2
VS-AI-PEP
Les phases du cycle respiratoire de l AI
Courbe de débit en AI
AI: en cas de fuite Fuite = insp. Prolongée = défaut de cyclage.
Quel mode utiliser? VAC Avantages: - Vt livré, quelque soient la Raw et la compliance thoraco-pulmonaire. Inconvénients: - Vt non assuré en cas de fuite. - Paw plus élevé qu en AI (pour Vt identique). - Moindre tolérance AI Avantages: -Compensation des fuites. - Meilleur tolérance (mode S, P.limitées) Inconvénients: - Vt non garanti si Raw élevées.
Modes en P garantissant un Vt AVAPS BiPAP Synchrony (Respironics) 23
Modes en P garantissant un Vt Vt cible VIVO (Breas) Monnal T50 (Air liquide) 24
Modes en P garantissant un Vt Vt sécurité (AI VS) VSIII (Resmed). Elisée (Resmed). 25
Modes en P garantissant un Vt Vt consigne (AI Vt) VSIII (Resmed). Elisée (Resmed). 26
Quel ventilateur pour quelle indication? VNDP VPAP ST9 (Resmed) BIPAP ST (Respironics). Réglages : PIP, PEP, FR (fréquence rappel) BPCO, DDB
Quel ventilateur pour quelle indication? VNDP avec VT cible BIPAP Synchrony (Respironics) BIPAP ST AVAPS. Réglages : PIP (max-min), PEP, FR, VT cible SOH (± SAOS)
Quel ventilateur pour quelle indication? Ventilateurs mixtes Vivo (Bréas) Trilogy (Philips) Monnal T50 (Air Liquide) Réglages : PIP (max-min), PEP, FR, Evolution : VT cible régulation pression puis volume batterie Maladies neuromusculaires (SLA, myopathies)
Le circuit a une importance Circuit monobranche Circuit à fuites (masque à fuites) Circuit à valve - espace mort - poids et maniabilité - masque sans fuite : choix < masque à fuite
Quelle interface patientventilateur? Masque nasal communication, apport oral expectoration +++ espace mort, pas de claustrophobie
Quelle interface patientventilateur? Masque nasal : oui mais fuites buccales ++++ alternatives Masque naso-buccal, TFM
Disposer de plusieurs modèles et tailles ( efficacité et tolérance)
TFM : masque à fuite
Propositions de réglage IPAP : 8 à 20 cm H 2 O VNDP : PIP max, PIP min, P = 5 cm H 2 0 EPAP : 4-5 cm H 2 O 4-8 cm H 2 O (autopep, PaO 2, rebreathing, SAOS) F rappel < fréquence patient (12-20 c/min) Vt expiré cible : 6 à 8 ml/kg O 2 : débit ou FIO 2 SpO 2 = 90-92 %
Fonction de rampe linéaire
Pente (ou temps de montée en pression)
Rapport I/E
Pente inspiratoire
Volume courant Vti : volume d air insufflé au patient par le respirateur ou volume de sortie machine Vte : volume d air expiré par le patient
Adaptation à la VNI : les indispensables Les explications, la douceur et la patience Inconfort risque de retrait du masque Tenir le masque à la main, harnais secondairement? La position Semi-assis, dès que possible au fauteuil La durée et quand? Patience, cela viendra
Prévention des effets secondaires Liés au masque Inconfort, érythème facial, lésions nasales Claustrophobie Liés à la pression ou au débit de gaz Congestion ou sécheresse : nez, œil, sinus Insufflation gastrique Fuites par le masque Asynchronisme patient/ventilateur Complications vitales (< 2%) Inhalation, pneumothorax, collapsus
Surveillance de la VNI Succès : amélioration en 1 à 2 h Confort, sommeil, synchronisation ventilateur, pas de fuite SpO 2, ph, PaCO 2, PaO 2 Adaptation de la VNI Monitorage : VT, F, Ventilation, fuites (totales ou non intentionnelles) ph, PaCO 2 : IPAP (ou VT, FR) ; PaO 2 : FiO 2 ou EPAP Oxymétrie, polygraphie
La VNI : les clefs du succès. Ne pas oublier : charge de travail Défaillance d une fonction vitale, bonne indication Bien sûr mais surtout : - Un matériel connu - Un protocole - Un personnel formé, expérimenté, disponible - Une collaboration : médecins, kinésithérapeutes, infirmières - Une équipe motivée