13 ème congrès national de la SAERM Alger le 23 Mai 2015 PRISE EN CHARGE DES CANCERS de l OVAIRE dans un service de Gynécologie Obstétrique KHODJA.R DAMENE DEBBIH FARAH LAKHDARA HADJAR 2015
CANCER DE L OVAIRE *3 ème rang des cancers gynécologiques *Diagnostic tardif de l affection du fait de la situation profonde de l ovaire, d où un pronostic sombre *Peu de facteurs de risques établis donc absence de bases pour la prévention 2
Un des problèmes les plus difficiles de la pathologie gynécologique au plan clinique, histologique et pronostique Dominé par les stades avancées (III/IV ) du cancer de l ovaire dans nos régions (70% en milieu CHU)
PROBLEMATIQUE La dissémination péritonéale: - Fréquente (stade IIIc) 80% [1] - Elle est plus grave que l atteinte ganglionnaire isolée [1] Elle est pourvoyeuse de résidu: -Facteur essentiel de récidive et de mauvais pronostic [2] C est une maladie disséminée et péritonéale: - Chirurgie radicale ou approche mixte? 1- Gynecol Oncol 2006; 103:793-801 2- World J.Surg. Oncol 2004; 2:32-44
CANCER DE L OVAIRE - Fréquence en augmentation :10 pour 100.000 hts - 5 ème rang après les tumeurs du sein, du côlon, du col et du corps de l utérus. - 3 ème cause de décès par cancer (taux global de survie<40% à 5ans)
75 % des cancers de l ovaire sont diagnostiqués à un stade III ou IV Taux de survie à 5 ans Stade I: 80 % Stade II: 60 % Stade III : 25 % Stade IV: 15 %
Buts de l étude Analyse de notre expérience de la prise en charge du cancer de l ovaire du stade I au stade de carcinose péritonéale.
Matériel et méthode 2 périodes: - Avant 2010 pas d approche curative - Après 2010 approche mixte - Chimiothérapie intrapéritonéale: CIPPI - Chimiothérapie systémique néoadjuvante et adjuvante: Chim. Sys. - Chirurgie radicale: annexectomie bilatérale + hystérectomie lymphadénectomie lombo-aortique et iliaque +ouchirurgie d exérèse d organes intrapéritonéaux. - Utilisation de la chirurgie en 1 temps ou chirurgie d intervalle But essentiel Obtention d une chirurgie complète R0
Matériel et méthode Critères d analyse: - Faisabilité - Taux de résection optimale primitive et secondaire. - Taux de résection sub-optimale primitive et secondaire - Survie globale 4 groupes définis: - Groupe A: stade IA -IC - Groupe B: Chirurgie d emblée + CIPPI + Chim. Sys. - Groupe C: Chim. Sys. néoadjuvante + chirurgie secondaire + CIPPI + Chim. Sys - Groupe D: CIPPI + Chim. Sys. +Chirurgie radicale + CIPPI + Chim Sys Carcinose classée selon l index de Sugarbaker : 0 à 39points
Centaines Etude clinique 50 cas de cancers ovaire sure 05 ans 0,2 0,2 0,18 0,16 0,14 2010 0,12 2011 0,1 2012 0,08 2013 0,06 2014 0,04 0,02 0
Circonstance de découverte Deux situations : 98% - Masse pelvienne - Carcinose péritonéale RARE 2% -sterilité lors de la coelioscopie -exploration d ascite+++
Tumeurs épithéliales Tumeurs séreuses (75-80%) Tumeurs endométrioïdes (10%) Tumeurs à cellules claires(<1%) Tumeurs de Brenner(<1%) Tumeurs mucineuses, endocervical-like and intestinal type (10%)
Résultats : toute la série 33 cas au stade IIIC inclus sur 50 cancers.= 66% 10 cas au stade IC 07 cas IA Age moyen : 52 ans (19-75ans). ASA: 17 ASA I, 05 ASA II et 02 ASA III. Clinique: - Masse abdominale (M): 12 - Masse abdominale + Ascite (M+A): 09 - Ascite (A): 10 - Occlusion intestinale aiguë (OIA): 02 Histologie: - Cystadénocarcinome: 45 cas 91,5% des patientes présentaient une ascite et/ou une masse abdominale.
Groupe A: 17cas B: 05cas C: 25 cas Résultats: selon les groupes Chirurgie optimale (R0) Chirurgie sub-optimale (R2) 17 00 00 05* ** 00 25* D: 00 03* 07Cas *: Annexectomie. **: 2 patients sont décédées après la CHIRURGIE
Suites opératoires (Groupes B,C et D) Suites simples: 23 (63,4%) Complications: 12/33 (36,4%) - PPO par lâchage anastomotique: 01 - PPO (ascite infectée) + plaie vasculaire: 01 - Fistule urinaire : 02 - Insuffisance rénale: 01 - Élévation de la créatinine: 02 - Hémorragie à J0: 02 - OAP massif: 01 - Hépatite fulminante: 01 - fistule digestive 02 - Cause indéterminée: 01
- Groupe C: Chimiothérapie et index de Sugarbaker et Ca125 Chimiothérapie systémique néoadjuvante - 10 6 cures systémiques 22 (non fait) - 22 6 cures systémiques 17 (non fait) - 25 3 cures systémiques 08 (1100- normal) - 30 6 cures systémiques 10 (116,5-non fait) - 30 6cures systémiques 11 (NF)
Chimiothérapie et index de Sugarbaker et Ca125 - Groupe D: Chimiothérapie néoadjuvante : CIPPI + Systémique - n 1-28 CIPPI + 6cures systémiques 13 > 500-54UI/ml - n 2-30 CIPPI + 5cures systémiques 00 > 7000 normal - n 3-25 CIPPI + 5cures systémiques 00 4418 - normal
Imagerie (1) Echographie (2) Scanner (3) IRM
Tumeur bénigne Végétations intrakystiques Tumeur borderline Tumeur maligne
Les tumeurs malignes ayant une néoangiogénèse plus importante, le flux Doppler est plus important. IR bas <0.5 et localisation centrale du flux sont fortement prédictifs de cancer Power Doppler Index
Scanner et IRM Pas des examens de dépistage IRM > US et Scan pour définir la masse ovarienne maligne IRM et scanner > US dans le bilan d extension
utérus Tumeur IRM: adénocarcime papillaire de 10 cm
Infiltration épiploïque
Ascite périhépatique Nodule diaphagmatique droit
Ganglions para-aortique
Métastase intra-splénique
Taux de contrôle primaire : 07/09 Taux de contrôle secondaire: 09/11 Suites à long terme: Survie: - Survie globale : 30 mois 10 patients décédées à 54 et 60mois 05 patients décédées en moyenne à 24mois 01 patiente décédée à 3mois (R2) 01patiente décédée à 09mois krukenberg 04 perdues de vue
Commentaires La carcinose péritonéale d origine ovarienne: - Maladie de la cavité péritonéale. - Elle pose le problème de son éradication. - C est la cause essentielle du résidu tumoral source de non contrôle de maladie. - Actuellement, il y a de nouvelles approches dans le traitement la carcinose péritonéale [1]. 1- J. Clin. Oncol. 2006;24:988-994
Avantages : Approche ultra-radicale - Eradication d emblée de la tumeur - Chirurgie adjuvante sur un tumeur microscopique ou infracentimétrique. Inconvénients: - Mutilante - Risque de laisser en place un résidu centimétrique - Pas toujours possible
Avantages Approche néoadjuvante [1] - Régression des lésions (plus d exérèse) - Chirurgie moins mutilante (tube digestif) - Résidu «nul possible - Possibilité de contrôle de la maladie Inconvénients: - 2 temps opératoires - Possibilité de faire perdre aux patientes non répondeuses une chirurgie d exérèse d emblée. - Cumul de la morbidité 1- e-mémoires de l Académie Nationale de Chirurgie,2004;3:35-42
Protocole suivi dans notre service CANCER DE L OVAIRE Staging (laparoscopie ou laparotomie) IS< 15 et tumeur résécable ASA I et II IS> 15 et/ou tumeur non résécable ASAIII Chirurgie d emblée optimale CIPPI + Chim. Sys Chirurgie secondaire Réponse non réponse Autre protocole de chimiothérapie
Conclusion Le traitement du cancer de l ovaire est bien codefié au stade III doit être réfléchie en tant que prise en charge d une carcinose péritonéale. L approche néoadjuvante est prometteuse. Cette prise en charge du cancer de l ovaire doit conduire à une concertation, une spécialisation et une entente.
Évaluation de la résécabilité par coelioscopie Globalement juste dans 90 % des cas
Même après 04h d intervention l équipe garde le sourire