INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES 18/09/09 Mlle Daumas Infectieux I. Syphilis A. Syphilis primaire B. Syphilis secondaire 1. Manifestations générales C. Syphilis tertiaire 1. Examen direct : 2. Diagnostic biologique a. Tests serologiques : b. FTA-abs : 3. En pratique a. Examen direct b. Sérologie dans tous les cas F. Les messages II. Infection à gonocoque A. Gonococcie masculine B. Gonococcie féminine III. Infection à chlamydiae trachomatis A. Chlamydiose masculine B. Chlamydiose féminine D. DIAGNOSTIC IV. Trichomonase A. Diagnostic : B. Traitement V. Infection à HPV A. Clinique B. Condylomes : traitement 1. Physique : 2. Chimique : C. Prévenir la transformation néoplasique 1. Recommandations pour l utilisation du vaccin prophylactique anti-hpv VI. Donovanose VII. Chancre mou VIII. La lutte contre les IST I. Syphilis Due à TREPONEMA PALLIDUM bactérie Très contagieuse Transmission par contact direct Par voie sexuelle le plus souvent Mais toute lésion syphilitique érosive cutanée ou muqueuse est contagieuse sauf les gommes. Possible passage transplacentaire à partir 4 e -5 e mois : syphilis congénital Evolution chronique en l absence de traitement en 3 phases A. Syphilis primaire Apparition environ 3 semaines après contage Chancre syphilitique : ulcération superficielle, roude ou ovalaire, indolore, à bord régulière, à fond propre, base indurée ADP satellite indolore non inflammatoire de grande taille ou paquet ganglionnaire dont une adénopathie prédomine en taille sur les autres Localisation génitale ++++ Homme sillon balano-préputial +++ femme vulve +++ dans 2 sexes muqueuse bucco-pharyngée ou anorectale Régresse en environ 6 semaines spontanément 1
B. Syphilis secondaire Apparaitre après disparition du chancre parfois longtemps après Manifestation cutanéo-muqueuses fréquentes ++ Manifestation génitales inconstantes Roséole syphilitique 1 ère floraison Macules rosées non prurigineuses passant souvent inaperçues tronc, cou et racine des membres Syphilides 2 ème floraison Les lésions peuvent s intriquer. Papule non prurigineuses rouge ou brun-cuivré Collerette squameuse périphérique Parfois érosive Atteintes palmo-plantaires, nasogénienne, OGE +++ Plaques muqueuses «plaques fauchées» érosions bien limitées non infiltrées cavité buccale +++ Alopécie Petites plaques 1. Manifestations générales Syndrome pseudo-grippal Micropolyadénopathie Hépato-splénomégalie, méningite lymphocytaire.plus rares Sans traitement, les lésions de la syphilis secondaire peuvent persister plusieurs mois puis elles disparaissent et le patient rentre dans une phase de latence clinique. C. Syphilis tertiaire N est pas une phase obligatoire de la maladie 1/3 des patients non traités font une syphilis tertiaire Gommes cutanéo-muqueuses, osseuses, du SNC Neuro-syphilis PL SYSTEMATIQUE Syphilis cardio-vasculaire 1. Examen direct : La recherche de tréponèmes peut se faire sur des prélèvements par grattage des lésions riches en tréponèmes (lésions érosives cutanées ou muqueuses) examinés au microscope à fond noir puis en immunofluorescence directe pour distinguer Treponema pallidum des autres tréponèmes 2. Diagnostic biologique a. Tests serologiques : Le TPHA objectif mettre en évidence dans le sérum des Ac dirigés contre les tréponèmes pathogènes / réaction spécifique des tréponématoses Le VDRL objectif mettre en évidence dans le sérum des Ac anticardiolipidiques, l Ag tréponèmes pathogènes mais aussi dans de nombreuses cellules / pas réaction spécifique des tréponématoses. b. FTA-abs : Spécifique des tréponématoses. C est le test le plus précocement positif. Aucune réaction sérologique ne permet de différencier la syphilis des autres tréponématoses qui n existe qu en zone intertropicale. 2
3. En pratique a. Examen direct Chaque fois qu il existe une lésion pouvant être prélevée b. Sérologie dans tous les cas TPHA-VDRL (les même tests peuvent être réalisés sur le LCR en cas de suspicion d atteinte neurologique dans le cadre d une syphilis secondaire ou tertiaire) FTA-abs si TPHA-VDRL négatif et notion de contage précoce La pénicilline G est le traitement de référence Surveillance après traitement décroissance du VDRL Réaction d herxheimer possible quelques heures après première injection (fièvre, céphalées, myalgie, accentuation des signes locaux de la syphilis) F. Les messages Rechercher la syphilis chez sujet à risque Penser à la syphilis devant toute ulcération et devant toute éruption cutanée Dépistage sérologique TPHA-VDRL de la syphilis obligatoire chez la femme enceinte au cours du suivi de lagrossesse 1 er trimestre Bilan à la recherche d autres IST Dépistage et traitement des partenaires Rapports sexuels protégés jusqu à guérison II. Infection à gonocoque Gonocoque ou Neisseria Gonorrhoeae 3
Incubation courte A. Gonococcie masculine Urétrite aigüe ++ écoulement purulent, dysurie, brûlures mictionnelles Parfois urétrite subaigüe ou portage asymptomatique Complication locales rares : orchi-épididimyte, prostatite B. Gonococcie féminine Infection pauci-symptomatique : cervicite, vulvo-vaginite, urétrite Complications fréquentes : Endométrite (inflammation de la muqueuse utérine), Salpingite (infection utéro-annexielle), Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (péri-hépatite). Gonococcie du nouveau-né : conjonctivite purulente. Oropharyngée, anorectale Gonococcie disséminée (polyarthrite subfébrile avec ténosynovites et lésionscutanées) Mise en évidence du germe à l examen direct et en culture sur milieu spécial Chez Homme écoulement urétral +/- prélèvement rctal et /ou pharyngé Chez femme prélèvement urétral et endocol +/- prélèvement rectal et / ou pharyngé Hémocultures si fièvre Antibiothérapie Traitement contre une infection à Chlamydia trachomatis éventuellement associée Bilan à la recherche d autres IST Rechercher tous les contacts sexuels dans les 15 jours précedents Dépistage +/- traitement Rapport sexuels protégés jusqu à la guérison Education sexuelle III. Infection à chlamydiae trachomatis INCUBATION 15 jours environ A. Chlamydiose masculine Urétrite le plus souvent asymptomatique Complication locales fréquentes : orchi-épididimyte, prostatite B. Chlamydiose féminine Cervicite, vulvo-vaginite, urétrite assez souvent symptomatique Complication fréquente : Endométrite, salpingite, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis Infection néonatale conjonctivite purulente et pneumopathie tardives Oropharyngée Anorectale 4
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (association conjonctivite, urétrite et oligoarthrite) D. DIAGNOSTIC Prélèvement par raclage afin de recueillir des cellules épithéliales Prélèvement au niveau de la muqueuse et anorectale et pharyngée Chez l homme urètre Chez femme urètre et endocol Immunofluorescence directe ou ELISA Culture sur milieu spécifique PCR sur 1 er jet d urine Sérologie chlomydiae dans les infections hautes Antibiothérapie Traitement contre une infection à Chlamydia trachomatis éventuellement associée Bilan à la recherche d autre IST Rechercher tous les contacts sexuels dans le mois précédent Dépistage +/- traitement Rapport sexuels protégés jusqu à la guérison Education sexuelle IV. Trichomonase Due à un parasite TRICHOMONAS VAGINALIS Chez l homme : urétrite subaigüe Chez la femme : vulvo-vaginite et cervicite (leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse), urétrite A. Diagnostic : Examen à l état frais, prélèvement sécrétions, parasites mobiles B. Traitement Antifongique Bilan à la recherche d autres IST Rechercher tous les contacts sexuels, dépistage +/- traitement Rapports sexuels protégés jusqu à la guérison Education sexuelle V. Infection à HPV Les infection par les différents types de papillomavirus Humains (HPV) sont responsables de diverses lésions aussi bien bénignes que malignes, dont le cancer du col de l utérus, problème majeur de santé publique. A. Clinique Lorsque les muqueuses génitales sont atteintes verrues génitales bénignes ou condylomes, d aspects variés et localisés à différents niveaux des organes génitaux masculins ou féminins, parfois également au niveau de la région périanale. Des lésions précancéreuses voire malignes peuvent aussi se développer, les néoplasies intraépithéliales de bas-grade et de haut-grade, évoluant parfois en carcinomes invasifs (le plus souvent du col de l utérus, du pénis ou de la jonction ano-rectale) HPV dit à haut risque oncogène. 5
B. Condylomes : traitement 1. Physique : Cryothérapie, électrocoagulation, chirurgie, laser CO2. 2. Chimique : Podophylotoxyne (Condyline, Wartec) : 3 j/sem max de 6 semaines. CI pour la femme enceinte. Acide trichloracétique à 80% : 1 à 2 ap / sem 5 FU (Efudix) : localisation vulvaire C. Prévenir la transformation néoplasique Frottis cervicaux Anuscopie + frottis anaux / HMS Gardasil (Merck) Vaccin quadrivalent : anti-hpv 6, 11, 16, 18 Il permet la prévention des dysplasies de haut grade du col de l utérus (CIN 2/3), des cancers du col de l utérus, des dysplasies de haut grade de la vulve (VIN 2/3) et des verrues génitéles externes (condylomes acuminés) dus aux papillomavirus humains (HPV) de 6, 11, 16 et 18. 1. Recommandations pour l utilisation du vaccin prophylactique anti-hpv En France Jeunes filles de 14 ans Rattrapage possible : 15-23 ans Dans les 12 mois suivant «1 er expo» en utilisant préférentiellement le vaccin quadrivalent Le dépistage d une infection HPV n est pas recommandé avant vaccination La vaccination ne doit pas remplacer le dépistage systématique du cancer du col de l utérus qui doit se poursuivre selon les modalités en cours. 6
La vaccination doit être proposée au cours d une visite de «routine» chez la jeune fille avant l âge des premiers rapports sexuels. VI. Donovanose Bacille de Donovan ou Klebsiella granulomatis Partout sauf en Europe Incubation 3 à 40 jours Indolore, bords surélevés Pas d adénopathie Formes pseudonéoplasiques VII. Chancre mou Ou Haemophilus ducreyi Endémique en Afrique noire, Amérique latine, certains groupes de populations /EU Papules > ulcération purulente douloureuse, sale Adénopathie inflammatoire > fistulisation = bubon inguinal VIII. La lutte contre les IST La lutte contre les IST comporte quatre volets importants : Education des personnes à risque concernant les modalités de transmission de la maladie et les moyens utilisables pour réduire le risque de transmission. Recherche de l infection chez les sujets asymptomatiques et les sujets symptomatiques mais peu susceptibles de consulter pour obtenir un diagnostic et se soigner Prise en charge efficace des personnes infectées Traitement et éducation des partenaires sexuels des sujets infectés recourant aux soins. 7