Rééducation de la spondylarthrite ankylosante.

Rééducation de la spondylarthrite ankylosante. Aspects pratiques F. Michel*; B. Parratte**; E. Toussirot* ; D. Wendling* *Service de Rhumatologie, CHU J. Minjoz, 25030 Besançon **Service Explorations Fonctionnelles Neuromusculaires, CHU J. Minjoz 25030 Besançon La spondylarthrite ankylosante (SPA) est un rhumatisme inflammatoire chronique touchant avec prédilection les sujets masculins, débutant chez l adulte jeune et évoluant la plupart du temps par poussées successives. Les sites a rt i c u l a i res touchés sont le rachis et les articulations sacro - i l i a q u e s ( s t ru c t u res axiales), l évolution se faisant dans certains cas vers l ankylose i rréversible par ossification sous-ligamentaire et des enthèses. La limitation de mobilité du rachis et des articulations périphériques est souvent réversible au stade précoce de la maladie alors que cela devient plus aléatoire à un stade avancé. Ceci justifie donc d associer aux thérapeutiques médicamenteuses classiques une rééducation précoce et intensive (1,2) afin de prévenir l incapacité fonctionnelle et sa pro g ression, génératrice de handicap. Nous nous p roposons de réaliser une synthèse de la prise en charge rééducative de la S PA en distinguant tout d abord 2 phases : la pre m i è re, au moment de la poussée douloureuse et la seconde, pendant les périodes de rémission (3). Puis, nous donnerons des conseils d hygiène de vie liés aux activités quotidiennes et au milieu du travail ; enfin, nous indiquerons les sports à pratiquer. L examen d un patient atteint de SPA doit s appuyer en premier lieu sur un examen clinique art i c u l a i re et musculaire précis, tant sur le plan statique que dynamique. Un bilan biologique et surtout radiologique est souvent nécess a i re. De même, des explorations re s p i r a t o i res (EFR) sont souvent préconisées pour obtenir un statut ventilatoire de base. La rééducation suit 2 grands principes : la lutte contre les douleurs ; la diminution de l enraidissement et la prévention ou la correction des déform a t i o n s a rt i c u l a i res. Elle est d autant plus efficace qu elle est précoce et doit ainsi ê t re proposée à tous les stades de la maladie. Elle a aussi pour but d éduquer le patient afin qu il puisse pratiquer une autorééducation pluriquotidienne et c o n s e rver une adaptation socioprofessionnelle satisfaisante. Chef de clinique assistant dans le service de Rhumatologie du CHU de Besançon (Professeur Wendling). S intéresse particulièrement à la traumatologie du sport et à l électromyographie. REEDUCATION EN CENTRE SPECIALISE, EN AMBULATOIRE La plupart des études (4-9) menées sur ce sujet mettent en évidence de meilleurs résultats pour des séjours de 3 à 4 semaines dans des centres spéciali- 19

sés. Les auteurs défendent le fait qu il est difficile de réaliser des exercices rééducatifs après le travail de la journée, alors qu en institution les patients sont totalement concentrés sur leur rééducation. Ils participent en général à plus d une dizaine d activités par jour. Les mesures réalisées dans la plupart des études s attachent à analyser la mobilité rachidienne (rotation, flexion, extension, inclinaison latérale, expansion thoracique), la force musculaire (principalement des membres inférieurs), la capacité vitale et dans certains cas la VO 2 max sur bicyclette ergométrique. Enfin, pour les Anglo-Saxons, il est classique de retrouver des indices cliniques de raideur (Stiffness index tel que le Astrand index). Une nouvelle évaluation est réalisée après le séjour de 3 à 4 semaines, puis à distance (quelques mois à plus d un an). Viitanen (4) en 1995, sur un groupe de 141 patients, retrouve un maintien du bénéfice sur la mobilité rachidienne, la capacité vitale et les indices de raideur, même 15 mois après le séjour en centre de rééducation. Dans cette même étude, Viitanen ne retrouve pas de corrélation entre la diminution de mobilité et la durée d évolution de la maladie et les paramètres biologiques inflammatoires. Il a obtenu des résultats tout aussi satisfaisants pour des malades avec une longue évolution de SPA. Le bénéfice de la rééducation intensive en centre spécialisé sur une période généralement de 3 semaines est également confirmé par l étude de Russell (5) (après 6 mois de recul) et par un travail mené à Bath au Royal National H o s p i t a l (6) mettant encore en évidence un gain de mobilité rachidienne 5 ans plus tard. Les différentes études citées précédemment sont principalement axées sur le rachis dorsolombaire. En 1978, O Driscoll (7) s est intéressé pour sa part à l évaluation de la raideur cervicale, très fréquente dans cette pathologie. Après 3 semaines de rééducation intensive, la mobilité cervicale mesurée chez 35 SPA est statistiquement améliorée et se maintient après 3 mois de recul. Hidding (8) en 1993, lors d une étude menée en ambulatoire avec rééducation kinésithérapique de 30 minutes, deux fois par semaine pendant 6 semaines, ne retrouve que des résultats modestes sur le gain de mobilité articulaire. Ceci reste probablement insuffisant pour l auteur mais c est toujours mieux que rien. Il est vrai qu organiser une rééducation de plusieurs semaines en centres spécialisés n est pas toujours facile car elle doit alors se plier aux disponibilités socioprofessionnelles et aux possibilités de prise en charge. Kraag (9) confirme tout de même en 1994 l intérêt de ce type de prise en charge puisqu il retrouve, après un programme de 4 mois de rééducation mené en ambulatoire sur 53 patients atteints de SPA, une amélioration significative des paramètres cliniques (en particulier la distance main-sol). Dans tous les cas, que ce soit lors de séjours intensifs ou lors de soins organisés en ambulatoire, le bénéfice de la rééducation et de l éducation du patient atteint de SPA reste incontestable en termes de mobilité articulaire. Quelques techniques peuvent varier d un programme de rééducation à l autre mais il ressort tout de même des principes rééducatifs constants. Ces derniers ont pour but de prévenir et de lutter contre les déformations classiquement retrouvées dans la SPA : il s agit tout d abord dans l atteinte des articulations sacro-iliaques, d une verticalisation du sacrum avec effacement de la lordose lombaire et d un flessum de hanches. Il s y associe une déformation dorsale en hypercyphose entraînant un enraidissement de la cage thoracique et un enroulement des épaules avec rétraction des muscles pectoraux, ce qui favorise la diminution de l ampliation thoracique et de la capacité ventilatoire. BILAN CLINIQUE Un bilan clinique précis est à réaliser permettant en particulier de suivre l évolution : il doit être statique et dynamique, articulaire et musculaire. Les différentes mesures que l on peut réaliser sont les suivantes : Statique La taille Le profil rachidien : les talons et les fesses contre le mur : - distance occiput - mur - les flèches : cervicale C5 et lombaire L3 - distance sommet de la cyphose thoracique T6 - mur Dynamique La mesure de l ankylose Rachis lombaire : - Schöber, Schöber étagé (indice de Dotte), Schöber inversé, distance main-sol (DMS) - Distance doigts - malléole externe (latéroflexion) - Rotations : recherche d une limitation (angle de la ligne des épaules par rapport au plan frontal) et d une douleur Rachis dorsal : - Ampliation thoracique (mesurée sur la ligne bimamelonnaire) - Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : spirométrie Rachis cervical : - Distance menton - fourchette sternale - Distance menton - acromion - Distance tragus - acromion Articulations périphériques : Les mobilités sont étudiées par rapport aux normes habituelles de mobilité articulaire et comparées au côté opposé. Le bilan musculaire Il doit s intéresser principalement à l étude des muscles abdominaux, fessiers, dorsaux, ischiojambiers, quadriceps et grands pectoraux en se référant à la cotation de Daniels (10). EN PERIODE DOULOUREUSE, INFLAMMATOIRE La rééducation est principalement réalisée à visée antalgique, associée à des médications anti-inflammatoires (AINS), antalgiques et plus ou moins myorelaxantes. Rachis Il est préconisé un repos important avec en particulier le respect de 9 à 10 heures de sommeil. La position allongée idéale 20

est en décubitus dorsal sur un plan ferme, sans oreiller, les genoux et les hanches en extension, favorisant l hyperlordose lombaire soulagée par un coussin lombaire. Si la douleur le permet, il est souhaitable de garder pendant quelques heures par jour une position en décubitus ventral pour favoriser l extension des hanches. La kinésithérapie consiste surtout à réaliser des massages de type décontracturants (pas de massages transverses profonds car ils sont mal tolérés) et des techniques de physiothérapie à visée antalgique (froid, ionisations, ondes courtes). Articulations périphériques Si cela est possible, il est nécessaire dans un premier temps de mettre l articulation atteinte en décharge. Sur le plan kinésithérapique, les mêmes techniques antalgiques et myorelaxantes sont à appliquer. On y associe, si le patient le tolère, des postures alternées des articulations périphériques pendant 15 à 20 minutes pouvant être répétées dans la journée. Ces postures doivent rester indolores et se rapprocher de la plus grande capacité d amplitude articulaire tolérée par le patient. L objectif reste bien entendu un maintien du jeu articulaire pour lutter contre les attitudes vicieuses. Dans certains cas, on peut proposer des assouplissements musculaires péri-articulaires à réaliser en piscine tout en sachant que l immersion n est pas toujours bien tolérée à la phase inflammatoire. Dans d autres cas, des orthèses de postures, surtout nocturnes, peuvent être intéressantes (principalement pour les articulations périphériques). Force musculaire Tout en gardant à l esprit le respect de l indolence, un travail de renforcement musculaire est nécessaire. Il doit être réalisé de façon segmentaire par des contractions isométriques, répétées autant de fois que possible dans la journée. EN PHASE DE REMISSION Les objectifs de la rééducation sont les suivants : - lutter contre les douleurs résiduelles ; - récupérer et maintenir le jeu articulaire; - renforcer la musculature périphérique segmentaire et axiale et favoriser une correction posturale. Par rapport à ces objectifs, nous nous proposons de détailler une séance de rééducation pouvant être initiée par le kinésithérapeute mais qui doit surtout être poursuivie à domicile par le patient dans un cadre d autorééducation. Ce programme peut être décomposé en quatre phases, chacune d une durée d environ 15 à 20 minutes. Idéalement le patient doit consacrer environ une heure par jour à ce programme d autorééducation qui peut être scindé en deux séances. Il consiste en : - la réalisation de postures : une posture s intéressant soit au rachis, soit aux articulations périphériques est à réaliser par séance de 15 à 20 minutes ; - la lutte contre la douleur : la séance est composée de massages et d une physiothérapie gérés par le kinésithérapeute ; - la lutte contre la raideur : c est la réalisation d étirements à la fois sur le rachis cervical, le rachis dorsolombaire et les articulations périphériques, le tout pendant une vingtaine de minutes ; - le renforcement musculaire : il doit surtout intéresser les muscles paravertébraux et intercostaux, les muscles abdominaux et les muscles des membres inférieurs. Réalisation de postures (15 à 20 minutes) Elles permettent de lutter contre les attitudes vicieuses mais elles doivent rester indolores. Réaliser une posture par séance parmi celles proposées ci-dessous : La posture du Sphinx ( F i g u r e 1 ) : conseillée notamment pour lire. Le patient est allongé sur le sol en décubitus ventral et en appui sur les coudes, avant-bras au sol. La posture de l espalier : le patient se suspend aux espaliers pendant plusieurs minutes par les bras. Il est possible de placer un contre-appui au niveau dorsal. Elle entraîne des élongations rachidiennes et permet de lutter contre la cyphose d o r s a l e. La cyphose dorsale peut également être combattue par la mise en place d un sac de sable sur cette même portion rachidienne en position à quatre pattes. Enfin il est possible de favoriser la lordose lombaire par une posture en décubitus dorsal avec un coussin au niveau du rachis lombaire. Tous les exercices que nous venons de décrire suivent en fait les mêmes objectifs, c est-à-dire favoriser l expansion thoracique et l extension du rachis, améliorer la lordose lombaire et lutter contre la cyphose dorsale. Articulations périphériques : il est possible de lutter par exemple contre un flessum de genou. Le patient est assis sur une chaise, genoux en extension, talons sur un tabouret en avant, par simple effet de la pesanteur plus ou moins aidée par une charge. Lutte contre la douleur (15 à 20 minutes) Elle repose principalement sur : - la balnéothérapie chaude; - les massages décontracturants ; - la physiothérapie à visée antalgique et décontracturante surtout à partir de sources de chaleur telles que les infrarouges et les ondes courtes. Figure 1 : Posture du sphinx. 21

Figure 2 : Exercices d autoagrandissement. Figure 3 : Assouplissement du rachis cervical. Figure 5 : Assouplissement du rachis dorsolombaire. Lutte contre la raideur (15 à 20 minutes) Figure 4 : Assouplissement du rachis cervical. Les techniques d assouplissement et d étirement doivent être mises en œuvre très précocement. Elles ont pour but d obtenir un gain d amplitude et de lutter contre les déformations. Au niveau du rachis cervical, des mobilisations douces, passives puis actives, sont réalisées dans toutes les directions. Plus bas, au niveau du rachis thoracolombaire, il s agit de lutter contre la cyphose thoracique, la raideur lombale et d obtenir un gain de mobilité au niveau de la ceinture pelvienne. La mobilisation se fait passivement par le kinésithérapeute puis de façon active et active aidée. La rééducation en piscine doit être préconisée, tout au moins au début. L e patient peut réaliser les exercices suivants : Rachis cerv i c a l Exercice d auto-agrandissement : répéter 10 fois l exercice. Soit en position debout avec les talons, les fesses, le dos et la tête contre le mur : inspirer à fond en gonflant le ventre puis, en soufflant, se grandir en rentrant le menton ; soit en position assise : en expirant, se grandir en rentrant le menton, en poussant les mains en bas, en gardant le dos plat et les omoplates serrées (Figure 2 ). Assouplissements en position assise, les épaules relâchées et le menton rentré. Réaliser des mouvements dans les différentes directions (Figures 3 et 4 ) : flexion, extension, inclinaison latérale, rotation en maintenant les positions extrêmes pendant quelques secondes. Rachis dorsolombaire Le patient est à quatre pattes, il inspire à fond. Puis, en expirant, il descend la poitrine vers le sol, les bras restant tendus et les fesses allant toucher les talons. Recommencer 10 fois cet exercice (Figure 5 ). Le patient est également à quatre pattes. Il doit alterner le dos rond en inspirant (en gonflant le ventre) et le dos creux en expirant (en rentrant le ventre). Recommencer 10 fois l exercice (Figures 6 et 7 ). Il est possible de lever un bras en tournant le tronc et la tête du même côté lors de l expiration. Le ballon de Klein : le patient est assis sur le ballon. Il avance lentement les pieds tout en gardant en contact le ballon et la colonne. Cet exercice favorise la lordose dans les 22

Figure 6 : Assouplissement du rachis dorsolombaire. Figure 7 : Assouplissement du rachis dorsolombaire. gauche et peut également faire des rotations du tronc de chaque côté. Réaliser 5 fois l exercice dans chaque direction ( F i g u r e 8 ). Le patient réalise des mouvements de flexion-extension du tronc. En inspirant, il réalise une extension en levant les bras puis, en expirant, il fléchit en tentant de toucher ses pieds (sans plier les genoux). Réaliser cet exercice 10 fois. A rticulations périphériques Figure 8 : Assouplissement du rachis lombaire. Figure 9 : Assouplissement des hanches. différents segments. Il est à réaliser 5 fois. Le patient est assis à califourchon sur un tabouret. Il place un bâton derrière sa nuque, au-dessus des omoplates. En inspirant, il incline le tronc à droite puis, en expirant, revient à la position initiale. Il réalise le même mouvement vers la E p a u l e s : Le but est d éviter l enroulement par étirement des muscles p e c t o r a u x. Le patient est assis, les mains croisées derrière la nuque. En inspirant, il recule les coudes vers l arrière, permettant le rapprochement des omoplates. En expirant, il maintient la position 5 secondes puis se relâche. Réaliser cet exercice 5 fois. Le patient se tient dos à l espalier, accroché par les mains, les pieds au sol. Il se laisse aller en avant sans plier les genoux et en essayant de rapprocher le bassin du sol en avant. Il faut tenir la position 10 secondes et recommencer l exercice 5 fois. Hanches : Le patient est en décubitus dorsal sur le sol, les fesses rapprochées d un mur, les membres inférieurs en extension sont levés avec un angle de hanche d environ 70 et les talons élevés contre le mur. Le patient doit pousser les genoux en direction du mur et doit tirer les pointes des pieds vers lui. L exercice dure 10 secondes puis le patient se relâche. Il est possible de rapprocher davantage les fesses du mur, ce qui rend l exercice plus difficile. Répéter l exercice 5 fois ( F i g u r e 9 ). De nombreux thérapeutes utilisent les techniques de stretching centrées dans ce cas sur les muscles ischiojambiers, quadriceps et adducteurs. Le grand principe est celui d une contraction efficace sur un groupe musculaire pendant une durée de 10 secondes, puis un relâchement de 5 secondes et enfin un étirement pendant 10 secondes. Après un effort, en particulier sportif, il faudra insister sur les techniques d étirement. Cet étirement doit être progressif, sans à-coups. Les résultats de cette technique sont tout à fait satisfaisants, favo- 23

Figure 10 : Assouplissement des ischiojambiers. Figure 11 : Assouplissement des ischiojambiers. Figure 12 : Assouplissement des quadriceps. risant le renforcement et la souplesse musculaire et permettant d obtenir un gain d amplitude articulaire. C est en particulier le cas pour les muscles ischiojambiers qui sont souvent impliqués dans les lombalgies communes, par rétraction et qui basculent ainsi en rétroversion le bassin et effacent la lordose lombaire. Ischiojambiers Patient debout, enfoncer le talon sur le sol, un tabouret ou une table en gardant le genou tendu et en penchant le tronc en avant. Relâcher. Puis pencher encore plus le tronc en avant en poussant vers le haut. Penser à relever la pointe des pieds vers soi (Figure 10). Une autre position d étirement consiste à appuyer avec les mains contre le mur en gardant un des membres inférieurs tendu et en poussant le bassin vers l avant (Figure 11). Recommencer 5 fois l exercice. Quadriceps Patient debout, poser le pied sur une table, en se plaçant dos à la table. Appuyer le pied sur la table en tentant de réaliser une extension de genoux. Il est possible également de réaliser une contraction isométrique des quadriceps en gardant le genou étendu. Relâcher. Puis réaliser une flexion de genou et une extension de hanche en gardant le pied sur la table ou en prenant le pied avec la main homolatérale ( F i g u r e 1 2 ). Figure 13 : Renforcement des muscles paravertébraux. Adducteurs Patient debout, membre inférieur en abduction, bord interne du pied en appui sur le sol, sur un tabouret ou sur la table. Il imprime ensuite une pression vers le bas en essayant d enfoncer son pied et d abaisser sa cuisse. Relâcher. Puis réaliser une inclinaison homolatérale du tronc en tentant de toucher le pied avec la main. Renforcement musculaire Muscles paravertébraux Des exercices d auto-agrandissement sont à réaliser pendant 8 à 10 secondes environ par série de 10 à 15. Au niveau du rachis cervical, le patient, dos au mur, appuie sa tête pendant 8 à 10 secondes de contraction efficace contre le mur, par série de 10. Pour le rachis dorsolombaire, le sujet est en décubitus dorsal, les genoux fléchis, pieds en appui. Il doit soulever les fesses et le bas du dos en poussant sur les hanches. Tenir la position pendant 10 secondes et répéter 5 fois l exercice (Figure 1 3 ). Le patient se plaçant ensuite en décubitus ventral doit tout d abord décoller sa tête et ses épaules du sol pendant 5 secondes. Répéter l exercice 10 fois (Figure 1 4 ). Toujours en décubitus ventral mais avec la tête posée par terre et tournée d un côté, le patient doit soulever l un des deux membres inférieurs pendant 8 à 10 secondes, soit en alternant 24

Figure 14 : Renforcement des muscles paravertébraux. Figure 15 : Renforcement des muscles paravertébraux. Figure 16 : Renforcement des muscles respirateurs. les côtés, soit en faisant d abord une série de 5 mouvements à droite puis une autre série du côté opposé. En position à quatre pattes, le patient soulève le bras et la jambe opposée de telle sorte qu ils soient parallèles au sol. Maintenir la position 8 à 10 secondes. Réaliser l exercice 5 fois de chaque côté (Figure 15). Muscles respirateurs Dans la partie supérieure du thorax, ces derniers favorisent plutôt l élévation des côtes et l élargissement antéro-postérieur du thorax, alors que dans la partie inférieure ils permettent d augmenter préférentiellement le diamètre transversal du thorax. La technique classiquement utilisée se réalise en décubitus dorsal, les genoux pliés, les mains sur les côtes. Il faut inspirer profondément par le nez en poussant, lors de ce temps respiratoire, contre les côtes avec les mains placées de chaque côté de la poitrine pour la partie basse du thorax, alors qu elles sont placées en avant et en haut pour la partie haute. On réalise secondairement une expiration forcée par la bouche. Ces mouvements sont réalisés par série de 10 à 20 (Figure 1 6 ). Muscles abdominaux Ils occupent une place importante non seulement pour la statique pelvienne et le maintien du rachis lombaire mais aussi sur le plan respiratoire. En effet, ils réalisent dans le mouvement respiratoire Figure 17 : Renforcement des muscles abdominaux. normal un contre-appui diaphragmatique et favorisent la respiration abdominale dans les atteintes thoraciques évoluées. Travail statique en position assise sur le sol, les genoux fléchis. Le patient se penche en arrière jusqu à sentir la tension des muscles abdominaux. Maintenir la position pendant 20 secondes ( F i g u r e 17). Les muscles obliques peuvent être travaillés de la même façon en rotation droite et gauche du tronc. Il est possible de réaliser un travail en course externe, le patient étant en décubitus dorsal. Il doit faire des mouvements de battements, de ciseaux, de pédalages et de cercles avec les jambes soulevées à environ 45. Cet exercice permet un travail des muscles fléchisseurs de hanches puis des muscles abdominaux. Il s adresse bien sûr à des sujets jeunes peu invalidés. Le patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis. Il inspire à fond et, lors de l expiration, il pousse avec la main sur le genou homolatéral soulevé (travail des droits de l abdomen) pendant 8 à 10 secondes (Figure 18). Il est possible de pousser avec la main sur le genou controlatéral pour le travail des muscles obliques. Cet exercice est à réaliser 10 fois. Muscles des membres inférieurs Ce travail de renforcement musculaire des muscles des membres inférieurs se rapproche du travail de stretching que nous avons détaillé précédemment en insistant sur les muscles quadriceps et ceux formant la chaîne musculaire postérieure que sont les muscles fessiers, ischiojambiers et le triceps sural. 25

toire, un arrêt de travail peut être nécessaire. Il faut sinon préconiser une économie articulaire dans un poste de travail adapté. Sports Figure 18 : Renforcement des muscles abdominaux. CONSEILS D HYGIENE DE VIE La pratique d une autorééducation pluriquotidienne est indispensable. Les postures sont à réaliser autant que possible dans la journée mais au moins 15 à 20 minutes matin et soir. Les exercices respiratoires, les exercices rachidiens et ceux qui concernent les articulations périphériques sont également à réaliser aussi souvent que possible. Tout comme les postures, il semble intéressant de les faire au moins deux fois par jour (matin et soir), pendant une durée de 20 à 40 minutes. Ceci nous amène donc à conseiller aux patients une autorééducation d une durée de 90 à 120 minutes par jour. Il s agit d une prise en charge idéale de la rééducation de la SPA mais elle reste bien sûr à nuancer en fonction des disponibilités et de la pénibilité. Il est nécessaire de surveiller le poids et d éviter l humidité; ceci est vrai également pour le milieu du travail. Concernant le sommeil, il faut éviter les gros oreillers et ne pas dormir en décubitus latéral ou en chien de fusil, cela favorisant alors la cyphose dorsale, l effacement de la lordose lombaire, la rétroversion du bassin et la flexion de hanche. Il est préconisé d alterner les positions couchées à plat-ventre et à plat-dos. Milieu du travail Il faut éviter autant que possible la surcharge de travail, le port de charges lourdes, les sièges bas, les stations prolongées favorisant la cyphose dorsale et lombaire, l enroulement des épaules et la flexion de hanches. En cas de poussée inflamma- Tous les sports augmentent globalement la capacité fonctionnelle respiratoire et la mobilité de la cage thoracique. Néanmoins certains sports traumatiques sont à déconseiller (rugby, judo). Les sports conseillés sont ceux qui respectent et favorisent l étirement du rachis et le jeu articulaire au niveau des membres. Il s agit principalement de la natation favorisant l étirement du rachis et des membres ; de la gymnastique en éliminant certaines spécialités traumatiques ; du volley-ball favorisant l étirement des membres; du ski de fond par le jeu harmonieux des muscles extenseurs, fléchisseurs et rotateurs du rachis. CONCLUSION La rééducation occupe une place importante dans la prise en charge des patients atteints de SPA. Bien menée, elle permet d éviter ou de limiter la survenue de déformations pouvant grever le pronostic fonctionnel. Il est souvent intéressant de l initialiser avec le kinésithérapeute en ambulatoire ou en centres spécialisés, avec l objectif d éduquer le patient pour qu il pratique à domicile une autorééducation régulière. L objectif de cet article est de fournir au thérapeute et au patient des notions pratiques sur cette rééducation trop souvent sous-estimée. BIBLIOGRAPHIE 1. Clark A. The case for exercise in ankylosing spondylitis. Clin. Rehabil., 1988, 2, 241-3. 2. Campion G., Jarner D., Calin A. The differential effect of rest and exercise in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Br. J. Rheumatol., 1986, 25, 123-4. 3. Calmels P., Baret G., Alexandre C., Minaire P. La rééducation de la spon - dylarthrite ankylosante. Concours Med., 1989, 111-26, 2239-42. 4. Viitanen J.V., Lehtinen K., Suni J., Kautiainen H. Fifteen months follow-up of intensive inpatient physiotherapy and exercise in ankylosing spondylitis. Clin. Rheumatol., 1995, 14, 4, 413-9. 5. R u s s e l l P., Unsworth A., Haslock I. The effect of exercise on ankylosing spondylitis. A preliminary study. Br. J. Rheumatol., 1993, 32, 498-506. 6. Roberts N., Clarke A.K., Harrison R.A. Intensive physical rehabilitation for ankylosing spondylitis : A description of a program and evidence of its effi - cacy. World Rehabilitation Fund Report. 7. O Driscoll S., JaysonM., Baddeley H. Neck movements in ankylosing spon - dylitis and their responses to physiotherapy. Ann. Rheum. Dis., 1978, 37, 64-6. 8. Hidding A., Van der Linden S., De Witte L. Therapeutic effects of individual physical therapy in ankylosing spondylitis related to duration of disease. Clin. Rheumatol., 1993, 12, 334-40. 9. K r a a g G., Stokes B., Groh J., Helewa A., Goldsmith C.H. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with anky - losing spondylitis. An 8 month followup. J. Rheumatol., 1994, 21, 261-3. 10. Daniels L., Worthingham C. Le bilan musculaire. Technique de l examen clinique. 5 e Ed. Maloine. 26