MULTI STIMULATION D ACCORD : OUI MAIS COMMENT?

MULTI STIMULATION D ACCORD : OUI MAIS COMMENT? Denis Jochum (1), Hervé Bouaziz (2) (1) Groupe Hospitalier Privé du Centre Alsace, 5 Avenue Joffre, 68003 Colmar. (2) CHU, hôpital central, 29 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 54035 Nancy. INTRODUCTION Le choix d une injection unique par rapport à une injection multiple n est pas neutre. L injection unique est une procédure simple, rapide à réaliser et qui en réduisant la probabilité de contact nerfs/aiguille, pourrait diminuer le risque de neuropathie. L injection multiple permet d améliorer le taux de succès du bloc, de raccourcir le délai d installation de l anesthésie et de diminuer la quantité totale d anesthésique local utilisée. En revanche, la multi localisation nerveuse pourrait en théorie augmenter le risque de neuropathie ce d autant qu un nerf déjà anesthésié peut se trouver sur le trajet de l aiguille. Le repérage par échographie permet de pratiquer ces injections multiples avec l avantage d une visualisation en temps réel, mais il est trop tôt pour mettre en avant la possibilité d une plus grande sécurité. Le repérage par multi stimulation doit donc être raisonné, c est-à-dire qu une réflexion doit être menée pour chaque technique, en se basant sur les connaissances anatomiques et les données scientifiques, afin d optimiser le meilleur rapport bénéfice/risque [1]. 1. COMMENT ET POURQUOI PRATIQUER LA MULTI STIMULATION EN AXILLAIRE ET AU CANAL BRACHIAL (HUMÉRAL)? En France, dès le début des années 1990, LJ Dupré soulignait les avantages de la multi stimulation [2]. Cette recherche multiple a permis d augmenter le taux de réussite des blocs axillaires. Une méta analyse récemment publiée, portant sur les blocs axillaires, montre que la multi stimulation réduit l incidence d échec de 25 % tout en diminuant le risque de toxicité systémique [3]. La systématisation du plexus brachial permet de retrouver deux plans, l un antérieur et l autre postérieur [4] qui, lors de la neurostimulation, sont représentés respectivement par les réponses en flexion/pronation et en extension/supination. Dans la région axillaire, le plan antérieur du plexus brachial est constitué principalement par le

306 MAPAR 2006 nerf médian mais, également par les nerfs musculocutané et ulnaire. S il est nécessaire de rechercher spécifiquement le nerf musculocutané déjà isolé des autres nerfs, la situation du nerf ulnaire est particulière. Il est situé en dedans de l artère axillaire et, le plus souvent, très proche du plan postérieur [5]. Par conséquent, il est inutile de bloquer sélectivement ce nerf [6-8] qui sera intéressé par la diffusion de l anesthésique local provenant de l injection au niveau du plan postérieur (nerf radial). Il est ainsi clairement démontré que trois stimulations suffisent au niveau axillaire pour obtenir un bloc complet de tous les territoires en dessous du coude. Récemment, une étude randomisée a comparé des recherches nerveuses différentes au niveau axillaire avec un volume total de 40 ml d anesthésique local. Le taux de réussite à 20 min était plus élevé après une injection unique au niveau du nerf radial par rapport à celle du nerf médian. De plus, pour ce même volume total d anesthésique local, le résultat d une injection complémentaire au niveau du nerf musculocutané associée à l injection principale au niveau du nerf radial était assez proche de celui d une triple injection, à l exception d un taux significativement plus bas d anesthésie du nerf médian [9]. En pratique, la recherche du plan antérieur du plexus brachial (nerf médian) et la recherche du plan postérieur (nerf radial) seront complétées par celle du nerf musculocutané. Il est par ailleurs inutile de réaliser une infiltration souscutanée pour bloquer le nerf cutané médial de l avant-bras qui sera anesthésié par diffusion simple. Lors d une anesthésie locorégionale, on peut être tenté de bloquer avant tout le territoire principalement concerné par la chirurgie. Néanmoins, la sécurité de la procédure doit également être prise en compte. C est pourquoi, il est souhaitable de rechercher en premier lieu les structures nerveuses les plus profondément situées et de terminer par les injections superficielles. Ainsi, le repérage non intentionnel du nerf ulnaire, doit faire poursuivre la recherche de façon à anesthésier le nerf radial avant le nerf ulnaire. Une réflexion semblable peut être menée au canal brachial (huméral) car, lors de la recherche du nerf radial, une réponse motrice ulnaire est retrouvée dans 50 % des cas. Pour plus de sécurité, le bloc du nerf radial devrait précéder celui du nerf ulnaire [10]. Le nerf cutané médial de l avant-bras, satellite de la veine basilique, est bloqué par la diffusion de l anesthésique local provenant de l injection sur le nerf ulnaire. Pour comprendre les variations anatomiques, il convient de se rappeler que le plan antérieur du plexus brachial est complexe et variable. Les nerfs médian et ulnaire n abandonnent aucune branche collatérale dans leur trajet brachial. Une anastomose est retrouvée entre les nerfs musculocutané et médian à la partie moyenne du bras dans un tiers des cas. Ce sont des fibres du nerf médian qui empruntent le trajet du nerf musculocutané. Ainsi après avoir bloqué le nerf médian au canal brachial, toute difficulté à localiser le nerf musculocutané doit conduire à vérifier si une anesthésie dans son territoire d innervation n est pas déjà installée. Les contractions musculaires lors de la neurostimulation peuvent être difficiles à interpréter. Le nerf médian et le nerf ulnaire sont assez fréquemment anastomosés à la partie proximale de l avant-bras entre les muscles fléchisseurs profond et superficiel des doigts (anastomose de Martin-Gruber). Ces fibres anastomotiques appartenant au nerf médian sont retrouvées dans la branche profonde, motrice, du nerf ulnaire [11]. Il n est donc pas surprenant de voir le nerf ulnaire innerver dans certains cas les muscles de l éminence

A.L.R. 307 thénar, normalement innervés par le nerf médian. Le nerf médian innerve tous les muscles de la région antérieure de l avant-bras, à l exception du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur) et des deux faisceaux médiaux du muscle fléchisseur profond des doigts qui sont innervés par le nerf ulnaire. Lors de la neurostimulation, le nerf ulnaire sera recherché par la contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (adduction de la main ou inclinaison ulnaire). La chronologie de recherche, en avant de l artère brachiale, serait la localisation du nerf musculocutané avant ou après le nerf médian et, en arrière de l artère, celle du nerf radial avant le nerf ulnaire. 2. COMMENT FAIRE POUR LES AUTRES APPROCHES? La multi stimulation a été proposée pour d autres techniques comme les blocs interscalénique, infra claviculaire, fémoral et sciatique [12-19]. Si le bénéfice de la recherche multiple est indéniable pour un bloc où les éléments nerveux sont séparés les uns des autres, cette attitude est-elle à recommander quand elle s adresse à une structure nerveuse identique? Dans le cas d une multi stimulation, un même principe de recherche doit être respecté en allant du plus profond au plus superficiel. 2.1. BLOC INTERSCALÉNIQUE Le plexus dans sa portion supra claviculaire est formé par les troncs primaires et ses branches de division. Le point de ponction du bloc interscalénique se trouve au niveau du triangle occipital (triangle omotrapézien) où sont situées les racines C5, C6, C7 et le tronc primaire supérieur. L approche interscalénique doit être latérale et superficielle pour permettre la localisation du tronc primaire supérieur (réponses C5, C6). Au niveau du tronc primaire supérieur, les fibres nerveuses peuvent être séparées en deux contingents antérieur (fibres destinées au nerf musculocutané et au nerf médian) et postérieur (fibres destinées au nerf axillaire et au nerf radial) [4]. Dans l abord interscalénique, les réponses lors de la neurostimulation du tronc primaire supérieur sont principalement des contractions musculaires du deltoïde, du biceps brachial, du brachial, du brachioradial (long supinateur) ou du triceps brachial. De plus, les fibres nerveuses constituant le nerf pectoral supérieur sont issues également de la portion antérieure du tronc primaire supérieur. C est pourquoi, une contraction du muscle grand pectoral est souvent associée aux réponses C5-C6 et peut être une réponse acceptable [20]. La recherche de plusieurs contractions musculaires par stimulation du même élément nerveux qu est le tronc primaire supérieur (C5-C6) ne doit pas être considérée comme de la multi stimulation [13]. Dans cette approche, l injection unique sera privilégiée de façon à éviter une mobilisation intempestive et non maîtrisée de l aiguille. 2.2. BLOC INFRA CLAVICULAIRE Au niveau claviculaire, les faisceaux (troncs secondaires) sont placés en haut et en dehors de l artère axillaire puis vont entourer l artère en arrière du muscle petit pectoral. Dans l abord infra claviculaire, la multi stimulation améliorerait le taux de succès [14, 15]. La contraction du muscle biceps brachial n est pas le reflet de la localisation du plexus brachial car le nerf musculocutané peut quitter le faisceau latéral avant la formation du nerf médian [21]. Le faisceau latéral (racine latérale du nerf médian) est le plus facilement accessible pour le plan

308 MAPAR 2006 antérieur tandis que le plan postérieur est représenté par le faisceau postérieur (nerf radial). Cependant, la recherche des deux plans du plexus brachial n est pas toujours clairement définie dans la littérature ce qui rend délicat l interprétation des résultats [15]. Si l objectif est d obtenir une anesthésie complète dans un délai de 20 minutes, une technique en multi stimulation devrait être le choix du praticien [22]. Une double stimulation va logiquement rechercher une réponse issue des plans postérieur puis antérieur avec la présence de réponses motrices distales. Le choix d une mono stimulation peut se justifier par une moindre mobilisation de l aiguille dans une région richement vascularisée et non accessible à la compression externe. Dans cette éventualité, la localisation du faisceau postérieur serait préférable pour assurer une meilleure diffusion de l anesthésique local [23]. 2.4. BLOC FÉMORAL L abord est réalisé au niveau du pli cutané de flexion de la cuisse, latéralement à l artère fémorale et en direction crâniale. La double perte de résistance (fascia lata et fascia iliaca) facilitée par un abord plus latéral et couplée à l utilisation d un neurostimulateur assure la meilleure efficacité. Les contractions musculaires facilement retrouvées sont celles du muscle sartorius, des muscles vastes médial et latéral et du muscle droit de la cuisse. Une ascension de la rotule (contraction du muscle droit de la cuisse) est la meilleure réponse à rechercher. Individualiser plusieurs contractions quadricipitales n est pas de la multi stimulation [12]. C'est la stimulation du même élément, le nerf du quadriceps, plan profond du nerf fémoral [24]. Une nouvelle fois, dans cette technique, l injection unique évitera un déplacement inopportun de l aiguille. 2.5. BLOC SCIATIQUE 2.5.1. AU NIVEAU DE LA RÉGION GLUTÉALE Il est classique de rechercher les deux contingents tibial et péronier commun compte tenu du volume et de l anatomie du nerf [16]. Dans le cas d une injection unique et après localisation des deux contingents, il faut préférer le contingent tibial car, par rapport au contingent péronier commun, il est deux fois plus important en taille. La réponse motrice initiale d un contingent du sciatique va provoquer des contractions de plusieurs groupes musculaires. Par exemple, une stimulation du nerf tibial va entraîner au niveau de la cuisse des réponses motrices des ischiojambiers (muscles semi membraneux et semi tendineux, chef long du muscle biceps fémoral), au niveau de la jambe des réponses des muscles de la loge postérieure (muscles triceps sural, tibial postérieur et longs fléchisseurs). Lors de l approche finale, la stimulation n est visible le plus souvent que sur un seul groupe musculaire (le plus proche de l aiguille). Cette réponse motrice finale est le plus souvent située au niveau de la loge postérieure de la jambe. Le muscle triceps sural est le plus important muscle de la flexion plantaire. 2.5.2. AU NIVEAU DE LA RÉGION POPLITÉE Par rapport au pli de flexion du genou, la division du nerf sciatique s effectue en moyenne à 6 cm, mais une séparation prématurée peut se retrouver jusqu à plus de 11 cm [25].

A.L.R. 309 Dans cette région, l abord doit être de préférence haut situé, à au moins 10 cm du pli cutané de flexion, pour s assurer de la proximité des deux contingents du nerf sciatique. La division tardive du nerf sciatique est exceptionnelle, mais sa séparation prématurée au-dessus du milieu de la cuisse existe dans près de la moitié des cas. Dans le cas d un abord poplité distal, la recherche d une double réponse est plus efficace qu une réponse unique [17]. Lors d un abord à au moins 10 cm du pli cutané de flexion, la réalisation d une injection unique se fait en recherchant le contingent tibial, le plus important en taille. 2.5.3. QUELLE RÉPONSE RECHERCHER? L inversion du pied ou supination ou élévation du bord médial du pied est due à la participation par ordre décroissant des muscles triceps sural, tibial postérieur, longs fléchisseurs de l hallux et des orteils, tibial antérieur. Seul ce dernier est innervé par le contingent fibulaire profond. La recherche de ce mouvement d inversion apporte un meilleur résultat dans les blocs poplités et subglutéaux [26, 27]. L explication serait une position de l aiguille entre les deux contingents du nerf sciatique. Cependant, un mouvement d inversion du pied ne signe pas la stimulation de ces deux contingents, mais essentiellement une stimulation du nerf tibial avec une position d aiguille qui pourrait être plus profonde. L efficacité des blocs poplités par voie latérale est plus grande lors de la recherche d une flexion plantaire par rapport à une flexion dorsale [28]. La même constatation est faite dans les blocs sciatiques par voie de Labat [29]. Cependant, est-il utile de faire deux injections ou une seule est-elle suffisante? Dans le bloc subglutéal, le délai d installation est plus court avec une double injection, mais le taux de succès est identique et le confort est meilleur lors d une mono injection [19]. Une seule injection en parasacré est similaire à une double injection lors d un abord de Winnie et aucune différence n est retrouvée selon la réponse motrice observée [18]. Pour l heure, il ressort qu une double injection peut encore avoir quelques avantages, mais que la localisation des deux contingents avec une mono injection sur le contingent tibial paraît être une solution intéressante pour toutes les voies proximales et poplitées hautes du nerf sciatique. CONCLUSION Les résultats obtenus après blocs périnerveux peuvent être améliorés par de meilleures connaissances anatomiques. Cette compréhension doit nous permettre d augmenter encore le rapport bénéfice/risque et ainsi d améliorer le service rendu au patient. En résumé, la multi stimulation est indispensable au niveau axillaire et au canal brachial, intéressante pour les blocs sciatiques, plus osée pour les blocs infra claviculaires, et sans intérêt pour les techniques interscalénique et fémorale. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Jochum D, Delaunay L. La neurostimulation, le neurostimulateur et la multistimulation raisonnée... [Editorial]. Ann Fr Anesth Réanim 2005;24:236-8 [2] Dupré LJ. Bloc du plexus brachial au canal huméral. Cahiers Anesthésiol 1994;42:767-9 [3] Guay J. Méta-analyse : Intérêt du neurostimulateur dans l amélioration du taux de succès du bloc axillaire. Ann Fr Anesth Réanim 2005;24:239-43

310 MAPAR 2006 [4] Alnot JY, Huten B. La systématisation du plexus brachial. Rev Chir Orthop 1977;63:27-34 [5] Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg 2001;92:1271-5 [6] Sia S, Bartoli M. Selective ulnar nerve localization is not essential for axillary brachial plexus block using a multiple nerve stimulation technique. Reg Anesth Pain Med 2001;26:12-6 [7] Coventry DM, Barker KF, Thomson M. Comparison of two neurostimulation techniques for axillary brachial plexus blockade. Br J Anaesth 2001;86:80-3 [8] Sia S, Lepri A, Ponzecchi P. Axillary brachial plexus block using peripheral nerve stimulator: A comparison between double- and triple-injection techniques. Reg Anesth Pain Med 2001;26: 499-503 [9] Rodriguez J, Taboada M, Del Rio S, Barcena M, Alvarez J. A comparison of four stimulation patterns in axillary block. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:324-8 [10] Guntz E, Herman P, Delbos A, Sosnowski M. The radial nerve should be blocked before the ulnar nerve during a brachial plexus block at the humeral canal. Can J Anesth 2004;51:354-7 [11] Nakashima T. An anatomic study on the Martin-Gruber anastomosis. Surg Radiol Anat 1993;15:193-5 [12] Casati A, Fanelli G, Beccaria P, Magistris L, Albertin A, Torri G. The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5 % ropivacaine required for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93:183-6 [13] Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: Failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999;88:847-52 [14] Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A, Cuby C, Macaire P. Infraclavicular plexus block: multiple injection versus single injection. Reg Anesth Pain Med 2002;27:590-4 [15] Rodriguez J, Barcena M, Taboada Muniz M, Lagunilla J, Alvarez J. A comparison of single versus multiple injections on the extent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2004; 99:1225-30 [16] Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, Simmerman SR. Sciatic nerve block. A comparison of single versus double injection technique. Reg Anesth 1994;19:9-13 [17] Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D, Labaille T, Merle M, Laxenaire MC, Benhamou D. The lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossa: one or two injections? Anesth Analg 1999;89:1221-5 [18] Cuvillon P, Ripart J, Jeannes P, Mahamat A, Boisson C, L Hermite J, Vernes E, de La Coussaye JE. Comparison of the parasacral approach and the posterior approach, with single- and doubleinjection techniques, to block the sciatic nerve. Anesthesiology 2003;98:1436-41 [19] Taboada M, Alvarez J, Cortes J, Rodriguez J, Atanassoff PG. Is a double-injection technique superior to a single injection in posterior subgluteal sciatic nerve block? Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:883-7 [20] Tonidantel WL, Mayfield JB. Successful interscalene block with a nerve stimulator may also result after a pectoralis major motor response. Reg Anesth Pain Med 2002;27:491-3 [21] Rodriguez J, Taboada-Muniz M, Barcena M, Alvarez J. Median versus musculocutaneous nerve response with single-injection infraclavicular coracoid block. Reg Anesth Pain Med. 2004;29: 534-8 [22] Weller RS, Gerancher JC. Brachial plexus block: «best» approach and «best» evoked responsewhere are we? Reg Anesth Pain Med 2004;29:520-3 [23] Bloc S, Garnier T, Komly B, Leclerc P, Mercadal L, Morel B, Dhonneur G. Bloc plexique infraclaviculaire en monostimulation : l injection au contact du faisceau postérieur permet de réduire le volume d anesthésique local. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:1329-33 [24] Jochum D, O Neill T, Jabbour H, Diarra PD, Cuignet-Pourel E, Bouaziz H. Evaluation of femoral nerve blockade following inguinal paravascular block of Winnie: are there still lessons to be learnt? Anaesthesia 2005;60: 974-7 [25] Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys D. The division of the sciatic nerve in the popliteal fossa: Anatomical implications for popliteal nerve blockade. Anesth Analg 2001;92:215-7 [26] Benzon HT, Kim C, Benzon HP, Silverstein ME, Jericho B, Prillaman K, Buenaventura R. Correlation between evoked motor response of the sciatic nerve and sensory blockade. Anesthesiology 1997;87:547-52

A.L.R. 311 [27] Sukhani R, Nader A, Candido KD, Doty R Jr, Benzon HT, Yaghmour E, Kendall M, McCarthy R. Nerve stimulator-assisted evoked motor response predicts the latency and success of a singleinjection sciatic block. Anesth Analg 2004;99:584-8 [28] Taboada Muniz M, Alvarez J, Cortes J, Rodriguez J, Atanassoff PG. Lateral approach to the sciatic nerve block in the popliteal fossa: correlation between evoked motor response and sensory block. Reg Anesth Pain Med 2003;28:450-5 [29] Taboada M, Atanassoff PG, Rodriguez J, Cortés J, Del Rio S, Lagunilla J, Gude F, Alvarez J. Plantar flexion seems more reliable than dorsiflexion with Labat s sciatic nerve block: A prospective, randomized comparison. Anesth Analg 2005;100:250-4