Asynchronies patient ventilateur: mode NAVA F. Vargas Service de Réanimation Médicale 59 ème réunion interrégionale de Réanimation Médicale
AJRCCM 2000 Fin d inspiration Retard à l expiration Retard à l inspiration
1995
Fréquence des asynchronies Intensive Care Med 2006 Un quart des patients présentent des asynchronies fréquentes (15/62) Deux principales asynchronies: Les efforts inefficaces (85%) Les double déclenchements
Effort inefficace Débit (L/s) 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.2-0.4 Pression des voies aériennes (cm H 2 O) -0.6 25 20 15 10 Augmentation du Débit Dépression 5 0 Pression oesophagienne 6 4 Auto-PEEP Effort inefficace (cm H 2 O) 2 0-2 0 2 4 Temps (s)
Conséquences des asynchronies (des efforts inefficaces) Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur FR patient Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Altération de la qualité du sommeil Sevrage ventilatoire difficile
Contre régulation Volontaire Automatique Centres respiratoires Conduction phrénique Contraction diaphragme Pression œsophage Expansion thorax et poumon Pression airway et débit RESPIRATEUR Modes classiques
1970; 210: 183P-184P
Contre régulation Volontaire Automatique Centres respiratoires Conduction phrénique Contraction diaphragme Recueil et traitement du signal EAdi Pression œsophage Expansion thorax et poumon Pression airway et débit RESPIRATEUR Pression proportionnelle à EAdi
Représentation simplifiée de la NAVA Airway = Pressure EaDI X NAVA level
La NAVA Le recueil du signal Eadi
Sonde Gastrique Nava
Modalités de recueil et optimisation du signal électromyographique 1. Un peu d eau 2. De la mesure 3. Du cœur 4. Du souffle
Recueil et optimisation Un peu d eau 1 5 minutes d immersion Indispensable avant mise en place Facilite la mise en place Améliore le tore
Recueil et optimisation De la mesure
câble et module Câble Edi Module Edi cathéter Edi
Recueil et optimisation Du cœur Onde P -QRS
Recueil et optimisation Diminution d amplitude des ondes p Dérivation céphaliques Diminution d amplitude des complexes QRS Dérivations caudales
Recueil et optimisation p p Dérivations ECG Sonde trop haute Sonde en place
Recueil et optimisation Pas de signal Edi Sonde trop enfoncée
Recueil et optimisation Du souffle
Airway pressure = EaDi X Nava Level cmh2o µv cmh2o/µv
Recueil et optimisation Comment obtenir le meilleur signal EMG? Localiser le centre de la région électriquement active du diaphragme Comment traiter ce signal brut? Edi exploitable
Recueil et optimisation La corrélation croisée Sinderby et al. JAP 1997
Recueil et optimisation La double soustraction Sinderby et al. JAP 1997
Recueil et optimisation Rectification
Recueil et optimisation EMG RMS (carré du signal) Reflète la force du muscle Pression Eadi max Débit Volume Edi
Recueil et optimisation Mise en place de la sonde et recueil du signal
Recueil et optimisation notre expérience Temps d apprentissage nécessaire Temps de pose et acquisition du signal 10 minutes Parfois plus.. Difficultés de pose de la sonde gastrique plus que de l acquisition du signal Edi Quelques très rares échecs Pas de signal ou signal Edi très faible deux patients (5%?) Ventilation prolongée
Recueil et optimisation Stabilité du signal Brander L et al. Chest 2008
Recueil et optimisation Stabilité du signal notre expérience Le signal est stable Durée de recueil du signal de 48 heures Tant que la sonde gastrique ne bouge pas Nécessité de la repositionner Fixation sur la joue
Recueil et optimisation Stabilité du signal NAVA VS-AI
LA NAVA Les réglages
Représentation simplifiée de la NAVA PA = Eadi X Niveau NAVA cmh2o µvolt cmh2o/µvolt Eadi Recueil et optimisation du signal Niveau Nava Comment régler ce niveau de NAVA?
Interprétation et réglages Paw Niveau NAVA Cyclage? PEP Pente? PEP? Les réglages en VS-AI-PEP Trigger EaDi? Temps Les réglages en NAVA
Interprétation et réglages Le trigger EaDi
Interprétation et réglages Le trigger EaDi Réglage de 0,1 à 2µVolt Par défaut 0,5 µvolt Le réglage va dépendre de l EaDi min Éviter niveau trop faible Éviter niveau trop fort Retard à l inspiration En pratique La valeur par défaut
Interprétation et réglages La pente de pressurisation Pas de réglage
Interprétation et réglages Le niveau de NAVA Paw Temps
Vte 650 600 AI 25/5 550 500 450 400 N 3 AI 20/5 350 300 250 N 0,5 N 2 AI 15/5 N 3,5 N 5 N 10/5 200 AI 10/0 AI 10/5 150
AJRCCM 2002; 166:21-30
Interprétation et réglages Vte (dl) 60 55 50 45 40 35 30 25 20 0,5 1 1,5 2 3 4 5 Niveau Nava
NAVA vs VS AI PEP Vt en aide inspira. Sur assistance Vt en NAVA Pas de sur assistance Colombo D et al. Intens Care Med 2008
Vte = 6 ml/kg
Interprétation et réglages Réglage du niveau de NAVA Niveau NAVA = 1cmH 2 0/µVolt Augmentation progressive de 0,5 cmh 2 O/µVolt Objectif de Vte: 6 à 8 ml/kg Confort Limiter la pression Max à 40-45 cmh 2 O Paw Temps
Quelle est la bonne dose de ventilation? 60 55 50 45 40 35 30 25 20 Niveau Nava 0,5 1 1,5 2 3 4 5
Interprétation et réglages Le cyclage Paw Temps
Interprétation et réglages Paw Cyclage Pas de réglage >70% EaDi max Alarme de Pmax Débit Volume Eadi
Interprétation et réglages La pression expiratoire positive Paw PEP Temps
Asynchrony NAVA et al., Intensive Care Med 1995; 21:871-879. PEEPi
Interprétation et réglages La PEP en NAVA Recrutement alvéolaire l auto PEEP, l effort inspiratoire, les efforts inefficaces Pas d intérêt?
La NAVA Intérêt - Avantages
Une assistance ventilatoire 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 AI 7/0 N 0,5 AI 6 ml/kg N 1/5 N 1,5/5 Ai 8 ml/kg N 4/5 N 7/5 Edi max Nava Edi max AI
La fréquence respiratoire FR 32 30 28 26 24 22 20 Nava 0,5 Z NAVA 0,5 NAVA 1 NAVA 1,5 NAVA 2 NAVA 3 NAVA 4 NAVA 5 NAVA 7 FR
70 60 50 40 30 20 10 0 Les GDS PaCO2 Nava 5/5 7/pep 5 1,5/pep 5 2/pep 5 3 /Pep 5 Nava 4/5 1 /pep 5 0,5/5 Nava 0,5/0
14 patients Intubés pour IRA Critères de sevrage NAVA vs VS-AI PSV 100 = AI optimale (Vte 6-8 mlkg) NAVA 100 = Même Pression que PSV 100 PSV +/- 50% (PSV 150 PSV 50) NAVA +/- 50% (NAVA 150 PSV 50%)
Colombo D. et al. Intensive Care Med 2008
15 patients sous ventilation artificielle PaO2/FiO2 < 300 Pas de Contre indication sonde gastrique Hémodynamique stable Augmentation progressive du niveau de Nava NAVA adéquate NAVA low NAVA High Prise en charge efficace et maintenue de l effort inspiratoire
-2-1 +1
Variabilité respiratoire VS AI PEP 20 s Débit Paw 20 s NAVA Débit Paw
Débit (L/s) Paw (cmh2o) Vt (L) Eadi (µv) CV Vt = 9% CV Vt = 17% ± 10% CV Vt = 7% CV Vt = 19% ± 12%
Conclusion justification physiologique claire principe établi réglages : en cours d investigation bénéfice clinique : à démontrer