N 13681*03 PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES - DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES DE RÉCOLTES DÉGÂTS DUS AUX PLUIES EXCESSIVES DE MAI ET JUIN 2013 Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions : 1. maraîchage, miel, kiwi : tout le département est reconnu sinistré, 2. piment d Espelette : la zone AOP est reconnue sinistrée (communes d Aïnhoa, Cambo-les-Bains, Espelette, Halsou, Itxassou, Jatxou, Larressore, Saint-Péesur-Nivelle, Souraïde et Ustaritz). Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D361-42 du Code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. L original de la demande doit être transmis à la direction départementale des territoires et de la mer avant le 17 mars 2014 (conservez un exemplaire). IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) Pour les GAEC, veuillez préciser le nombres d'associés : COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile Mél : COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SAU SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Département Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 1 / 6
LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS PRODUCTIONS BOVINES 93400 Vaches laitières inf à 5000 93402 Vaches laitières de 5000 à 6000 93404 Vaches laitières de 6000 à 7000 93406 Vaches laitières de 7000 à 8000 93408 Vaches laitières sup à 8000 93601 Vaches nourrices (allaitantes) Catégories d animaux 91302 Taurillons ou animaux mâles finis 1 à 2 ans 91306 Taureaux 91202 Bovins mâles de 1 à 2 ans race à viande 91300 Boeuf de plus de 2 ans race à viande 91327 Mâles et femelles : broutard race à viande ou animaux de repousse 3 mois à 1 an 92300 Génisses engraissement race à viande de plus de 2 ans 92304 Génisses engraissement race à viande de 1 à 2 ans 92308 Génisses engraissement race à viande de moins de 1 an 91318 Veaux de boucherie non élevés au pis (intégration) 91331 Veaux de lait sous la mère Effectifs permanents (présents au 1er mai 2013) Effectifs vendus (hors-réforme) année 2012 PRODUCTIONS OVINES ET CAPRINES 91400 Brebis laitières 91500 Brebis viande 92702 Agnelles 92700 Béliers 91902 Chèvres laitières lait transformé 91900 Chèvres laitières lait non transformé PRODUCTIONS PORCINES 93000 Truies naisseurs 7 kg 93002 Truies naisseurs 25 kg 93100 Truies naisseurs engraisseurs 93102 Porc charcutier avec post-seuvrage 93105 Porc charcutier sans post-seuvrage 93004 Porcelets post-seuvrage 8-25kg PRODUCTIONS EQUINES 92100 Poneys 91800 Juments race lourde 91810 Chevaux de selle 91811 Chevaux de compétition 92101 Anes, mulets CUNILICULTURE 92500 Lapins naisseurs engraisseurs Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 2 / 6
ELEVAGES AVEC DECLARATION EN EFFECTIFS (SUITE) Catégories d animaux AVICULTURE 93307 Poulets standard 93305 Poulets label 93206 Poules pondeuses œufs de consommation 92902 Pintade label 92602 Oies prêtes à gaver 92600 Oies reproductrices 92604 Oies à rôtir 91604 Canards à rôtir 91602 Canard prêt à gaver 91606 Canards gavés 93300 Chapons Effectifs permanents (présents au 1er mai 2013) Effectifs vendus (hors-réforme) année 2012 ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE Eléments (m², kg, ) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Catégories d animaux ou production APICULTURE Eléments déclarés permanents (présents au 1er avril 2013) 91215 Apiculture ruches sédentaires (miel) ruche 91214 Apiculture ruches pastorales (miel) ruche Unité PISCICULTURE 94277 Pisciculture m2 Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 3 / 6
LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION CULTURES Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l année 2013 Cultures ha a ca Cultures ha a ca FOURRAGES SEMENCES 94720 Prairie temporaire 93326 Maïs semence 94684 Prairie artificielle 94700 Prairie naturelle VIGNES 93962 Landes 97021 Vigne AOC Béarn 93961 Estives 97068 Vigne AOC Irouléguy 93361 Maïs fourrager sec 97070 Vigne AOC Jurançon 93360 Maïs fourrager irrigué 97071 Vigne AOC Jurançon sec 97078 Vigne AOC Madiran CEREALES 97090 Vigne AOC Pacherenc 91572 Blé tendre hiver 97092 Vigne AOC Pacherenc sec 91551 Blé dur hiver 96065 Vigne vin de table 95160 Seigle 93905 Orge hiver CULTURES FRUITIERES 93906 Orge printemps 94558 Pommier golden bouche 91373 Avoine hiver 94553 Pommier bouche 95480 Triticale 92720 Fraisier 95343 Sorgho sec 93380 Melon 93322 Maïs irrigué 91770 Cerisier 93325 Maïs sec 94040 Pêcher 94780 Prunier de table OLEAGINEUX 94433 Poirier bouche été 92174 Colza hiver 94431 Poirier bouche automne 92171 Colza énergétique 91831 Châtaigner bouche 95445 Tournesol sec 93763 Noyer traditionnel 95441 Tournesol énergétique 93740 Noisetier 95303 Soja sec 93061 Kiwi 4ième année 93062 Kiwi 5ième année PROTEAGINEUX 93063 Kiwi 6ième année 92642 Féverole printemps 93064 Kiwi 7ième année 94494 Pois protéagineux sec 93066 Kiwi plus de 7 ans 93262 Lupin printemps TABAC 95385 Tabac brun CULTURES MARAICHERES 95384 Tabac blond Virginie 92502 Culture maraîchère sous abri chaud 95381 Tabac blond Burley 92503 Culture maraîchère sous abri froid Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 4 / 6
CULTURES (SUITE) Utilisation des surfaces de votre exploitation durant l année 2013 Cultures Cultures plein champ 91270 Asperge 91310 Aubergine 91470 Betterave potagère 91630 Carotte 91690 Céleri branche 91710 Céleri rave 92010 Choux 91950 Chou brocoli 91970 Choux Bruxelles 92030 Chou fleurs 91870 Chicorée salade 92240 Concombre 92280 Cornichon 92320 Courgettes 92340 Cresson 92540 Échalote 92600 Épinard 92660 Fève gousse 92940 Haricot sec 92926 Haricot vert 93081 Laitue plein champ 93340 Maïs doux 93680 Navet 93821 Oignon blanc 93823 Oignon couleur 94221 Piment AOP rang simple 94222 Piment AOP rang double 94220 Piment doux 94410 Poireau 94200 Pois potagère 94530 Poivron 94624 Pomme de terre primeur 94620 Pomme de terre 94660 Potiron, courge, citrouille 94820 Radis 95420 Tomate Nombre de pieds ha a ca Cultures ha a ca Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 5 / 6
PERTES DE RÉCOLTE Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité MENTIONS LÉGALES La loi n 78-17 du 6 janvier1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Obligatoire/facultatif Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Obligatoire Annexe 1 déclaration des pertes de récoltes Obligatoire Pièces justificatives attestant des pertes de récolte : Copie des déclarations de récolte ou des bordereaux de livraison NB : en cas d éléments insuffisants d autres pièces pourraient être demandées (éléments de comptabilité, déclaration de TVA...) Obligatoire Relevé d identité bancaire En cas de changement des coordonnées bancaires connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» Attestation(s) d'assurance par compagnie Obligatoire Document établissant les droits du demandeur sur les biens sinistrés Obligatoire Pièce jointe SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. En cas de demande d indemnisation pour les pertes de récolte sur miel, je déclare être apiculteur professionnel et avoir déclaré au moins 70 ruches en 2013 (déclaration annuelle obligatoire au Groupement de Défense Sanitaire GDS ou par TeleRuchers) Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide (*) : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) (*) Veuillez cocher les mentions utiles RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION SINITRE : DATE DE RÉCEPTION : / / Cerfa n : 13681*03 Date de mise à jour : janvier 2014 Page 6 / 6