Ministère chargé du logement Cadre réservé au service Demande de logement social rticle R. 44 2 2 du code de la construction et de l habitation Numéro de dossier : N 4069*0 <4&=94"(/$%>'3$%>?"/>$()& demande de logement locatif social? Si oui, numéro d enregistrement attribué : Le demandeur Monsieur Madame Mademoiselle :!"#$%&$'&()&$*++&$,$ : : M M Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. : Domicile Portable Travail Mél. () : DRESSE OÙ LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ @. Batîment : Numéro : Voie : Escalier : Étage : ppartement : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante : Localité : DRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ CTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFFÉRENTE) Batîment : Escalier : Étage : ppartement : Numéro : Voie : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante : Localité : Votre conjoint ou le futur co titulaire du bail Monsieur Madame Mademoiselle :!"#$%&$'&()&$*++&$,$ : : M M Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. : Domicile Portable Travail Lien avec le demandeur : Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co locataire (s il y a d autres futurs co titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire) -&./"))&/$*/0+&#&)2$3$4"2.&$05.6&$"($3$+$05.6&$%&$4"2.&$0")'"7)2$"($%($8(2(.$0"9272(+7.&$%($:7+$;(7$474.")2$ dans le logement M M Lien de parenté parent enfant autre 2 M M 3 M M 4 M M () : facultatif
Lien de parenté parent enfant autre 5 M M 6 M M 7 M M 8 M M C/7+$B$$?+(/$%&$H$?&./"))&/$3$05.6&G$%"))&=$+&/$7)8".#27")/$/(.$()&$8&(7++&$0"#?+>#&)27.&D @7$)7//)0&$22&)%(&G$)"#:.&$%&)8)2/$3$)2.&$K$ prévue : M M Si vous avez des enfants en garde alternée ou en droit de visite : er enfant 2ème enfant M M M M Garde alternée Droit de visite 3ème enfant 4ème enfant M M M M Garde alternée Droit de visite Situation professionnelle LE DEMNDEUR Profession : CDI (ou fonctionnaire) CDD, stage, intérim rtisan, commerçant, profession libérale Chômage pprenti Étudiant Retraité utre vez vous plusieurs employeurs? de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : @7$4"2.&$&#?+"B&(.$0"27/&$3$()$C"($%&/D$".6)7/#&C/D$0"++&02&(.C/D$%($EF$+"6&#&)2$C<027")$+"6&#&)2DG$7)%7;(&=$/")$)"#$, LE CONOINT OU LE FUTUR CO TITULIRE DU BIL Profession : CDI (ou fonctionnaire) CDD, stage, intérim rtisan, commerçant, profession libérale Chômage pprenti Étudiant Retraité utre t il plusieurs employeurs? de l employeur (s il en a plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : @7$+&#?+"B&(.$0"27/&$3$()$C"($%&/D$".6)7/#&C/D$0"++&02&(.C/D$%($EF$+"6&#&)2$C<027")$+"6&#&)2DG$7)%7;(&=$/")$)"#$, I&4&)($*/0+$%&$.>8>.&)0& vis d imposition du demandeur utre avis d imposition (concubin ou futur co titulaire du bail) Sur les revenus de l année 2 0 (année en cours moins 2) Sur les revenus de l année 2 0 (année en cours moins ) (si vous avez reçu l avis d imposition ou de non imposition N ) 2
Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co titulaire du bail et des personnes */0+&#&)2$3$05.6&$;(7$474.")2$%)/$+&$+"6&#&)2 Montant net en euros par mois (sans les centimes) Demandeur Conjoint ou futur co titulaire du bail Total des personne(s) */0+&#&)2$3$05.6& Salaire ou revenu d activité... Retraite... llocation chômage / Indemnités... Pension alimentaire reçue... Pension d invalidité... llocations familiales... llocation d adulte handicapé (H)... llocation d éducation d enfant handicapé (EEH)... llocation journalière de présence parentale (PP)... Revenu de solidarité active (RS)... llocation eune enfant (PE)... llocation de Minimum Vieillesse... Bourse étudiant... utres (hors PL ou L)... Pension alimentaire versée... Logement actuel Locataire HLM de l organisme bailleur : Sous locataire ou hébergé dans un logement à titre temporaire M M Chez vos parents ou vos enfants Chez un particulier Locataire parc privé Résidence sociale ou foyer (FT,FTM, FP, FPH) ou pension de famille (maison relais, résidence d accueil) M M Structure d hébergement (CHRS, CHU, CD, CPH, autres) de la structure : M M Logé à titre gratuit Logement de fonction Propriétaire occupant Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS) M M Centre départemental de l enfance et de la famille ou centre maternel du centre : M M Camping, caravaning Logé dans un hôtel Sans abri ou abri de fortune Résidence étudiant Dans un squat Si vous payez un loyer ou une redevance, montant mensuel (avec charges) : Si vous percevez l L ou l PL, montant mensuel : Combien de personnes habitent dans le logement actuel? Catégorie : ppartement Maison Type de logement : Chambre T T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m 2 Êtes vous (ou votre conjoint ou le futur co titulaire du bail ) propriétaire d un logement autre que celui que vous habitez? Si oui : Commune : Type de logement : Chambre T T2 T3 T4 T5 T6 et plus CLD$,$3$.&)/&76)&.$/7$4"(/$+&$/4&= 3
Motif de votre demande Numérotez par ordre d importance (,2,3) vos 3 principaux motifs Sans logement ou hébergé ou en logement temporaire Démolition Logement non décent, insalubre ou dangereux ou local 7#?."?.&$3$+5:7227")$C04&G$/"(/9/"+G$6.6&G combles, cabane ) Logement repris ou mis en vente par son propriétaire En procédure d expulsion Si jugement d expulsion, date du jugement : Violences familiales Handicap Raisons de santé M M Logement trop cher Logement trop grand Divorce, séparation Décohabitation Logement trop petit Futur mariage, concubinage, PCS Regroupement familial ssistant(e) maternel(le) ou familiale Problèmes d environnement ou de voisinage Mutation professionnelle Rapprochement du lieu de travail I??."05&#&)2$%&/$>;(7?&#&)2/$ et services Rapprochement de la famille <00>%)2$3$+$?."?.7>2> &)$%78*0(+2> utre motif particulier (précisez) : M&$+"6&#&)2$;(&$4"(/$.&05&.05&=$ ppartement Maison Indifférent Souhaitez vous un parking? Type de logement : Chambre T T2 T3 T4 T5 T6 et plus cceptez vous : un logement en rez de chaussée? cceptez vous : un logement sans ascenseur? X")2)2$#V7#(#$%&$+$%>?&)/&$%&$+"6&#&)2$C+"B&.$Y$05.6&/D$;(&$4"(/$Z2&/$?.Z2C&D$3$/(??".2&.$, LOCLISTION SOUHITÉE Choix Commune souhaitée Quartier ou arrondissement souhaité () Choix 2 Choix 3 Choix 4 Choix 5 <00&?2&=94"(/$;(&$4"2.&$%&#)%&$/"72$>+.67&$(V$(2.&/$0"##()&/$%&$+66+"#>.27")$ (communauté urbaine ou d agglomération ou de communes)? @7$4"(/9#Z#&$"($+()&$%&/$?&./"))&/$3$+"6&.$&/2$5)%70?>C&D$&2$/7$+&$+"6&#&)2$;(&$4"(/$.&05&.05&=$%"72$Z2.&$%?2>$$3$0&$ handicap, cochez la case Précisions complémentaires &2$.&#?+7//&=$+&$0"#?+>#&)2$3$+$%&#)%&$?.>4($3$0&2$&88&2N @"(572&=94"(/$&88&02(&.$+&$.&)"(4&++&#&)2$%&$4"2.&$%&#)%&$?.$4"7&$>+&02.")7;(&$K @7$"(7G$4"(/$.&0&4.&=$+&$8".#(+7.&$%&$.&)"(4&++&#&)2$3$+%.&//&$>+&02.")7;(&$;(&$4"(/$4&=$7)%7;(>&$3$+$?6&$E En déposant votre demande, vous attestez l exactitude des informations mentionnées ci dessus et vous vous enga!"#$%$&'!()*"+$,-.,$/0)(!""(,$2"$&',.),'-($3-.4)(,$-2'5"+$*"&$+"(&"'!(""(,&$6-.+('&7 Le M M () : facultatif M&/$7)8".#27")/$*6(.)2$/(.$0&2$7#?.7#>$8&.")2$+":'&2$%()$2.72&#&)2$7)8".#27/>N$O")8".#>#&)2$3$+.270+&$PQ$%&$+$+"7$)RSH9ES$%($T$')47&.$EUSH$#"%7*>&$.&+274&$3$ +7)8".#27;(&G$(V$*057&./$&2$(V$+7:&.2>/G$4"(/$?"(4&=$00>%&.$3$2"(2$#"#&)2$(V$7)8".#27")/$4"(/$0")0&.))2$&2$+&/$.&027*&.$(?.W/$%($/&.470&$;(7$$&).&67/2.>$4"2.&$ %&#)%&N$O&/$7)8".#27")/$/&.")2$00&//7:+&/$(V$:7++&(./$/"07(VG$/&.470&/G$0"++&027472>/$2&..72".7+&/$&2$(2.&/$.>/&.427.&/$%&$+"6&#&)2/$#&)27"))>/$3$+.270+&$INPPE9 2 6 du code de la construction et de l habitation. 4
O"#?+>#&)2$3$+$%&#)%&$%&$+"6&#&)2$/"07+$ Logements adaptés au(x) handicap(s) Ministère chargé du logement [)$;(&/27"))7.&$%"72$Z2.&$.&)/&76)>$?"(.$050()&$%&/$?&./"))&/$C%&#)%&(.G$0")'"7)2$"($0"9272(+7.&$%($:7+G?&./"))&/$*/0+&#&)2$3$05.6&D$%")2$+&$5)%70?$)>0&//72&$()$+"6&#&)2$%?2>$3$+&(.$/72(27")N Le demandeur de logement social : : Cadre réservé au service Numéro de dossier : La personne handicapée Votre date de naissance : M M Votre handicap est il reconnu par la Maison départementale des personnes handicapées? Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées ou un travailleur social ou une association$c%7%&$(v$?&./"))&/$5)%70?>&/$"($%7%&$3$%"#707+&dg$#&.07$ %7)%7;(&.$/")$)"#$&2$/&/$0"".%"))>&/$?."8&//7"))&++&/$, : dresse : Téléphone : Mail : @. S il s agit d un organisme, avez vous élu domicile auprès de lui? Renseignements concernant votre handicap : Moteur Sensoriel Nature du handicap Membre(s) supérieur(s) Membre(s) inférieur(s) \>*07&)0&$(%7274&$ $ $ $ \>*07&)0&$47/(&++& utre Merci de préciser : Votre handicap est il? Besoins en aides 2&05)7;(&/ O?072>$3$#")2&. des marches Stabilisé ucune O))&G$]>;(7++& Déambulateur Impossible E$3$_$#.05&/ Evolutif Fauteuil roulant manuel ^(2&(7+$."(+)2$>+&02.7;(& <(2.&/$7%&/$2&05)7;(&/$C#&.07$%&$?.>07/&.D$, Lève personne Lit médicalisé étage Plus d un étage Tierce personne Présence d une tierce personne (aide à domicile, aide soignante, veille de nuit) Renseignements concernant le logement : X&.07$%&$?.>07/&.$+&/$>;(7?&#&)2/$%")2$4"(/$4&=$7#?>.274&#&)2$:&/"7) () : Baignoire adaptée WC avec espace de transfert Douche sans seuil scenseur O5#:.&$4&0$()&$27&.0&$?&./"))&$C7%&$3$%"#707+&G7%&$/"76))2&G$ veille de nuit). Place de stationnement accessible et de largueur adaptée (3m30) <4&=94"(/$%&/$:&/"7)/$?.270(+7&./$;()2$3$+$+"0+7/27")$%($+"6&#&)2$&2$3$/")$&)47."))&#&)2$C:&/"7)/$%&$/&.470&/$%&$/)2>$%&$?."V7#72>D$K utres besoins, précisez : CED$,$?+(/$+&$)"#:.&$%>;(7?&#&)2/$7#?>.278/$/&.$7#?".2)2G$?+(/$7+$/&.$%78*07+&$%&$2."(4&.$()$+"6&#&)2$%?2>$3$4"2.&$%&#)%&N `+$&/2$%")0$7#?".2)2$;(&$4"(/$/>+&027"))7&=$()7;(&#&)2$0&(V$;(7$4"(/$/")2$7)%7/?&)/:+&/N