ACCOMPAGNEMENT A LA FONCTION PARENTALE : PROGRAMME D'INTERVENTIONS POUR APPORTER DES RÉPONSES AUX PARENTS DOSSIER DE CANDIDATURE Merci de retourner ce dossier à la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes accompagné de l'ensemble des pièces demandées : dans sa version papier, datée et signée à : Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes Plan Parentalité 15 rue de l'ancienne comédie CS 70575 86021 POITIERS CEDEX et dans sa version informatique à : agesdelavie@laregion-alpc.fr Pièces du dossier : Un courrier adressé au Président de Région, précisant le cas échéant, le montant de la subvention demandée, accompagné : du présent dossier de candidature dûment rempli, daté et signé, des statuts de l'association et du récépissé de déclaration en Préfecture, des comptes approuvés du dernier exercice clos, du budget prévisionnel global de l'association, d'un RIB au nom de l'association. 1 / 5
1 Identification de l'association qui porte les projets L'association Nom :...Sigle :... Adresse du siège social :... Code postal :...Commune :... Téléphone :...Courriel :... Site internet :... Numéro SIRET :... Date de déclaration en préfecture :... Objet de l'association :... Moyens humains de l'association : Nombre de bénévoles :... Nombre de salariés permanents (Nombre total et ETP) :... Le représentant légal Prénom Nom :... Qualité :... Téléphone et courriel :... La personne chargée du suivi du dossier Prénom Nom :... Qualité :... Téléphone et courriel :... 2 / 5
2 Intentions de l'association qui porte le projet Description du projet de l'association en lien avec l'organisation d'interventions, Interventions, thèmes abordés, nombre de parents estimés, : Avez-vous des idées d'intervenants? Oui, précisez le(s)quel(s) : Non, souhaitez-vous être aidé pour trouver un intervenant?. Lieu et date de l'intervention, (si déjà programmée) : Autre, précisez : 3 / 5
3 Budget prévisionnel du projet 60 Achat CHARGES Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures Montant (1) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Assurance - Documentation PRODUITS 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation État: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Région Département(s): 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune(s): Publicité, publication - Déplacements, missions Communautés de communes/d'agglomération Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux ( à détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, Charges sociales, CNASEA (emploi aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées Autres charges de personnel - 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements Total des charges 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole 78 Reprises sur amortissements et provisions Total des produits 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature Montant (1) Sollicités ou acquis (2) TOTAL TOTAL (1) Ne pas indiquer les centimes d euros. (2) Indiquer la situation de la demande à la date de dépôt du dossier Pour ce qui concerne le financement des collectivités territoriales en application de l'article L1611-8 du Code Général des Collectivités Territoriales, crée par la loi n 2010-1563 du 16 décembre 2010 (article 77) Avez-vous déjà déposé une demande de financement à la Région Aquitaine Limousin Poitou- Charentes pour cette action? Oui, précisez le(s)quel(s) : Non 4 / 5
4 Déclaration sur l'honneur Je soussigné... représentant(e) légal(e) de l'association... certifie que l'association est régulièrement déclarée, certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, certifie exact et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires, demande une subvention de :... / TTC sur un budget total de... précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l'association : Nom du titulaire du compte :... Banque :... Fait à... Le... Tampon et signature 5 / 5