OCCLUSIONS VEINEUSES RETINIENNES Prise en charge en 2013

SUD RÉTINE MONACO 14 et 15 juin 2013 OCCLUSIONS VEINEUSES RETINIENNES Prise en charge en 2013 Agnès Glacet-Bernard - Les options thérapeutiques Sylvia Nghiem-Buffet - Lucentis dans la vraie vie Hervé Rouhette L étude Rémido Vincent Pierre-Kahn Ozurdex dans la vraie vie

SUD RÉTINE MONACO 14 et 15 juin 2013 OCCLUSIONS VEINEUSES RETINIENNES Prise en charge en 2013 Les options thérapeutiques Agnès Glacet-Bernard Centre Hospitalier Intercommunal Université Paris-Est Créteil

Déclaration d intérêt dans les OVR Investigateur dans l étude 2011-Pfizer (Macugen dans les OVCR) 2004-2006 Investigateur pour Allergan - étude Posurdex en 2004-2008 consultant en 2010-2013 Coordonnateur de l étude «traitement d attaque des OVCR» en collaboration avec Novartis 2009-2012, consultant en 2010-2013 Co-investigateur dans l étude Fovéa de phase 1-2, 2009-2011

PRISE EN CHARGE DES OVR : LE CHANGEMENT DE PARADIGME Jusqu à ces dernières années : Traitement étiologique rhéologique indiqué uniquement à la phase initiale (hémodilution) Traitement des séquelles ou des complications (laser) Arrivée de nouveaux traitements symptomatiques Efficacité prouvée sur l œdème maculaire Préservation de l acuité visuelle Dans les OVCR et dans les OBV Grâce à ces nouveaux traitements L occlusion veineuse est maintenue à un stade de gravité moindre grâce à des injections répétées Les complications sont retardées ou prévenues Nécessité d un suivi très régulier et plus fréquent

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES OVR : Injections Intravitréennes (IVT) Le traitement de l œdème maculaire par IVT semble maintenant bien codifié : Résultat des études cliniques Suivi de plus en plus long Bien distinguer le Tt de l OM du : Traitement «étiologique» de l OV (Tt des facteurs de risque, traitements à visée vasculaire, hémodilution) Traitement d une poussée d HTA Traitement d une hypertonie oculaire Equilibre d une hyperlipidémie, d un diabète Traitement d une apnée du sommeil Arrêt d une contraception œstro-progestative. Traitement de la composante ischémique (PPR) non remis en question par les nouveaux Tts de l OM Même s il existent des interractions

TRAITEMENT DE L ŒDÈME MACULAIRE Deux classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité dans l œdème des OVCR et des OBV : Les stéroïdes Ozurdex (implant de dexaméthasone), disponible étude GENEVA Trivaris (triamcinolone), étude SCORE non disponible en Europe distribué aux USA Les anti-vegf Seul le Lucentis a l AMM dans cette indication Étude Cruise (OVCR) et Bravo (OBV) Macugen (OVR 2006) Avastin : ni forme galénique, ni AMM

IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE à LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ) Implant NOVADUR Préchargé dans un applicateur à utilisation unique Geneva Etude randomisée, en double insu 1267 patients ayant un œdème maculaire secondaire à une OVR 35% d OVCR et 65% d OBV Principaux critères d inclusion de l étude AV entre 1/10 et 4/10, OMC persistant après 6 semaines Epaisseur OCT >300µm 15% OMC < 3 mois, 50% entre 3-6mois, 35% > 6mois, moy=5 mois)

IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ) RÉSULTATS Efficacité à 12 mois, après la 2 ème injection Variation moyenne de l AV : Même efficacité à la 2ème IVT Le groupe initialement sham répond aussi, (mais moins bien)

IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ) EFFETS INDESIRABLES Variations de la PIO : transitoire et gérable à 2 mois, après la 2ème injection: environ 3% des patients ont une PIO>35mmHg environ 16% des patients ont une PIO>25mmHg 1,2% (4) chirurgie glaucome à 12 mois Cataracte 3 chirurgies de la cataracte à 12 mois pour le 700ug

LUCENTIS études CRUISE et BRAVO Critères d Inclusion de CRUISE Œdème maculaire secondaire à une OVCR diagnostiquée depuis moins de 1 an AV entre 20/40 et 20/320 Épaisseur maculaire > 250µ Critères de réinjection de la phase PRN : AV 20/40 et CRT 250µ Principaux Critères d Exclusion AVC ou infarctus récent < 3 mois En cours d amélioration (Gain d AV > 10 lettres entre la visite initiale et la date de décision de l injection (environ 28 jours) 65%(OBV)<3m et Déficit pupillaire afférent prononcé (forme ischémique) Laser depuis moins de 4 mois

Lucentis étude Horizon, suivi 2 ans Evolution de l acuité visuelle moyenne au cours du temps par rapport à l acuité visuelle initiale Pourcentage de patients avec un gain de vision 15 lettres par rapport à l inclusion B R A V O C R U I S E

Comment choisir le traitement administré? Choix personnalisé selon principalement : les contre-indications de la classe thérapeutique la disponibilité du patient Les données cliniques

Particularités cliniques du patient Glaucome ou HTO bien équilibrés par une médication hypotonisante Glaucome 2 tt hypotonisants Œil vitrectomisé Antécédent cardiovasculaire récent (inférieur à 3-6 mois) Anti-VEGF Implant de dexaméthasone Triamcinolone Oui Possible Contre-indiquée Oui Contre-indiqué Contre-indiquée Déconseillé (demivie trop courte) Recommandé Déconseillé (demi-vie trop courte) Exclusion des études princeps Oui Oui Patient pseudophake Oui Oui Oui Patient phake âgé Oui Oui Oui Patient phake jeune Oui Risque de cataracte précoce Nombre moyen d IVT la première année selon les études princeps Disponibilité et AMM en France Risque de cataracte rapide 9 (OVCR) 8 (OBV) 2 à 3 3 Lucentis : AMM et remboursement (depuis juin 2012) Rapport des BSOF 2011 Ozurdex : AMM et remboursement (depuis mars 2011) Trivaris : non disponible en France Vitréal S : indiqué pour la chirurgie OPH, pas d AMM dans les OVR

Comment choisir le traitement administré? Les données cliniques : Dans les formes à risque de néovascularisation (OVCR < 1/10), préférence pour l anti-vegf qui permet de réaliser en toute sécurité la PPR En cas de résistance à l anti-vegf, proposer l implant de stéroïde qui a une action anti-inflammatoire complémentaire Pour suivre la séquence physiopathogénique, d abord les anti-vegf dans les premiers jours, puis les anti-inflammatoires

Quand démarrer le traitement?

TRAITEMENT DE L ŒDÈME MACULAIRE Quand démarrer le traitement? Intérêt d un traitement précoce (avant 3-6 mois) sur la récupération visuelle finale Dans les limites du champ des études Cruise et Bravo : 1 mois à 1 an (moyenne = 3,3 mois) Geneva : 6 sem-9 mois (OVCR) et 6 sem-12 mois (OBV) (moyenne 5 mois) D autres études ne montrent pas de bénéfice un traitement ultraprécoce : Étude RAVO, hémodilution et IVT lucentis à J0 ou J60 Saleh et col. : IVT triam initiale ou à 6 semaines Créteil SFO 2013 : même résultat avec IVT de Lucentis à 10 jours ou à 4 semaine, dans les formes sévères

OVCR d emblée sévère : Résultats du traitement précoce par Lucentis ** * * Natural history and clinical management of CRVO, CVOS, Arch Oph 1997, 115:486-91 ** Prognosis of CRVO, Glacet & Coscas,Ophthalmology 1996,103:551-60 Néovascularisation du segment antérieur : Aucun cas de après le début des IVT PPR : 13 cas / 19 Hémorragie intra-vitréenne : 3 cas à 5-6 mois Récidive de l OVCR type ischémique : 1 cas à 5 mois

Homme de 67 ans, HTA traitée AV = 1/50 2 ème oeil 3 IVT 750 μm 705 μm 1 mois après la 1 ère IVT AV = 20/250 À 6 mois AV = 20/160 PPR

TRAITEMENT DE L ŒDÈME MACULAIRE Quand démarrer le traitement? En pratique Attendre le résultat de la consultation de contrôle (15j-1mois) Traiter selon l acuité visuelle et la tendance évolutive, pour ne pas traiter inutilement les formes favorables, schématiquement : AV 6/10 environ : surveillance AV entre 2,5/10 et 5/10 Amélioration progressive de la vision surveillance Baisse de la vision IVT AV < 2,5/10 : IVT

Selon le Rapport des BSOF 2011

Mme B. L., 55 ans aucun facteur de risque vasculaire BAV récente en décembre 2011, 5/10 P3 687 µ Bilan étiologique négatif, hormis un terrain migraineux Hémodilution le 20/12/2011 hématocrite 42% 34,9% Contrôle à 1 mois

Suivi mensuel Initialement : 5/10 P3 687µ 1 mois : 5/10f P3 713 µ 2 mois : 5/10 P3 637 µ 3 mois : 6/10 P2f 536 µ 4 mois : 6.3/10 P2 508 µ 5 mois : 8/10 P2 432 µ 6 mois : 8/10 P2 407 µ 9 mois : 10/10f P2 299 µ

TRAITEMENT DE L ŒDÈME MACULAIRE Toutes les OVR ne nécessiteront pas d IVT Possibilité d amélioration spontanée 25% des OVCR et 50% des OBV ont spontanément une évolution (lentement) favorable (AV 6/10) Une évolution spontanée favorable, bien que plus lente, est toujours préférable Éviter les complications iatrogènes (endophtalmie ), un effet rebond suspecté, modifications brutales d épaisseur rétinienne agissant sur l interface (trou maculaire), l incertitude sur la baisse de la neuroprotection, extension de la nonperfusion, effets systémiques, etc. Contrairement à la DMLA, pas nécessité d action préventive contre l OM qui reste réversible au début, alors que les Nvx de la DMLA gagnent inexorablement du terrain

TRAITEMENT DE L ŒDÈME MACULAIRE Toutes les OVR ne nécessiteront pas d IVT Ne pas traiter d emblée : Les OVR très récente, ne pas poser l indication d IVT dès la première consultation, attendre de connaître la tendance évolutive Les œdèmes minimes s accompagnant d une acuité conservée Les relativement bonnes acuités visuelles ( 6 ou 7/10) Les formes connues pour être de bon pronostic : Banc péri-veinulaire Occlusion artérielle cilio-rétinienne associée Important retard circulatoire initial Les ischémies maculaires étendues Toujours tenir compte du contexte Œil adelphe Niveau d exigence visuelle Comorbidités

TRAITEMENT DE L ŒDÈME MACULAIRE Suivi du traitement Toujours avoir à l esprit : Chez les patients à risque, craindre les complications néovasculaires: AV < 1/10 OVCR dans les 4 premiers mois d évolution Diabétique ou terrain vasculaire marqué et aussi : ischémie rétinienne présente initialement, EMC > 900µ, En particulier à l arrêt des IVT répéter les angiographies selon l évolution clinique Intérêt d une angiographie de contrôle à 2 mois qui montre plus clairement les territoires ischémiques En dehors de la récidive de l œdème, une poussée évolutive de l OVR est possible Vérifier le FO à la recherche de nouvelles hémorragies Rechercher de nouveaux territoires d ischémie sur l angiographie

DANS LES OBV La grille maculaire reste le traitement de référence Mais actuellement, le traitement peut être d emblée orienté vers les IVT OBV récente et hémorragique œdème maculaire volumineux La grille maculaire est alors considérée comme un traitement de 2 ème intention : réalisée de manière plus sûre sur une rétine dont l épaisseur est normalisée par l IVT associée éventuellement au traitement de la périphérie rétinienne selon le résultat de l angiographie de contrôle

EN CONCLUSION Le traitement des OVR est maintenant basé sur le traitement symptomatique de l œdème maculaire autour duquel s articulent les prises en charges classiques, hémodilution et laser Attendre les premières semaines pour connaître la tendance évolutive avant de poser les indications d IVT