TUMEURS RARES DE L OVAIRE - Epithéliales - Non épithéliales C. Lhommé; P. Pautier DU IGR 2016
Tumeurs épithéliales rares de l ovaire Carcinosarcome de l ovaire Carcinome séreux de bas grade de l ovaire T. à la limite de la malignité T Mucineuses de bas grade : expansives / infiltratives Carcinome à cellules claires de l ovaire
T non épithéliales de l ovaire Particularités Moins fréquentes que les adénocarcinomes Dans la majorité: ptes beaucoup plus jeunes Pronostic: fonction du type histologique Marqueurs spécifiques Chirurgie souvent conservatrice Protocoles de chimiothérapie différents de ceux utilisés dans les adénocarcinomes Pronostic transformé par la chimiothérapie
T non épithéliales de l ovaire Classification histologique
TNE : 1- Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels 1.1. T de la Granulosa et du groupe fibro-thécal = T stromales Tumeur de la Granulosa adulte et juvénile T. du groupe fibro-thécal Thécome et thécome lutéinisé Fibrome (simple et cellulaire) Fibrosarcome Tumeur stromale sclérosante Tumeurs inclassables 1.2. T. à cellules de Sertoli et Leydig; Androblastomes Gynandroblastomes 1.3. T. des cordons sexuels à tubules annulaires 6
TNE : 2- Autres tumeurs endocrines 2.1. Tumeurs à cellules stéroïdiennes Lutéome stromal Tumeur à cellules de Leydig Tumeur à cellules stéroïdiennes SAI 2.2. Autres tumeurs à fonction endocrine Carcinome indifférencié à petites cellules Tumeurs à stroma fonctionnel 7
TNE : 3- Tumeurs germinales 3.1. Dysgerminome 3.2. Tumeur du sinus endodermique microkystique et myxoïde, papillaire, alvéolaire et glandulaire, polyvésiculaire, glandulaire, macrokystique, hépatoïde 3.3. Carcinome embryonnaire 3.4. Tumeur mixte 3.5. Choriocarcinome 3.6. Tératomes 8
Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels
Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels 8 % des cancers de l ovaire T. de la granulosa : de loin les plus fréquentes Incidence : 0,58 à 1,6 cas pour 100 000 femmes Age : T.de la granulosa adulte : 52 ans rarement diagnostiquées chez les enfants T. de la granulosa juvénile : exceptionnelles après 30 ans. 10
T de la granulosa: Particularités Biologiques Identification d une mutation spécifique (402C G) de FOXL2 : 97% des formes adultes, 10% des formes juvéniles, 20% des autres thécomes sécrétion d E2 : 70% des cas; T. «féminisante» la plus fréquente 11
T de la granulosa: Particularités Cliniques stades Ia : 80-90% grosses tumeurs latentes (diam moyen : 12 cm) signes d hyperoestrogénie associés +++ risque hyperplasie endométriale (35-85%) adénocarcinome endomètre (4-27% selon séries) risque de cancer du sein rechute tardives > 20 ans +++ 12
T de la granulosa : Traitement CHIRURGIE +++ HT + AB Initiale et en cas de rechute Curetage +++ si Tt conservateur Tt adjuvant: pas de consensus admis pour stade > Ib RTE : radiosensible mais toxicité Chimio : BEP Hormonothérapie : peu étudiée; récepteurs Hx 13
T de la granulosa : Pronostic Taux de mortalité : 20% à 10 ans Taux de rechute : variable 20-30% rechutes tardives : surveillance prolongée; série IGR : 5/15 entre 5-10 ans, 1/15 à 23 ans Facteurs pronostiques stade +++ : 90% survie st I vs 30-50% autres st rupture capsulaire taille forme histo 14
Tumeurs de Sertoli-Leydig Très rares Environ de 0,2 % des T. ovariennes Age médian : 25 ans 75 % des T. entre 20 et 40 ans < 10 % diagnostiquées avant la puberté Hyperandrogénie/ hyperestrogénie Virilisation : 35% Facteur pronostic: différenciation 15
L outil du réseau Site internet dédié www.ovaire-rare.org 16 16
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Tumeurs des cordons sexuels (observatoire des T rares gynécologiques) Suspicion de tumeur maligne rare de l ovaire Bilan Anamnèse Examen clinique Examens biologiques : AFP, HCG, LDH, CA 19.9, CA 125, Oestradiol, Inhibine B, NSE, AMH Scanner TAP +/- cérébral (si maladie métastatique) Chirurgie de diagnostic Cytologie du liquide péritonéal Prévoir examen extemporané Relecture des lames histologiques Congélation tumorale Version 2014
Tumeurs des cordons sexuels (observatoire des T rares gynécologiques) Chirurgie initiale Stade précoce Stades avancés Stade IA Stade IB-II Stade III Stade IV Femme jeune OUI NON Annexectomie unilatérale + curetage utérin Omentectomie infracolique Biopsies multiples (pelvienne, cul de sac, gouttière parietocolique) Cytologie péritonéale Pas de curage ganglionnaire Hystérectomie totale + Annexectomie bilatérale + Omentectomie infracolique + Biopsies péritonéales multiples + Cytologie péritonéale Exérèse de masses ganglionnaires Chirurgie de réduction tumorale maximale Charactérisation de la mutation de FOXL2 Version 2014
Tumeurs des cordons sexuels (observatoire des T rares gynécologiques) Traitement complémentaire Stade IA Stade IB chirurgie complète R0 Stade IC à III Stade IV Surveillance Résidu 4 BEP* NON OUI 3 BEP 4 BEP* *EFR après 3 BEP BEP = Cisplatine 20 mg/m² J1-J5 + Etoposide 100 mg/m² J1-J5 + Bléomycine 30 mg J1, J8, J15 Version 2014
Tumeurs des cordons sexuels (observatoire des T rares gynécologiques) Réponse après Chimiothérapie Réponse Complète Réponse Partielle Progression Inclusion dans l étude ALIENOR voir page 6 Surveillance Reprise chirurgicale sans curage ganglionnaire systématique Tumeur non viable ou nécrose R0 après chirurgie? RP après chirurgie? Chirurgie à rediscuter Surveillance Tumeur viable R0 = sans résidu macroscopique RP = Réponse Partielle Chimiothérapie de rattrapage (TaxGem) Version 2014
Tumeurs des cordons sexuels (observatoire des T rares gynécologiques) Surveillance fin de traitement Surveillance Année 1 de 2 à 5 ans > 5 ans Examen clinique, Biologie* / 4 mois / 6 mois /an EFR complète et clairance créatinine** Fin de chimiothérapie et 12è mois Scanner (si stade > I) / 4 mois Echographie endovaginale / 3-6 mois (en cas de traitement conservateur) / an / 6 mois / an 1 écho / an * Inhibine B, estradiol, progestérone, CA 125, Δ4 androstènedione, testostérone, AMH selon sécrétion initiale ** Si chimiothérapie Version 2014
Version 2014 Tumeurs des cordons sexuels (observatoire des T rares gynécologiques) Progression / Rechute? Patiente non antérieurement traitée par CT Reprise chirurgicale à discuter cas par cas CT antérieure par BEP 3 ou 4 BEP* Réponse fin de traitement? Voir page 4 CT : Chimiothérapie IL : Intervalle Libre RC : Réponse Complète RP : Reprise Partielle MP : Progression Inclusion dans ALIENOR Ou CT de 2 nde ligne : Si IL > 1 an, 6 carboplatine taxol Si IL < 1 an, Taxotère Gemzar** RC RP/MP * EFR après 3 BEP ** Taxotère Gemzar Gemcitabine 900 mg/m 2 over 90 min J1, J8 + Docetaxel 100 mg/m 2 J8 + Lenograstim 150 µg/m 2 /d J9-J15 Surveillance Essai clinique
TNE 3- Tumeurs germinales 3.1. Dysgerminome : LDH 3.2. Tumeur du sinus endodermique : AFP microkystique et myxoïde, papillaire, alvéolaire et glandulaire, polyvésiculaire, glandulaire, macrokystique, hépatoïde 3.3. Carcinome embryonnaire 3.4. Tumeur mixte : AFP et HCG 3.5. Choriocarcinome : HCG 3.6. Tératomes 25
Tumeurs germinales Marqueurs tumoraux Choriocarcinomes : HCG, β HCG T sinus endodermique : α foetoprotéine (AFP) Carcinomes embryonnaires ou T germinales mixtes β HCG et/ou ΑFP parfois sécrétés Tératomes immatures : pas de marqueur (quelques cas décrits avec production d AFP) Dysgerminomes : pas de marqueur spécifique rares cas avec élévation de l HCG possible élévation des LDH (reflet du volume tumoral)
Tumeurs germinales Moins de 5 % des cancers ovariens Dysgerminomes : T. les plus fréquents T. du sac vitellin et tératomes immatures : 20 % des tumeurs germinales (chacun) Autres : C embryonnaires, choriok, T mixtes Age : 20 ans avant la puberté : 90 % des T. ovariennes sont des T. germinales Bon pronostic sous réserve d 1 Tt adapté+++ Traitement CONSERVATEUR Chimiothérapie : BEP sur 5 jours Attention au «growing teratoma syndrome» en cas de tératome
Tumeurs germinales Chirurgie initiale Au minimum : annexectomie unilatérale exploration complète (pelvis + toute la cavité abdominale) lavage péritonéal et/ou prélèvement de toute ascite biopsies péritonéales multiples systématiques (y compris au niveau de l épiploon) prélèvement de tout élément suspect Pas de consensus sur 3 points : ganglions, ovaire controlatéral, réduction tumorale.
Tumeurs germinales Chimiothérapie A transformé le pronostic: 10 à 20 % de survie après chirurgie seule pour les T non dysgerminome Protocole BEP = standard actuel pour les tumeurs germinales Débuter la chimio le plus tôt possible après la chirurgie Respecter la dose intensité du traitement intervalle de 3 semaines entre les cures pas de réductions de doses «intempestives»
Tératomes Matures (kystes dermoïdes) : bénins Immatures : 3 grades de valeur pronostic Sous chimio : transformation du T. immature en T. mature qui peut augmenter très rapidement de volume (growing teratoma) écho et scanners pendant le chimio +++ résection chirurgicale = seul traitement
Tumeurs germinales (observatoire des T rares gynécologiques) Chirurgie initiale Stades précoces Stades avancés Stade I Stade IC Pré-op Stade II Stade III Stade IV Stade IA Annexectomie unilat Biopsie contro-lat si anomalie ovaire notamment pour le dysgerminome +/- adénectomie si anomalie scannographique (Ggl > 20 mm) Femme jeune OUI NON Femme jeune : Traitement conservateur Femme âgée : Annexectomie bilatérale + hystérectomie totale + biopsies multiples +/- chirurgie adénopathies malignes Stade IB Tumorectomie bilat ou annexectomie unilat et tumorectomie controlat Annexectomie unilatérale ou idem stade IB Annexectomie bilatérale +/- chirurgie des adénopathies malignes Chirurgie diagnostique preuve histologique suffisante Ggl : Ganglion ; Bilat : Bilatéral ; Unilat : Unilatéral ; Controlat : Controlatérale 2014
Tumeurs germinales (observatoire des T rares gynécologiques) Traitement complémentaire Dysgerminomes Tumeurs germinales non dysgerminomes Stade IA Stade IB + Xie complète Stades IC à III Stade IV Surveillance Résidu 4 BEP* Tératome Immature IA grade 1 IB grade 1 Autres histologies** (t. vitelline, t. germinale mixte, carcinome embryonnaire, choriocarcinome) Stade IV NON OUI Résidu tumoral ou marqueurs élevés post opératoire 3 BEP 4 BEP* *EFR après 3 BEP **Tératome immature : Surveillance clinique et radiologique (principalement échographique) très rapprochée pendant la chimiothérapie en raison du risque de «growing teratoma». RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire de recours Xie : Chirurgie Surveillance NON 2 à 3 BEP à discuter en RCP OUI 4 BEP* 4 BEP* BEP = Cisplatine 20 mg/m² J1-J5 + Etoposide 100 mg/m² J1-J5 + Bléomycine 30 mg J1, J8, J15 (quelque soit la numération en J8 et J15)
Tumeurs germinales (observatoire des T rares gynécologiques) Réponse Réponse Complète Réponse Partielle Progression Dysgerminome Autre histologie Surveillance ou réévaluation péritonéale pour tératome immature avec atteinte péritonéale initiale Surveillance R0 après chirurgie Reprise chirurgicale Inclusion dans TAXIF III Voir page 6 RP aprèschirurgie (sauf léiomyomatose et gliomatose pure) Tumeur non viable ou nécrose R0 : Réponse complète Surveillance RP : Réponse Partielle VeIP : Vinblastine-Ifosfamide- Cisplatine Tumeur viable, Tératome immature Chimiothérapie de 2 nde ligne (VeIP) 2014
Tumeurs germinales (observatoire des T rares gynécologiques) Progression / Rechute? Patiente non antérieurement traitée par CT Reprise chirurgicale à discuter cas par cas CT antérieure par BEP 4 BEP* Réponse fin de traitement? *EFR après 3 BEP CT : Chimiothérapie RC : Réponse Complète RP : Reprise Partielle MS : Maladie Stable MP : Progression Inclusion dans TAXIF III Ou CT avec 4 VEIP RC RP/MS/MP (cf arbre décision précédent) Surveillance Chimiothérapie intensive de rattrapage à discuter cas par cas 2014
TNE rares de l ovaire Conclusions Caractéristiques de ces tumeurs : importantes à connaître Surviennent souvent à des âges différents des tumeurs les plus communes (ptes plus jeunes) Traitements différents, adaptés au type histologique (relecture +++) «Y penser» avant de démarrer le Tt (conservation fertilité) 35
Carcinome à petites cellules de l ovaire
Carcinome à petites cellules de l ovaire Sous-groupe de tumeurs indifférenciées de l ovaire 2 types: hypercalcémique et pulmonaire Femme jeune (âge médian 24 ans) Mauvais pronostic (60% des st Ia rechutent et meurent) Mise en évidence d une mutation spécifique mars 2014 : inactivating biallelic : SMARCA4 mutations
Carcinome à petites cellules de l ovaire Diagnostic à évoquer quand: carcinome indifférencié de l ovaire à petites cellules avec cytoplasme peu abondant survenant chez une jeune patiente présence d une hypercalcémie paraendocrine (60%) Relecture histo par expert Urgence thérapeutique Très chimiosensible initialement Peu "chimiocurable" (taux de récidive élevé) Pas de traitement conservateur Traitement intensif
Tumeurs germinales CHIRURGIE NON CONSERVATRICE (initiale ou d intervalle) quel que soit le stade Relecture lames et Congélation tumeur Chirurgie complète Hystérectomie totale + Annexectomie bilatérale + Omentectomie + Biopsies péritonéales multiples + Cytologie péritonéale + Curages pelviens et lombo-aortiques PAVEP x 4-6 ; J1-J21 ; + G-CSF Prélèvement cellules souches périphériques à partir de C3 Double ICE + Réinjection CSP J+10 ou J+11 - au moins 3x10 6 cellules/kg de poids Radiothérapie pelvienne 45 Gy, 1.8 Gy / fraction, photons de haute énergie (observatoire des T rares gynécologiques) Proposition de prise en charge par un traitement intensif Chirurgie incomplète PAVEP x3 Chirurgie debulking Réponse Complète PAVEP x 2-3 Prélèvement CSP à partir de C4 Radiothérapie pelvienne Enregistrement prospectif d une pathologie rarissime PAVEP* Cisplatine : 100 mg/m² J1 à C1 puis 80 mg/m² J1 à > C2 Adriamycine : 40 mg/m² J1 Vépéside : 75 mg/m²/j J1-3 Cyclophosphamide : 300 mg/m²/j J1-3 Prélèvement des cellules souches entre C2 et C4 de PAVEP ICE* : Etoposide 300 mg/m²/j 5 jours (en répartissant la perf:150 mg/m² toutes les 12 heures pendant 5 jours), ifosfamide 2,4 g/m²/j 5 jours, Carboplatine AUC 4/jour 5 jours Soit au total, etoposide1500 mg/m2, carboplatin AUC 20, ifosfamide 12 g/m2 Double ICE + Réinjection CSP J+10 ou J+11 Topotécan -Taxol hebdo - Avastin Topotécan : 2,5 mg/m²/semaine J1-8-15 ; 30 mins Taxol : 80 mg/m²/semaine J1-8-15 ; 1 heure J1=J28 Avastin en option après Pas de Réponse Complète Traitement de rattrapage : Topotécan - Taxol hebdo - avastin CSP : Cellules Souches Périphériques 2014