L assurance indemnités Travailleurs salariés et indépendants 1
Introduction: l assurance maladie-invalidité L assurance maladie-invalidité (AMI) forme une des branches du système belge de la sécurité sociale; Cette assurance comprend principalement l assurance indemnités et l assurance maternité: régime des travailleurs salariés et régime des travailleurs indépendants; Objectif poursuivi? Prémunir le travailleur contre le risque d insécurité matérielle ou de précarité suite à la perte de revenus occasionnée par une incapacité de travail résultant d une maladie ou d un accident dont l origine n est pas directement liée aux conditions de travail ou n est pas reconnue comme telle. 2
1. TEXTES LEGAUX Textes légaux et réglementaires: - la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14.07.1994; - l arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi coordonnée susvisée; - le Règlement des indemnités du 16 avril 1997; - l arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs indépendants et des conjoints aidants. 3
L Institut national d assurance Maladie-invalidité (INAMI) est une Institution fédérale, placé sous la Tutelle de la Ministre des Affaires Sociales et du Secrétaire d Etat aux Affaires sociales; Missions principales: Organiser et gérer l assurance obligatoire soins de santé et indemnités (+ maternité); Contrôler la bonne application de la législation (mutualités - professionnels de la santé citoyens); Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l assurance obligatoire; 2. Rôle de l INAMI et des organismes assureurs Les organismes assureurs ou mutualités sont regroupés en Unions nationales (5) + Caisse publique d assurance maladieinvalidité (CAAMI) ; Le citoyen est en contact direct avec sa mutualité-organisme assureur (affiliation préalable à une mutualité privée ou inscription auprès de la CAAMI); Rôle dans l assurance obligatoire soins de santé et indemnités: les organismes assureurs ou mutualités paient au citoyen, sous le contrôle de l INAMI, les prestations de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités (+ maternités); Représentation dans les divers conseils, comités et commissions instituées à l INAMI; Rôle d assureur social via leurs produits d assurance libre et complémentaire; 4
3. Evènement déclencheur, le risque social (1/3) Quel risque social, quel évènement survenant à un individu provoque-t-il une prise en charge financière par l assurance indemnités? L assurance indemnités a pour objectif d accorder un revenu de remplacement aux travailleurs qui ont cessé leur activité professionnelle par suite d une maladie (non profesionnelle) ou d un accident (de vie privée). «INCAPACITE DE TRAVAIL» Dans le régime des travailleurs salariés: Le travailleur doit présenter une diminution de sa capacité de gain d au moins 66% : les indemnités ne sont octroyées que si la diminution de sa capacité de gain atteint ce pourcentage (= reconnu incapable de travailler); Dans le régime des travailleurs indépendants: Le travailleur est reconnu incapable de travailler lorsqu il n est plus en mesure d assumer les diverses tâches qui composaient son activité personnelle et qui effectivement ne les exerce plus. 5
3. Evènement déclencheur, le risque social (2/3) Lors de la réalisation du risque social, l assuré social doit avoir la qualité de titulaire du droit aux indemnités : - travailleur salarié (soumis à l ONSS cotisations retenues pour le secteur indemnités): droit du travail - exécution du contrat suspendue en principe, salaire garanti payé par l employeur pendant 14 jours (ouvriers) ou 30 jours (employeurs) puis, intervention de l AMI - chômeur contrôlé: alignement durant les six premiers mois sur le montant des allocations de chômage puis, montant des indemnités AMI - travailleur indépendant (paiement des cotisations requises INASTI): période de carence premier mois puis, intervention de l AMI 6
3. Evènement déclencheur, le risque social (3/3) Déclaration d incapacité de travail Envoyer «le Confidentiel» à Délais de déclaration? Déclaration tardive? Sanction (10 %)? Levée de sanction possible sous conditions: - Situation financière ou - Cas de force majeure (par ex. situation médicale) 7
4. Condition d assurabilité : Principe d un stage (1/4) Assurance «liée au travail» (preuve de prestations de travail ou de périodes assimilées) Travailleur salarié et chômeur: Stage de six mois (volume de travail de 120 jours ou assimilés pour un travailleur à temps plein + condition de cotisations dont le montant doit atteindre le minimum requis ou doit être complété par des cotisations personnelles) Dispense de stage: p.ex. sur base des études ou réduction de stage Pendant le stage: pas de droit aux indemnités et les périodes d incapacité ne comptent pas! Après l accomplissement du stage, le titulaire conserve le droit au bénéfice des prestations jusqu à la fin du trimestre qui suit celui au cours duquel il a accompli son stage. 8
4. Condition d assurabilité : Principe d un stage (2/4) Travailleurs indépendants: Six mois : payement des cotisations dues dans le cadre du statut social des travailleurs indépendants (pas de preuve de volume de travail); Dispense de stage :ex.: sur base des études Pendant le stage, pas de droit aux indemnités Périodes d incapacité ne comptent pas 9
4. Condition d assurabilité : maintien du droit aux prestations (3/4) Le titulaire maintient son droit aux prestations aux conditions suivantes: Travailleur salarié et chômeur Trimestre de référence (T -2 et T-3): volume de travail (120 jours ou assimilés) et rémunération minimum Pas d interruption de plus de 30 jours entre le dernier jour d une période au cours de laquelle l intéressé avait la qualité de titulaire et le moment où il fait appel aux prestations 10
4. Condition d assurabilité: maintien du droit aux prestations (4/4) Travailleurs indépendants Trimestres de référence: paiement des cotisations requises Pas d interruption de plus de 30 jours (cfr. Salariés) 11
5. Condition «médicale» (1/3) Pour le régime des travailleurs salariés: Base légale = Article 100 de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14/07/94 avoir cessé toute activité (même non rémunérée); Etre reconnu incapable de travailler cette cessation d activité doit être la conséquence: - du début de lésions ou de troubles fonctionnels ou de l aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels = exigence d un lien causal; Et le travailleur doit présenter une réduction de sa capacité de gain de 66 % au moins (reconnaissance d une inaptitude au travail); Pour le régime des travailleurs indépendants: Base légale = Article 19 de l arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant une assurance indemnités et une assurance maternité en faveur des travailleurs Indépendants et des conjoints aidants Le travailleur indépendant doit avoir mis fin, en raison de lésions et de troubles fonctionnels, à toutes les tâches afférentes à son activité de travailleur indépendant qu il assumait avant la survenance de son incapacité de travail. 12
5. Condition médicale: Présomptions d incapacité de travail (2/3) Dans le régime des travailleurs salariés - Hospitalisation - Réadaptation professionnelle ou Rééducation fonctionnelle - Maladies contagieuses Dans le régime des travailleurs indépendants - Hospitalisation - Réadaptation professionnelle ou Rééducation fonctionnelle - Durant les périodes de reprise d une activité autorisée par le médecin-conseil de la mutualité ou par le Conseil médical d invalidité 13
5. Condition médicale: (3/3) Constatation de l état d incapacité de travail 1 ère année = incapacité primaire : En principe, médecin-conseil de la mutualité compétent Notion de rechute (- de 14 jours) A partir de la 2ème année = Invalidité: Conseil médical de l invalidité compétent, sur base d un rapport du médecin-conseil de la mutualité Prolongation Rechute (- de 3 mois) 14
6. Calcul des indemnités: Régime des travailleurs salariés (1/4) Rémunération perdue plafonnée Pour le calcul de l indemnité d incapacité de travail, il est pris en compte le montant de la rémunération perdue plafonnée (= Rémunération journalière moyenne). Pour le travailleur qui a droit à une rémunération mensuelle fixe: la rémunération journalière moyenne = 1/26 ème de la rémunération mensuelle. Plafond rémunération : 131,6023 EUR, pour les risques + invalidité à.p.d. 1.4.2013; 15
6. Calcul des indemnités: Régime des travailleurs salariés(2/4) Situation familiale: 3 catégories familiales - Travailleur avec personne à charge - Travailleur isolé - Travailleur cohabitant A. Travailleur avec personne à charge: Qui cohabite avec une personne pouvant être à charge (époux, épouse, partenaire, enfant, allié jusqu au 3 ème degré) Et qui ne dispose pas de revenu supérieur au plafond de 914,67 EUR par mois 16
6. Calcul des indemnités: Régime des travailleurs salariés(3/4) B. Travailleur isolé: - Seul ou avec une personne qui ne peut être considérée comme personne à charge et ne bénéficie pas de revenu - ou cohabitant avec une personne pouvant être à charge et dont le revenu professionnel est supérieur à 932,9789 EUR mais inférieur à 1501,8192 EUR - ou cohabitant avec une personne pouvant être à charge et dont le revenu de remplacement est supérieur à 932,9789 EUR mais inférieur à 1026,8069 EUR C. Travailleur cohabitant : - Cohabitant avec une personne pouvant être à charge mais dont le revenu de remplacement est supérieur à 1026,8069 EUR ou dont le revenu professionnel est supérieur à 1501,8192 EUR 17
6. Calcul des indemnités: Régime des travailleurs salariés(4/4) Indemnité d incapacité de travail Indemnité pour tous les jours de la semaine sauf le dimanche Indemnité d incapacité primaire (= 1 ère année) -Taux d indemnisation: 60 % de la rémunération perdue plafonnée, quelque soit la situation familiale; - Indemnité journalière maximum (plafond: 78,96 EUR montant au 01.04.2013) - Indemnité journalière minimum garantie à partir du 7 ème mois d incapacité (montant différent selon le statut du titulaire «travailleur régulier ou non» et selon sa situation familiale) Indemnité d invalidité (= à.p.d. 2 ème année) - Taux de l indemnité : 65 % 55 % 40 % de la rémunération perdue plafonnée, selon sa situation familiale - Indemnité journalière maximum (montant différent selon la date de début de l incapacité et de la situation familiale: 85,54 EUR 72,38 EUR 52,64 EUR montants au 01.04.2013) - Indemnité journalière minimum garantie dès l entrée en invalidité (montant différent : cfr ci-dessus - indemnités d incapacité primaire) 18
7. Calcul des indemnités: Régime des travailleurs indépendants En incapacité primaire Tenant compte de la situation familiale Période de carence En invalidité Tenant compte de la situation familiale et selon que l invalide a mis fin (assimilation pensions) ou non à son entreprise Montants forfaitaires Incapacité primaire (1 ère année d incapacité): 53,99 EUR pour le travailleur avec charge; 40,81 EUR pour le travailleur isolé et 33,13 EUR pour le travailleur cohabitant 19
8. Autorisation de reprise d une activité adaptée: Régime des travailleurs salariés (1/2) Le titulaire en incapacité de travail peut sous certaines conditions, être autorisé à reprendre une activité adaptée à son état de santé; Autorisation par le médecin-conseil de la mutualité; Conditions: réduction de sa capacité de travail d au moins 50% sur le plan médical et compatibilité de l activité avec son état de santé Règles de cumul prévues à l article 230 AR du 3 juillet 1996 20
8. Autorisation de reprise d une activité: régime salarié Cumul indemnité et revenu professionnel (article 230 AR) (2/2) Montant de l indemnité: 40 Revenu mensuel de 1050 Neutralisation ONSS: 1050 x 86,93 % = 912,7650 - Revenu journalier: 912,7650 /26 jours = 35,1063 - Imputation: 1 tranche: 15,6068 : rien 2 tranche: 9,3641 x 20 % = [35,1063-15,6068 = 19,4995 (max.9,3641 )] 9,3641 x 20% = 1,8728 3 tranche: 9,3641 x 20 % = [19,4995-9,3641 = 10,1354 (max.9,3641 )] 9,3641 x 50% = 4,6821 4 tranche supérieure au total des 3 précédentes et plus (soit dépassant 34,3350 ): (35,1063 34,3350 ) = 0,7713 x 75% = 0,5785 Total = (1,8728 + 4,6821 + 0,5785 ) = 7,1334 = réduction - Indemnité: 40 7,1334 = 32,8666 = montant indemnité 21