ASSOCIATION DES RETRAITES DES ORGANISMES PROFESSIONNELS AGRICOLES DE LA COTE D OR

MUTUALIA ALSACE GRAND EST ASSOCIATION DES RETRAITES DES ORGANISMES PROFESSIONNELS AGRICOLES DE LA COTE D OR DELEGATION BOURGOGNE : 14 R FELIX TRUTAT 21000 DIJON SIEGE SOCIAL : 9 RUE DE GUEBWILLER 68023 COLMAR CEDEX 03 89 20 78 98 03 89 20 78 29 MUTUELLE SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE INSCRITE AU REGISTRE NATIONAL DES MUTUELLES N 401 234 240 CONTRAT COLLECTIF D'ASSURANCE COMPLEMENTAIRE FRAIS DE SOINS

Entre les soussignés : L Association des Retraités d Organismes Professionnels Agricoles de la Côte d Or, (Désignée ci-après l AROPA), Dont le siège social est situé à TALANT (21) 6 rue de Châteauneuf, Représentée par Mr Alain GIDON son Président, d'une part, et MUTUALIA ALSACE GRAND EST, Immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le numéro 401 234 240, (Désignée ci-après MUTUALIA), Dont le siège social est situé à COLMAR - 9 rue de Guebwiller, Représentée par Mr Thierry MULLER son Directeur, d'autre part, il est convenu ce qui suit : ARTICLE 1 DEFINITION DE LA GARANTIE MUTUALIA garantit à l ensemble des adhérents de l AROPA ainsi qu'à leurs bénéficiaires régulièrement déclarés, le remboursement des frais réellement engagés, à concurrence des prestations définies à l'article 3 et figurant à l annexe 1 du présent contrat. ARTICLE 2 ADHERENTS Sont considérés comme adhérents l ensemble des retraités de l AROPA de la Côte d Or qui ont fait l'objet d'une déclaration d'adhésion dûment transmise par l Association. Sont ainsi considérés comme pouvant être garantis : - le retraité adhérent à l AROPA, - le conjoint, le concubin ou la personne ayant conclu un PACS avec un adhérent AROPA, - les enfants à charge du père ou de la mère au sens des dispositions des régimes obligatoires de Sécurité Sociale. ARTICLE 3 PRESTATIONS GARANTIES Voir annexe 1. 2

Dans tous les cas, la prise en charge des prestations complémentaires s effectue dans la limite de la dépense réelle de l adhérent. En application de la loi n 2004-810 du 13 août 200 4 portant réforme de l assurance maladie et de l ensemble de ses décrets d application, la prise en charge s effectue à l exclusion de la participation forfaitaire de 1 et en cas de non respect du parcours de soins, à l exclusion des majorations du ticket modérateur et de dépassements d honoraires laissés à la charge des assurés par le régime obligatoire de Sécurité Sociale. ARTICLE 4 EXCLUSIONS D'une manière générale, sont exclues de la garantie : - les dépenses consécutives à la participation intentionnelle de l'assuré à une rixe, à un délit ou à un crime et à une compétition sportive professionnelle, - les dépenses consécutives à des traitements ou interventions chirurgicales à but esthétique. ARTICLE 5 EFFET DE LA GARANTIE Il n'y a pas de période de carence : - pour toutes les adhésions souscrites à compter du 1 er septembre 2006 date d'effet du présent contrat, - pour les adhésions des nouveaux retraités de l AROPA et de leurs bénéficiaires, dans la mesure où la demande d'affiliation est effectuée dans un délai maximum de 30 jours suivant la date d adhésion à l Association, - pour les adhésions des retraités ou de leurs bénéficiaires, dans la mesure où ils étaient antérieurement couverts pour le même risque au titre d un autre contrat complémentaire santé. ARTICLE 6 CESSATION OU SUSPENSION DE LA GARANTIE L'adhérent et son bénéficiaire perdent tout droit à la garantie du présent contrat à la date où la résiliation dudit contrat prend effet : dans cette hypothèse les adhérents au titre du présent contrat peuvent rester adhérents à titre individuel, sans formalité médicale et sans délai de carence ou application de limite d'âge. Les garanties de MUTUALIA sont alors proposées dans le cadre d un contrat individuel. ARTICLE 7 CONDITIONS D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS 1) Adhérents affiliés à la MSA de Bourgogne Les demandes de remboursement sont à envoyer à la MSA de Bourgogne qui rembourse simultanément sur un décompte unique : - d'une part, les prestations du régime obligatoire, - d'autre part, les prestations de l'assurance complémentaire pour le compte de MUTUALIA. 3

2) Pour les ayants droit affiliés à un autre régime obligatoire Les demandes de remboursement sont à envoyer à la caisse d'affiliation. Dans la mesure où l'assuré ne bénéficie pas des dispositions des conventions conclues entre MUTUALIA et les CPAM et relative à la procédure de transfert d'image décompte, les originaux des décomptes (éventuellement ceux d'un autre régime complémentaire de prévoyance), ainsi que toutes les factures de dépassements éventuels, sont à adresser à la MSA de Bourgogne qui règlera les prestations de l'assurance complémentaire pour le compte de MUTUALIA. Dans tous les cas, il doit être répondu aux demandes de renseignements que les services de la MSA pourraient solliciter pour le compte de MUTUALIA. ARTICLE 8 EVOLUTION ANNUELLE DES COTISATIONS 1) Montants des cotisations Voir annexe 2. 2) Evolution des cotisations L'évolution annuelle des cotisations est déterminée par le Conseil d'administration de MUTUALIA et sera appliquée sur la base de tarification figurant à l annexe 2 du présent contrat. Toutefois, en application des dispositions statutaires en vigueur, les modulations de cotisations suivantes seront appliquées annuellement : Si le rapport prestations / cotisations est compris entre 83% et 88%, l'évolution sera conforme à l évolution fixée par le conseil d administration, Si le rapport prestations / cotisations est inférieur à 83%, une ristourne égale à la différence entre le ratio annuel effectif et 83% sera consentie par la mutuelle et appliquée sur les évolutions tarifaires ultérieures, Si le rapport prestations / cotisations est supérieur à 88%, un réajustement supérieur à l évolution fixée par le conseil d administration sera appliqué. Ce réajustement ne pourra être supérieur à 150 % du taux annuel d évolution fixé par le Conseil d Administration. L actualisation ainsi obtenue fera l objet d un avenant tarifaire transmis annuellement à l AROPA. En tout état de cause, MUTUALIA s'engage à informer et à fournir à l AROPA tous les justificatifs sur l'évolution annuelle des tarifs qui sera retenue. 2) Paiement des cotisations L appel annuel de cotisation est adressé individuellement à chaque adhérent par la MSA de Bourgogne pour le compte de MUTUALIA. Chaque adhérent est personnellement responsable du règlement de sa cotisation qui est effectué par prélèvement bancaire à échéance mensuelle ou trimestrielle. 4

ARTICLE 9 PRESCRIPTIONS Les demandes de prestations, accompagnées des justifications nécessaires doivent sous peine de prescription, être produite dans un délai maximum de un an, à compter de la date de l'événement qui motive la demande ou du règlement des frais par le régime de protection sociale de base. ARTICLE 10 EFFET DU CONTRAT Le présent contrat prend effet le 1 er septembre 2006. ARTICLE 11 DUREE ET RENOUVELLEMENT DU CONTRAT Le contrat vient à expiration tous les 31 décembre. Passé cette date, il se renouvelle le 1 er janvier de chaque année par tacite reconduction, sauf demande de révision ou de dénonciation par l un des contractants moyennant préavis de 2 mois. Fait à COLMAR, le 10 juillet 2006 Pour l AROPA de Côte d Or Pour MUTUALIA Alsace Grand Est Alain GIDON Président Thierry MULLER Directeur 5

ALSACE-GRAND EST AVENANT AU CONTRAT COLLECTIF D'ASSURANCE COMPLEMENTAIRE FRAIS DE SOINS Entre L'AROPA 21, 6 rue du Châteauneuf 21240 TALANT Représentée par M. Alain GIDON, Président, et MUTUALIA Alsace - Grand Est, 9 rue de Guebwiller - COLMAR Mutuelle relevant du livre II du code de la mutualité, Représentée par M. Thierry MULLER son Directeur Général dûment mandaté, A compter du 1 e r janvier 2012, il est convenu de ce qui suit : ARTICLE 1 Modification des garanties ( selon détail en annexe 1) : ARTICLE 2 - Forfait optique sur 3 ans - Médecines douces : 30 euros pour 3 actes par an L'adhésion au contrat AROPA doit intervenir dans un délai maximal de 3 ans à partir de la date de liquidation de la retraite du bénéficiaire. Cette modification vaut engagement de la part des deux parties signataires du présent avenant. ColmarJe-ê4évrier 2012 Pour l'aropa 21 Pour MUTlUALIA Alsace - Grand Est Alain GIDON Président

^Mutualia Annexe 1 GARANTIES GROUPE AROPA HOSPITALISATION ALSACE-GRAND EST CONTRAT COLLECTIF AROPA TABLEAU DES GARANTIES REGIME OBLIGATOIRE en % de la BR MONTANT DU REMBOURSEMENT MUTUALIA en % de la BR TOTAL en % de la BR ( limité frais réels ) Honoraires - Chirurgie 100% 200% 300% Frais de séjour - Chirurgie 100% 200% 300% Honoraires - Médecine 80% 220% 300% Frais de séjour - Médecine 80% 220% 300% Transports 65% 235% 300% Forfait journalier hospitalier Non Remboursé Frais Réels Frais Réels Chambre particulière Non Remboursé Frais Réels Frais Réels Frais accompagnant (enfant -15 ans) Non Remboursé Frais Réels Frais Réels MEDECINE DE VILLE Honoraires médicaux 70% 230% 300% Soins dentaires 70% 230% 300% Orthodontie 100% 300% 400% Pharmacie à Vignettes 15%-35%-65% 85% - 65% - 35% 100% Pansements, Accessoires 65% 235% 300% Cures thermales 65% 235% 300% Médecine non remboursée : ostéopathie, chiropractie, acupuncture, podologue, pédicure r"^ mrm i i v ^m f% 30 /séance/maxi 3/an 30 /séance/maxi 3/an PROTHESES Prothèses dentaires 70% 330% 400% Prothèses dentaires HN, Implants, Parodontologie, Orthodontie HN Non Remboursé 6% PMSS soit 181,86 6% PMSS soit 181,86 Prothèses orthopédiques et autres 65% 235% 300% Prothèses auditives 65% 235% 300% OPTIQUE (acceptée ou refusée) Montures, Verres, Lentilles, Chirurgie réfractive de la myopie => Forfait Optique Global SUR 3 ANS/BENEFICIAIRE (*) 01/01/2012 = année N BR : Base de Remboursement Sécurité Sociale 65% Non Remboursé 335% 400% 12% PMSS/an soit 363,72 PMSS : Plafond Mensuel Sécurité Sociale HN : Hors Nomenclature 3 031 au 01-01 -2012 (*) N+1 = forfait + 20% N+2 = forfait + 40% si non consommation année N 12% PMSS/an soit 363,72 La prise en charge est effectuée dans la limite de la dépense réelle et à l'exclusion des participations et des majorations laissées à la charge des assurés en application de la loi du 13-08-2004 portant réforme de l'assurance maladie. MUTUALIA ALSACE - GRAND EST 9 rue de Guebwiller 68023 Colmar Cedex - www.mutualia.fr - infos@mutualia.fr Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code la Mutualité - Inscrite au Registre National des Mutuelles sous numéro 401 234 240

La volonté de MUTUALIA-GRAND EST a toujours été d accompagner ses adhérents dans la recherche de solutions face aux aléas de la vie. Aussi, elle offre une garantie assistance sur toutes les formules complémentaire santé. MUTUALIA ASSISTANCE intervient dans les domaines suivants : INFOS CONSEILS SERVICES A DOMICILE Information médicale Conseil social Information juridique Suite à hospitalisation Suite à chimiothérapie ou radiothérapie Enfant malade ou blessé Accident ou maladie subite au domicile Ecole à domicile En cas de décès- Dans la vie courante Pour contacter MUTUALIA ASSISTANCE 24 heures sur 24-7 jours sur 7 : 01 49 93 72 48

pviutuaua ALSACE-GRAND EST Annexe 1 CONTRAT COLLECTIF COMPLEMENTAIRE FRAIS DE SOINS AROPA 21 i COTISATIONS MENSUELLES 2013 Tarification Cotisation Mensuelle HT Cotisation Mensuelle TTC Adulte 93,39 99,25 Enfant (*) 30,96 32,90 Le Tarif TTC inclus la Taxe CMU de 6,27%, votre contrat est exonéré de Taxe sur les conventions d'assurances de 7%. i (*) gratuit à partir du 3 e m e enfant 9 RUE DE GUEBWILLER 68023 COLMAR CEDEX MUTUELLE SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE 03 89 20 78 98 03 89 20 78 29 INSCRITE AU REGISTRE NATIONAL DES MUTUELLES N 401 234 240

...! "#$%&'() *+ ',$-../ '') + + ' /01234 Délégation de Côte d Or : 5 rue Jean Renaud - 21000 DIJON SIEGE SOCIAL : 9 rue de Guebwiller 68023 COLMAR CEDEX MUTUELLE SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE - INSCRITE AU REGISTRE NATIONAL DES MUTUELLES SOUS N 401 234 240

Cadre réservé à la Mutuelle Visa : DEMANDE DE PRELEVEMENT Nom : N adhésion :.. Prénom(s) :. Je soussigné(e).. vous demande de bien vouloir prélever sur mon compte ci-dessous les sommes dues au titre de mes cotisations «complémentaire santé» MUTUALIA ALSACE - GRAND EST. Fait à : Le :.. Signature de l adhérent (précédée de la mention «lu et approuvé) PERIODICITE DU PRELEVEMENT AUTOMATIQUE annuel semestriel trimestriel mensuel La présente demande est valable jusqu à son annulation de ma part, notifiée à la Caisse Régionale MSA de Bourgogne, 14 rue Félix Trutat - 21046 Dijon Cedex. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès de l organisme destinataire de votre déclaration... AUTORISATION DE PRELEVEMENT Merci de compléter le formulaire et de joindre un RIB à votre envoi. N National d Emetteur 401 962 TITULAIRE DU COMPTE ORGANISME CREANCIER Nom :.... Prénom :...... N :. Rue :...... Code Postal : Commune :..... CAISSE REGIONALE MSA DE BOURGOGNE 14, rue Félix Trutat 21046 DIJON CEDEX ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER Banque Guichet N Compte Clé.... N :. Rue :...... Code Postal : Commune :.......... J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, le montant des avis de prélèvements établis à mon nom, qui seront présentés par la Caisse Régionale MSA de Bourgogne pour le compte de MUTUALIA ALSACE - GRAND EST. Date : Signature :

A..., le... Monsieur le Directeur, Je soussigné(e)... demeurant à...... assuré(e) suivant contrat n... ai l'honneur de vous déclarer par la présente que je résilie le contrat en question pour la fin de la période d'assurance en cours, qui sauf erreur, se situe au... Vous priant de bien vouloir en prendre bonne note, je vous prie d agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations très distinguées. Signature