ANTICOAGULATION ORALE mise au point
INTRODUCTION venviron 600 000 patients traités par antivitamines K chaque année (environ 1 % de la population). vaccidents hémorragiques des AVK = 1er rang des accidents iatrogènes, v13 % des hospitalisations pour effets indésirables médicamenteux : 17 000 hospitalisations/an environ (mais enquête de 1998). (Recommandations HAS avril 2008 : Prise en charge des surdosages en antivitamines K)
Etude du suivi biologique de l INR (2000 2003,AFSSAPS) v Réduction du poucentage des INR excessifs (risque hémorragique), v Augmentation du pourcentage des INR dans la zone cible, v Augmentation du pourcentage des valeurs insuffisantes, v Plus de 50 %des INR en dehors de la zone cible (28,2 % des INR en dehors de toute zone thérapeutique). v Pas d amélioration dans la périodicité des contrôles : en phase d équilibration, délais entre deux contrôles excessifs :>6jours pour la moitié des patients et >9 jours pour un quart.
LES MOLECULES v Acénocoumarol : SINTROM Demi-vie courte, 8 heures (16 % des prescriptions en France). v Fluindione : PREVISCAN Le plus utilisé en France (76 %). v Warfarine : COUMADINE Utilisé dans les grands essais thérapeutiques, notamment dans les pays anglo-saxons, (4 %). Efficacité identique
Principaux effets indésirables vfluindione (PREVISCAN ) : accidents immuno-allergiques (DRESS-syndrome). vwarfarine (COUMADINE ) : Éruptions cutanées. Risque hémorragique
AVANT LES AVK Bilan «pré-thérapeutique» Hémogramme Ionogramme Fonction rénale et clairance de la créatinine (Cokcroft et/ou MDRD) Poids récent TP ± TCA Bilan hépatique
Action des AVK dans la maladie thromboembolique veineuse vprévention des embolies pulmonaires, vprévention des syndromes postphlébitiques, vprévention des récidives.
Indications et durée du traitement dans les maladies veineuses Thrombose veineuse distale Thrombose secondaire à un facteur transitoire 3 mois Thrombose veineuse proximale Première embolie pulmonaire Embolie pulmonaire, thrombophilie, TVP à répétition 6 mois au moins 6 mois, jusqu à 1 an indéfinie
Fibrillation auriculaire et AVK (Hirsh J., Guidelines for antithrombotic therapy, 2008) vfibrillation auriculaire (FA) = facteur de risque indépendant d accident vasculaire ischémique (AVC) par embolie cardiogénique : 4,5 % des patients atteints de FA sans anticoagulant vont présenter un AVC, La fibrillation auriculaire est retrouvée dans 15 % de tous les AVC aux USA. Migration favorisée par le changement brutal du rythme, d où le même risque pour la FA paroxystique.
Action des AVK dans la fibrillation auriculaire vdiminution des AVC par FA : de 4,5 % à 1,4 % lorsque l INR est correct, vdiminution de 33 % des décès toute cause, vpourcentage annuel d AVC : 12 % sans AVK, 4 % avec les AVK, soit une diminution du risque de 66 %, Aspirine : diminution du risque de 24 %. vhémorragie importante : 1 % sans AVK, 1,3 % avec AVK.
Action des AVK (suite) vpas d augmentation significative des événements hémorragiques chez les patients dont l INR reste dans la zone thérapeutique ; Hémorragie intracrânienne : 0,1 % sans AVK, 0,3 % avec AVK, Risque d hémorragie intracrânienne augmente avec l âge, lorsque l INR est > 4 et en cas de maladie cérébrovasculaire.
FA et AVC : stratification du risque. vhaut risque : un AVC ou un Accident ischémique Transitoire (AIT), femme de plus de 75 ans, âge au delà de 75 ans et histoire d HTA, TA systolique > 160 mmhg à n importe quel âge. vrisque modéré : histoire d HTA, âge 75 ans, diabète. vrisque faible : aucun des éléments précédents.
Autre échelle : CHADS 2 = système de points vantécédents d AVC ou d AIT : 2 vâge 75 ans : 1 vhistoire d HTA : 1 vdiabète : 1 vinsuffisance cardiaque congestive (épisode récent) : 1
Recommandations (1) vfa (y compris paroxystique) révélée par un AVC ischémique, un AIT ou une embolie systémique : AVK au long cours avec cible INR = 2,5 (2 à 3) car haut risque d AVC ischémique. vfa (y compris paroxystique) avec 2 ou plus des facteurs de risque d AVC ischémique : Âge > 75 ans HTA Diabète Insuffisance Ventriculaire gauche (IVG) ou insuffisance cardiaque modérées à sévères => AVK au long cours, INR = 2,5 (2 à 3).
Recommandations (2) vfa (y compris paroxystique) avec un seul facteur de risque parmi la liste (risque intermédiaire) : Âge > 75 ans HTA Diabète IVG ou insuffisance cardiaque modérées ou sévères => AVK au long cours, INR = 2,5 (2 à 3) ou aspirine = 75 à 325 mg/jour mais AVK > Aspirine.
Recommandations (3) vfa (y compris paroxystique) : Âge 75 ans Aucun des facteurs de risque précédents Faible risque d AVC => aspirine au long cours : 75 à 325 mg/jour (75 à 100 mg/jour). vepisode isolé de FA du à une cause réversible (pneumopathie) : pas de traitement au long cours.
Autres indications «cardiologiques» vflutter : risque élevé de passage en FA, il est donc raisonnable d utiliser la même stratification. vvalvulopathies et prothèses valvulaires (INR entre 3 et 4 pour les prothèses mécaniques). vcardioversion (choc électrique externe) : AVK indiqué avant et après en raison de nombreux AVC dans les 72 premières heures. 3 semaines avant et 4 semaines après avec une cible entre 2 et 3 pour l INR. HBPM à dose curative au moment de la cardioversion puis AVK 4 semaines après, cible INR : 2 à 3. vcontrôle du rythme par traitement médical : indication des AVK au long cours.
Surdosage asymptomatique vprivilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet. vpréférer l hospitalisation s il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel : âge, antécédent hémorragique, comorbidité. vne pas faire baisser l INR trop vite en cas de prothèse mécanique.
Mesures correctrices INR < 4 Cible 2,5 (2 à 3) Cible 3 Pas de saut de prise Pas de vitamine K (2,5 à 3,5 ou 3 à 4,5) 4 INR < 6 Saut d une prise Pas de vitamine K Pas de saut de prise Pas de vitamine K 6 INR < 10 Arrêt du traitement 1 à 2 mg de vitamine per os Saut d une prise Vitamine K 1 à 2 mg per os INR 10 Arrêt du traitement 5 mg de vitamine K per os Avis spécialisé ou hospitalisation
Surdosage : rechercher la cause vmaladies intercurrentes vtroubles digestifs (vomissements, diarrhées) vintroduction d un nouveau traitement vautomédication vmodifications de posologie vobservance
PATIENT AGE vsi le patient aun INR stable avec un AVK, ne pas le changer. vpar contre, si l INR est fluctuant avec le SINTROM (acénocoumarol) ou le PREVISCAN, tenter la substitution par la COUMADINE (warfarine) en débutant à 4 mg. vinr cible : 2 le plus souvent, prothèses mécaniques :plutôt 3. vlaisser «du temps au temps». vsavoir arrêter les AVK. vprotecteurgastrique.
Instauration et surveillance du traitement (PA) vprise le soir de préférence. vinr prélevé le matin, dosé dans le même laboratoire. v2 à 3 fois/semaines les 3 premières semaines. vhebdomadaire, puis tous les 15 jours pendant 2 à 3 mois puis mensuelle quand INR stabilisé.
Instauration Warfarine (Coumadine ) Jour INR Dose (mg) J0 Non Déterminé 4 J1 ND 4 J2 ND 4 J3 < 1,3 5 1,3 INR < 1,5 4 1,5 INR < 1,7 3 1,7 INR < 1,9 2 1,9 INR < 2,5 1 2,5 0, puis 1 mg si INR< 2,5
Surveillance des AVK vinteractions les plus importantes : Tous les médicaments cardio-vasculaires Antibiotiques AINS, aspirine Antiépileptiques Inhibiteurs de la pompe à protons Phytothérapie vnombreuses autres molécules. vinr : 2 à 4 jours après toute modification thérapeutique ou autre facteur intercurrent (cf supra).
Thromboses veineuse : mise en route des AVK vdès le 1er jour de traitement sauf si geste invasif prévisible, => diminution du temps de chevauchement anticoagulation parentérale/orale. vlever le plus précoce possible avec la compression veineuse adaptée.
Evaluation du rapport bénéfices/risques vindications, INR cible? vcontre-indication formelle? vrisque élevé de saignement? vmédicaments associés? vobservance? vcommunication entre médecins ville/hôpital? Médecin référent?
Rapport bénéfices/risques vevaluation gériatrique standardisé : État nutritionnel : dosage protidémie, albuminémie car fixation protéique majoritaire Insuffisance rénale Etat physiologique vevaluation médico-sociale : Autonomie : totale ou marche avec une canne? Risque de chute : aménagement du domicile, rééducation Conditions de l observance : entourage, service de soins à domicile.
Merci