Item 144 : CANCERS DE L ENFANT

Item 144 : CANCERS DE L ENFANT Objectifs pédagogiques : Dégager les particularités de la cancérologie pédiatrique en terme d épidémiologie, de démarche diagnostique et thérapeutique sur les tumeurs les plus fréquentes. Auteur : Dr A.I. BERTOZZI SALAMON Version 2008 POINTS FORTS A RETENIR Les données épidémiologiques Les particularités pédiatriques 1

PLAN : I - LES SPECIFICITES PEDIATRIQUES OU QUELQUES DIFFERENCES AVEC LES ADULTES Facteurs favorisants Localisations Histologie Evolution Traitements Pronostic II- LES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES DE L ENFANT Epidémiologie Présentation clinique Démarche diagnostique Prise en charge thérapeutique III- TUMEURS CEREBRALES Epidémiologie Histologie Localisation Présentation clinique Examens complémentaires Prises en charge thérapeutique IV- LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN Généralités Epidémiologie Présentation clinique V- LYMPHOME DE HODGKIN Epidémiologie : Etiologies : Circonstances de découverte : Diagnostic : Bilan extension (ganglionnaire et extra-ganglionnaire) Traitements Pronostic VI- NEUROBLASTOME Epidémiologie Clinique Bilan diagnostique et d extension Traitement Pronostic VII- NEPHROBLASTOME Epidémiologie Prédisposition génétique et malformations associées Examens complémentaires Bilan d extension Traitement 2

Survie VIII- SARCOMES Sarcomes osseux Caractéristiques communes aux Ostéosarcomes et Sarcomes d Ewing Ostéosarcomes : Epidémiologie Clinique Diagnostic Bilan d extension Traitement Résultats Sarcomes d Ewing : Epidémiologie Clinique Diagnostic Bilan d extension Traitement Résultats Sarcomes des tissus mous VIII- POUR EN SAVOIR PLUS 3

CANCERS DE L ENFANT : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques. Les pathologies néoplasiques chez l enfant représentent seulement 1 à 3% de l ensemble des cancers. Mais elles sont la 2ème cause de mortalité chez l enfant âgé de plus de 1 an en France et aux USA, après les accidents domestiques. Incidence : 150 nouveaux cas/1 million d enfants de moins de15 ans/an. Incidence plus élevée pour les tranches d âge 0-5 ans et 15-20 ans (200 nouveaux cas/10 6 /an). Période la plus à risque : 0-1 an (233 nouveaux cas/10 6 /an). Sex ratio global : 1,2. Risque cumulé pour chaque enfant de développer un K avant l âge de15 ans : 1/600. Par ailleurs, la cancérologie pédiatrique va présenter des spécificités par rapport aux pathologies néoplasiques rencontrées chez l adultes. Ces différences, sont liées au terrain, aux localisations, à l histologie, à la prise en charge thérapeutique et au pronostic. Actuellement, le taux de guérison global des pathologies malignes en pédiatrie, est de 70%. La première partie de ce cours développera les spécificités pédiatriques dans leur généralité pour ensuite dans une deuxième partie aborder de façon synthétique les différentes néoplasies rencontrées. I- LES SPECIFICITES PEDIATRIQUES OU QUELQUES DIFFERENCES AVEC LES ADULTES Facteurs favorisants: Actuellement, il n y a pas en pédiatrie de facteurs environnementaux clairement identifiés dans la cancérogenèse, contrairement à la population adulte (tabac, alimentation ). De même, le caractère «héréditaire», de ces maladies est exceptionnel en dehors de rares cas de prédisposition familiale (syndrome de LI FRAUMENI, rétinoblastomes familiaux et néphroblastomes familiaux) ou de syndrome malformatif prédisposant (syndrome de Wiedeman-Beckwith ). Localisations : Les localisations habituelles chez l adulte, tumeurs ORL, broncho-pulmonaires, digestives, cutanées, tumeurs du sein, des organes génitaux féminins sont pratiquement inconnues chez l enfant. Chez les enfants, on rencontre avant tout des leucémies, qui représentent 30% de l ensemble des affections malignes. Viennent ensuite les tumeurs du système nerveux central (20%) qui 4

sont beaucoup plus fréquentes que chez l adulte. Les autres tumeurs surviennent avec des fréquences à peu près égales, les lymphomes, les tumeurs du système nerveux sympathique, les tumeurs rénales, les tumeurs des parties molles, les tumeurs osseuses Beaucoup plus rares sont les tumeurs rétiniennes, hépatiques, Histologie : Le plus fréquent chez l adulte : Carcinome. Chez l enfant : 45% hémopathies malignes. 40% tumeurs embryonnaires («-blastome»). 15% sarcomes +/- différenciés. les carcinomes sont exceptionnels. Le type de tumeur varie en fonction de l âge : Néoplasies exceptionnels chez le NN. <5 ans : leucémies et T embryonnaires (neuroblastome > néphroblastome > rétinoblastome) >10 ans: lymphomes (Hodgkin), T osseuses et rhabdomyosarcomes. Les tumeurs cérébrales se rencontrent à tout âge. Fréquence relative des différents type de cancers chez l'enfant Leucémies T. Cérébrales 10,50% Lymphomes 5% 2,50% 30% Neuroblastomes T. des tissus mous 6% Néphroblastomes 6% T. Osseuses 18% Rétinoblastomes 8% 14% Autres Evolution : 5

L évolution des cancers pédiatriques est le plus souvent «explosive», liée à une forte proportion de cellules engagées dans un cycle de division (jusqu à 80-90%) et des indexes mitotiques élevés (temps de doublement cellulaire d un lymphome de Burkitt de 24h). Traitements : Les outils thérapeutiques en cancérologie mettent en jeux : Des traitement locaux : chirurgie et/ou radiothérapie Des traitement généraux : chimiothérapie conventionnelle, chimiothérapie à haute dose avec support de cellules souches hématopoïétique (autogreffe ou allogreffe), immunothérapie, antiangiogénése et autres nouvelles molécules. L élaboration des protocoles pédiatriques, étant donné les effectifs réduits, nécessite des études de phase I, II puis III, multicentriques nationales et internationales. Ces études sont pilotées par des sociétés savantes comme la Société Française des Cancers de l Enfant. Le caractère «explosif» des pathologies néoplasiques pédiatriques, associé à une excellente tolérance au chimiothérapie, a permis ces 30 dernières années, d introduire dans la majorité des pathologies néoplasiques des traitements par chimiothérapie conventionnelle ou intensifiée afin de diminuer les conséquences des traitements locaux (chirurgie mutilante, trouble de croissance et tumeurs secondaires post-radiothérapie ). En permanence, la réflexion se base sur la nécessité d atteindre une efficacité optimale avec le minimum de complications et séquelles, pour des enfants en devenir. Pronostic : Ces 30 dernières années les résultats en cancérologie pédiatrique ont été spectaculaires : taux de guérison global actuel à 70% versus 30% dans les années 70. Les progrès sont liés essentiellement à une meilleure définition des facteurs pronostiques permettant une adaptation des traitements en fonction du groupe de risque et à une meilleure gestion des effets secondaires des chimiothérapies. Les «bons» cancers (65% des cancers de l enfant) Survie Sans Evénement 1970 2000 Leucémies 30% 75% Tumeurs de 50% Wilms 90% Lymphome Malin 85% Hodgkinien 92% Lymphome Malin 15% Non Hodgkinien 70-90% Neuroblastome localisé 80% 6

Principe de prise en charge : maintenir les résultats avec le minimum de séquelles. Cas «plus difficiles» (15% des cancers de l enfant) Survie Sans Evénement 1970 2000 Ostéosarcomes 70% 25% (MTX) Sarcomes d Ewing 35% 60% Tumeurs Mesenchymateuses Malignes 45% 60% Principe de prise en charge : traitements lourds au prix de séquelles fréquentes. Cas «non résolus» (20% des cancers de l enfant) Survie Sans Evénement Neuroblastome métastatique 25-30% Tumeurs Médulloblastome 60% cérébrales Ependymome 50% Gliome malin 10-15% Gliome des voies >90% optiques Traitements lourds avec résultats insuffisant ou/et séquelles invalidantes. II- LES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES DE L ENFANT Epidémiologie : 1ére cause de cancer chez l enfant (30% des cancers de l enfant). 80% des leucémies de l enfant. Pas de facteur favorisant actuellement reconnu en dehors de leucémies secondaires postchimiothérapie. Age moyen au diagnostic : 2-6 ans. Présentation clinique : Syndrome fébrile et inflammatoire. Syndrome tumoral : adénomégalie diffuse, hépatosplénomégalie. Insuffisance médullaire : syndrome anémique, syndrome hémorragique et syndrome infectieux. Douleurs osseuses. Atteinte neuro-méningée. 7

Les différents signes cliniques peuvent ou non être présents et de façon plus ou moins expressive. Démarche diagnostique : NFS : Anémie normochrome normocytaire arégénérative. Et/ou Thrombopénie. Et/ou Leucocytose variable et blastes circulants (>3-5%). MYELOGRAMME : Cytologie: >30% de blastes. Corps et grains d AUER negatifs. Classification FAB LAL1=petits lymphoblastes (75% des LAL de l enfant). LAL2=taille irrégulière(adulte). LAL3=type BURKITT (5% des LAL de l enfant). Cytochimie: Myélopéroxydases et estérases negatives. Phosphatases acides PAS positives. Immunologie: LAL pré-b = CD10 ou CALLA positif (70% des LAL de l enfant). LAL B = CD19 et 20. LAL T = CD2, 5 et 7. LAL NON T NON B = CD9, 10, 19 et 20. Génétique : Normal dans 20% des cas. Anomalie de nombre : - hyperploïdie : 47 à 50 chromosomes (12% des LAL de l enfant). >50 chromosomes (30% des LAL de l enfant). - hypoploïde (5% des LAL de l enfant). Anomalies de structure : TRANSLOCATIONS t.9.22 ou transcript de fusion Bcr-Abl (3%) Mauvais pronostic. t.4.11 ou transcript de fusion Rearr.MLL (3%) Mauvais pronostic. t.8.14 ou transcript de fusion Myc.IgH (3%) Profil L3 type Burkitt. t.1.19 ou transcript de fusion E2A.PBX1 (5%) Spécifique des LAL pré-b? 8

t.12.21 ou transcript de fusion TEL.AML1 (20%) Bon pronostic? Maladie Résiduelle ET ETUDE CLONOGENIQUE :Marqueur clonogénique avec sonde spécifique oligoclonale, permettant d étudier la maladie résiduelle quand il n y a pas de transcrit de fusion. PL RADIO THORAX Prise en charge thérapeutique : Enormes progrès Survie Sans Récidive en 1970 = 35%, en 1980 (introduction de l asparaginase) = 50%, en 1990 (utilisation du méthotrexate à forte dose et disparition des irradiations prophylactiques du systéme nerveux central) = 70% et en 2000 (évaluation de la maladie résiduelle) = 75%. Prise en charge par polychimiothérapie comprenant selon les étapes : Asparaginase, Corticoïdes, Méthotrexate, Ifosfamide, Aracytine, Purinethol, Vincristine et intrathécales régulières. Etapes : INDUCTION : 5 semaines de traitement. CONSOLIDATION : 4 semaines de traitement. Prophylaxie Neuro-Méningée : 4 jours tous les 15 jours pendant 2 mois. REINDUCTION : 6 semaines de traitement. ENTRETIEN : 18 mois de traitement essentiellement per os. Durée du traitement = 2ans et la guérison peut-être envisagée si absence de récidive à 5 ans du diagnostic. Principale cause de mortalité = INFECTIONS. III- TUMEURS CEREBRALES Epidémiologie : 20 à 25% des tumeurs de l enfant Seconde cause de cancer chez l enfant: 22/million d enfants soit 400 nouveaux cas par an en France Pic d âge : 3 à 5 ans 2 ème cause de mortalité mais progrès thérapeutiques : - Taux de guérison de 30% dans les années 60 et 75% en 2000 - MAIS pronostic vital et fonctionnel dépend : Histologie Localisation Age Histologie : Astrocytome (gliome de bas grade) : 40% à 50% selon les séries Médulloblastome (tumeur maligne) : 30% à 40% Ependymome (tumeur d agressivité variable) : 8% à 10% Localisation : 9

TUMEUR SUS-TENTORIELLES (40% des tumeurs cérébrales) Les plus fréquentes sont des gliomes de bas grades. TUMEUR SOUS-TENTORIELLES (60% des tumeurs cérébrales) Astrocytome : 43% Médulloblastome : 27% Ependymome : 14,5% Présentation clinique : Age : Tous les âges. Les moins de 1 an = T. sus-tentorielles (astrocytomes, épendymomes et MD). Après 8-10 ans = T. sous-tentorielles. Délais de Diagnostic : 10,4 semaines pour les tumeurs de la fosse post. 43 semaines pour les tumeurs supratentorielles. Sémiologie : Variable selon l âge Description : - HTIC : sur hydrocéphalie ou oedème cérébral engagement. accélération de la courbe du PC + fontanelles bombantes. céphalées ( matinales + augmentées à la toux et défécation + soulagées par les vomissements ). troubles digestifs. troubles visuels ( atteinte du VI + diplopie + strabisme convergent + baisse acuité visuelle ). troubles de la conscience. engagement ( rigidité de décérébration + troubles neurovégétatifs + torticoli ). - Crises convulsives : moins de 1% des convulsions sont des modes de révélation de tumeurs cérébrales. 25% des tumeurs cérébrales et 40% des sustentorielles déclenchent des crises convulsives. surtout partielles et complexes. - Signes déficitaires ou focaux. - Signes ophtalmologiques (liés à l HTIC ou aux compressions du Chiasma ). - Signes endocriniens ( pubertés précoces + hypogonadisme + cassure de croissance staturale + syndrome de cachexie diencéphalique ou syndrome de Russell + diabète insipide ) 10

Selon les localisations : T. proches du système ventriculaire : Hydrocéphalie + HTIC T. sus-tentorielles hémisphériques : signes de focalisation ( épilepsie + déficit ) T. du Tronc : atteinte des voies longues + paires craniennes T. suprasellaires : troubles endocrino + ophtalmo Examens complémentaires : FO ET BILAN OPHTALMO : TDM cérébrale APC-SPC : «Règles» : T. bénigne = hypodense + ne prenant pas le contraste + calcifiée T. maligne = hyperdense + hétérogéne + prenant le contraste IRM cérébrale et médullaire : T1 = Liquides noirs + intérêt «anatomique» T2 = Liquides blancs + intérêt «fonctionnel» «Règles» : T. maligne = hyposignal en T1 rehaussé au GADOLINIUM + hypersignal en T2 Ponction Lombaire Biopsie stéréotaxique Prises en charge thérapeutique : Fonction : Histologie + Topographie + Age. DISCUTION MULTIDISCIPLINAIRE Armes thérapeutiques : CHIRURGIE : Objectif exérèse complète avec séquelles minimales. Enormes progrès de la neurochirurgie (techniques de neuronavigations). Dérivation ou ventriculo-cysternostomie en urgence sur HTIC RADIOTHERAPIE : Doses de 45 à 50 Gy nécessaires. Séquelles importantes et notamment neuro-cognitives lors des irradiations étendues sur des cerveaux en développement. Contre-indication en dessous de 5ans. Technique d irradiation bi-fractionné en évaluation pour diminuer les séquelles et augmenter les doses. CHIMIOTHERAPIE : Conditions : drogues passant la barrière hémato-méningée + efficaces sur la maladie + toxicité tolérable. ET SURTOUT L ACCOMPAGNEMENT : Physiothérapie Orthophonistes Réinsertion scolaire Soutien psy Surveillance séquelles IV- LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN 11

Généralités : Groupe hétérogène de proliférations tumorales lymphoïdes malignes Se distinguent des LMNH de l adulte par : un cadre histologique plus restreint, avec uniquement des lymphomes diffus, de haut grade de malignité, une croissance tumorale très rapide, une dissémination précoce, en particulier dans la MO et le SNC. Se distinguent des leucémies de l enfant par : leur origine tumorale tissulaire (versus médullaire) avec une «frontière classique» entre lymphome et leucémie à 25% de blastes médullaires. une répartition différente des sous-groupes cytologiques. Progrès dans la prise en charge thérapeutique : < 1970 : SSE de 5-30 % 2000 : SSE de 70-90 % Epidémiologie 10 % des K de l enfant 3 ème par ordre de fréquence après les leucémies et les tumeurs cérébrales Incidence : 1/40 000 enfants Variations géographiques : Afrique équatoriale : Lymphome représente 50% des K de l enfant (1 er fréquence), Burkitt+++ essentiellement EBV induits. Pays nordiques : LMNH notamment Burkitt plus rares et non EBV induits. par ordre de Variations selon l âge : La fréquence des lymphomes à grandes cellules augmente nettement à partir de 15 ans. Terrain : Le plus souvent sans facteur de risque particulier. Risque accru si déficit immunitaire congénital (ataxie-télangiectasie, Syndrome de Wiscott Aldrich) ou acquis (transplantation d organes, SIDA). Présentation clinique : Survenue à tout âge mais rare < 2 ans Age moyen : 7-8 ans Garçons plus fréquent (sex ratio de 3/1 dans Burkitt) Tableau : Aspects cliniques, biologiques, thérapeutiques des différents types de lymphomes observés chez l enfant Burkitt Lymphoblastiques 12

T B Fréquence 55% 25% Localisations préférentielles Abdomen ORL Médiastin Sous-cutané Os Histologie : diffuse diffuse Architecture Immunologie B mature T Précurseur B Cytogénétique t (8-14) Traitement Type de cures discontinues Semi-continues = ttt des LAL Durée Court (2-6 mois) Prolongé avec ttt d entretien (2 ans) Délai de rechute 1 an 5 ans B à grandes cellules Grandes cellules anaplasiques Fréquence 10% 10% Localisations préférentielles Abdomen Os Ganglion Peau Histologie : diffuse Infiltration des sinus sous Architecture capsulaire Immunologie B mature Ki+ Cytogénétique t.(2-5) Traitement Types de t (2-5) discontinues cures Durée discontinues Plusieurs mois + /- tt entretien Délai de rechute 5 ans 5 ans V- LYMPHOME DE HODGKIN Epidémiologie : 4% des cancers de l enfant : 40 nouveaux cas/an en France. Incidence dans le monde pour le groupe d âge 0-14 ans : 2-5 / 1 000 000. 200 nouveaux cas adultes / an. 2 pics : 25-30 ans et > 50 ans. Exceptionnelle < 2 ans. Formes pédiatriques = 5-10 % de l ensemble des cas. Caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques proches de l adulte. Sex ratio : variable selon âge : prédominance de garçons < 7 ans < 12 ans : sex ratio 1.5-3. >12 ans : sex ratio 1. Etiologies : Immunodépression (ataxie-télangiectasie, Syndrome de Purtillo, SIDA, immunosupresseurs pour greffes d organes). Forme familiale: risque chez les sujets apparentés x 3 à 7. Rôle de l EBV ( type 3 >> type 2, âge < 10 ans ) 13

Circonstances de découverte : Adénopathies superficielles (cervicales >>> axillaires, inguinales) : indolores, fermes, mobiles, peu compressives. Radiographie Thorax systématique : Adénopathies médiastinales isolées non compressives. Fièvre ondulante, amaigrissement, sueurs nocturnes et prurit. Diagnostic : HISTOLOGIQUE++ : destruction partielle ou totale de l architecture normale du ganglion ET mise en évidence de cellules tumorales particulières (Reed-Sternberg +++) Bilan extension (ganglionnaire et extra-ganglionnaire): Clinique : autres territoires ganglionnaires, hépato-splénomégalie. Signes généraux, (A= absence, B= présence ) : T > 38 x 1 sem, amaigrissement (de plus de 10% sur 6 mois), sueurs nocturnes. IDR Prurit exceptionnel. Bio : NFS avec anémie, VS>70, fibrinogéne élevé (a = absent, b= présent). Imagerie : Radiographie thorax F+ P. TDM thorax (Adénopathies médiastinales, métastases parenchymateuses) TDM et Echo abdo-pelvienne (rate, foie, adénopathies rétropéritonéales) Scintigraphie osseuse, PBO et MO (pour les formes disséminées ou groupe B) PETscan Classification anatomo-clinique d Ann-Arbor : I : 1 territoire ganglionnaire. II : > 1 territoire ganglionnaire du même coté du diaphragme. III : ganglion sus ET sous diaphragmatiques. VI : maladie diffuse, atteinte(s) viscérale(s), non contigu à l atteinte ganglionnaire. Fréquence/ stade : IA et IIA : 50% IB et IIB : 20% III : 20% IV : 10% Traitements : polychimiothérapie et radiothérapie avec adaptation des doses d irradiation en fonction de la réponse au traitement. Pronostic : Tous stades confondus : Survie Sans Evénement de 90% Au cours des 10 dernières années : Allègement des traitements des formes de bon pronostic pour diminuer les séquelles de la radiothérapie sans pénaliser les chances de guérison. 14

VI- NEUROBLASTOME Epidémiologie : 5 à 10 % des tumeurs malignes de l enfant. 3 è cause de K en France après LA, TC. 130-140 nouveaux cas par an en France. âge moyen de diagnostic : 2 ans. 50% de formes métastatiques Clinique : 1. Tumeurs abdominales (60 % des NB ) : souvent latentes et de découverte fortuite. 2. Tumeurs thoraciques : tumeur du médiastin postérieur. compression oesophagienne, tachéale ou nerveuse. 3. Lié aux métastases : Chez le plus de 12 mois : Altération de l état général. Syndrome inflammatoire biologique et clinique. Symptomatologie ostéo-articulaire douloureuse. Syndrome de Hutchinson. Chez le moins de 12 mois : Syndrome de Pepper : Hépatomégalie métastatique. Nodules sous-cutanés bleutés. 4. Tumeur en sablier : 30 % des tumeurs intra-thoraciques. Troubles neurologiques de compression médullaire. 5. Symptomatologie associée (syndromes para-néoplasiques) : Diarrhée par sécrétion de VIP (vaso-intestinal-peptides) par la tumeur. Syndrome opso-cérebello-myoclonique. Bilan diagnostique et d extension : 1. Echographie -TDM IRM : diagnostic, bilan d extension loco-régional et recherche de métastases hépatiques. 2. Dosages des catécholamines urinaires sur 24heures 3 jours de suite. 3. Ponction histologique : pour diagnostic et étude de l oncogéne N-myc (amplification si plus de 10 copies). 4. Scintigraphie à la MIBG pour recherche des métastases osseuses : Capacité des cellules tumorales à incorporer des faux neuro-transmetteurs tels que la MIBG (methyl-iodo-benzyl-guanidine). Sensibilité 90 %. Spécificité 100%. 5. Ponction histologique : pour diagnostic et étude de l oncogéne n-myc (amplification si plus de 10 copies). 6. Bilan médullaire : 4 médullogrames et 2 biopsies osseuses. Traitement Pronostic NEUROBLASTOMES LOCALISES 15

Si pas d amplification de N-myc : Chirurgie d emblée ou après chimiothérapie de réduction tumorale. Pas de radiothérapie. Pas de traitement post-opératoir. Maximum 4 à 6 mois de traitement. Survie Sans Récidive = 90 % Risque de rechute inexistant 3 ans après le diagnostic. Si amplification de l oncogéne N-myc : La Survie Sans Récidive jusqu à ces 10 dernières années était autour de 25%, mais l intensification du traitement a permis d énormes progrès avec une SSR actuelle autour de 70%. Traitement en moyenne jusqu au traitement d entretien de 10 mois. Prise en charge par chimiothérapies conventionnelles (drogues identiques) puis chirurgie de la masse initiale suivie d une intensification par chimiothérapie haute dose et auto-greffe de cellules souches périphériques puis irradiation du territoire de la tumeur primitive et traitement d entretien par acide rétinoïque. NEUROBLASTOMES METASTATIQUES Chimiothérapie première pour faire disparaître les métastases. Intervention chirurgicale sur la tumeur primitive. Intensification thérapeutique avec support de cellules souches périphériques. Traitement d entretien par acide rétinoïque. SSR = 30 à 40 % 3 ans après le diagnostic. VII- NEPHROBLASTOME Epidémiologie : 5 à 10 % des tumeurs malignes de l enfant 90 % des tumeurs malignes du rein de l enfant 80 % entre 1 et 5 ans Tumeur bilatérale dans 7 % des cas 30% de formes métastatiques Prédisposition génétique et malformations associées : Certains patients présentants des syndromes malformatifs vont avoir un risque relatif de développer un néphroblastome plus élevé que la population générale. On parle alors de prédisposition : Aniridie Hémi-hypertrophie corporelle Malformations génito-urinaires Syndrome de Wiedeman-Beckwith Gigantisme Viscéromégalie Hypoglycémie néo-natale Omphalocéle Hémi-hypertrophie corporelle Syndrome WAGR tumeur de Wilms = Néphroblastome Aniridie Retard mental 16

Anomalies génito-urinaires Syndrome de Drash Ambiguité sexuelle Glomérulopathie Wilms Clinique : Palpation douce +++ Tumeur volumineuse à développement antérieur, ferme, lisse, peu mobile, indolore. Contact lombaire. Hypertension artérielle réno-vasculaire par étirement du pédicule vasculaire. Hématurie dans 20 % des cas. Anémie ou thrombocytose. Examens complémentaires : Biologie : pas de marqueur. ASP : masse opaque refoulant les anses, non calcifiée (ou calcifications en coquille d œuf). Echographie abdominale. TDM abdominale sans et avec produit de contraste : tumeur rétropéritonéale et intra-rénale, bouleversant l architecture normale des cavités excrétrices. PAS D HISTOLOGIE car risque de dissémination. Diagnostic CLINIQUE et RADIOLOGIQUE Bilan d extension : Traitement : Survie : Radiographie thorax et TDM thoracique. Echographie hépatique. 1. Chimiothérapie pré-opératoire : Actinomycine et Oncovin. 2. Néphrectomie et tumorectomie trans-péritonéale élargie. 3. Chimiothérapie post-op (actinomycine, oncovin, dauxorubicine) +/- radiothérapie en fonction des constatations per-opératoires et de l analyse histologique 80 % à 5 ans dans les formes localisées. 50 % si métastases pulmonaires. VIII- SARCOMES Tumeurs embryonnaires développées à partir d un tissu issu du mésoderme (tissu conjonctif), donc de localisations ubiquitaires. 17

Sarcomes osseux Caractéristiques communes aux Ostéosarcomes et Sarcomes d Ewing Age : adolescent, adulte jeune. Clinique : douleur, tuméfaction. Diagnostic : radiographies standards, scintigraphies au Tc99, IRM et histologie. Extension : 20% de métastases au diagnostic : pulmonaires surtout puis osseuses. Ostéosarcomes : Epidémiologie : Tumeurs osseuses malignes les plus fréquentes. 5% des cancers de l enfant : 50 nouveaux cas/an en France. Sex ratio : 1,6. Clinique : Topographie : os longs (métaphyse). Diagnostic : Radiographies standards, scintigraphies osseuses corps entier au Tc 99 et IRM. Histologie et biologie moléculaire (recherche du gène Rb) par biopsie chirurgicale. Bilan d extension : Loco-régional : IRM. Os : scintigraphie corps entier Tc 99. Poumons : TDM. Traitement : Chimiothérapie pré et post opératoire : Chirurgie conservatrice si possible (depuis l introduction des traitements pré-opératoires dans les années 80 réduction des amputations). Radiothérapie inefficace. Durée du traitement de 10 à 12 mois. Résultats : Survie globale : -T localisées : 78%. -T métastatiques : 15%. Sarcomes d Ewing : Epidémiologie : 2 ème cause de tumeur osseuse maligne. 3% des cancers de l enfant : 30 nouveaux cas/an en France. Sex ratio à 1,5. Clinique : Topographie : os plats > os longs (diaphyse). Diagnostic : Radiographie standard, scintigraphie Tc 99 corps entier et IRM. 18

Histologie (prolifération de petites cellules rondes Mic2+ et desmine-) et cytogénétique (t(11,22) et transcrit de fusion diagnostic) par biopsie chirurgicale. Bilan d extension : Loco-régional : IRM. Os : scintigraphie Tc 99. Poumons : TDM. MO : 4 médullogrammes et 2 biopsies osseuses. Traitement : Chimiothérapie pré et post opératoire Chirurgie conservatrice si possible (depuis l introduction des traitements pré-opératoires dans les années 80 réduction des amputations et diminution de l évolution métastatique). +/- radiothérapie : 35-50 Gy. Résultats : survie globale : -T localisées : 65%. -T métastatiques : 50%. Sarcomes des tissus mous (tumeurs mésenchymateuses malignes ou TMM) Les rhabdomyosarcomes représentent 70% des TMM de l enfant. Elles se développent au dépend des fibres musculaires striées et leur prise en charge se rapproche de celle des adultes. Résultats : survie globale -T localisées : 70% -T métastatiques : 24% VIII- POUR EN SAVOIR PLUS Les cancers de l'enfant :Jean Lemerle, Chantal Kalifa, Odile Oberlin Flamarion médecine science. Paru en 03/2008. Hématologie-oncologie : SHAISON G., BARUCHEL A., LEBLANC M., Hématologie de l'enfant, Flammarion, Médecine-Sciences, Paris, 1993. 19