11/12/2014 PELLISSIER Théo L3 CR : INGHILTERRA Jérôme Appareil locomoteur Patrick TROPIANO 6 pages Plan : A. Physiologie du rachis B. Troubles dans le plan sagittal I. Hyperciphose II. Hyperlordose III. Hypolordose C. Troubles dans le plan frontal : Scoliose I. Attitude scoliotique II. Scolioses III. Scoliose idiopathique de l'adolescent IV. Scoliose de l'adulte Troubles Statiques A. Physiologie du rachis Le rachis est dit normal si : Plan frontal : déviation de moins de 10 Plan sagittal : lordose cervicale (30 ), cyphose thoracique (40 ), lordose lombaire (50 ) Plan axial : peu de rotation Pour cela il faut faire une téléradiographie du rachis en totalité face/profil. Il existe aussi la radio à balayage EOS qui est très utilisée chez l'enfant pour le suivi des scoliose car c'est 10 fois moins irradiant qu'une radio classique. Paramètres mettant en relation le rachis, le bassin et les MI : Incidence pelvienne : fixée à la fin de la croissance, définit l'équilibre global du rachis = pente sacrée + version pelvienne Pente sacrée Version pelvienne qui donne l'orientation du bassin Le bassin est considéré comme une grosse vertèbre qui fait le lien entre le rachis et les MI. 1 /6
Les courbures rachidiennes peuvent varier d'un individu à l'autre : un rachis avec des courbures très accentuées sera dit dynamique, alors qu'un rachis avec des courbures moins prononcées sera dit statique. L'équilibre idéal ou économique du rachis est représenté par une ligne qui va du conduit auditif externe aux articulations tibio-astragaliennes en passant par le centre des têtes fémorales. Il ne nécessite aucune contraction musculaire. Absence de contraction : pas de fatigue ni de douleur musculaire. 2 /6
B. Troubles dans le plan sagittal I. Hypercyphose Elle se mesure à l'aide d'un fil à plomb. Il faut également mesurer sa souplesse et sa réductibilité et définir si elle est harmonieuse ou angulaire. Causes d'hypercyphose thoracique : Hypercyphose souple et réductible : «attitude cyphotique» due à une sous-utilisation des muscles spinaux (notamment chez l'adolescent garçon) ou à une insuffisance de ces muscles (maladies neuromusculaires, vieillissement). Hypercyphose raide et douloureuse : - Chez l'adolescent : Maladie de Scheuerman due à des épiphysites de croissance des corps vertébraux : la croissance est plus rapide en arrière qu'en avant cyphose. - Chez l'adulte : Rhumatisme axiaux (Spondylarthrite ankylosante) Hypercyphose angulaire : après fracture-tassement d'un ou plusieurs corps vertébraux thoraciques, le fragment se retrouve dans le canal. Conséquences de l'hypercyphose : Projection de la tête en avant Compensation par une hyperlordose cervicale parfois à l'origine de douleurs Réduction de la capacité ventilatoire avec un syndrome restrictif Dos plat : effacement des courbures. Il existe des cas d'inversion de courbure. Le dos plat peut être constitutionnel ou lié à une scoliose ou au traitement de celle-ci (discectomie). II. Hyperlordose L'hyperlordose est fréquente et le plus souvent constitutionnelle et asymptomatique. Elle peut également être secondaire à un flessum de la hanche ou à une hypercyphose thoracique. Causes : lyse isthmique, insuffisance de la sangle abdominale, dystrophie musculaire. Conséquences : Mise en contrainte des articulations postérieures +++. III. Hypolordose L'hypolordose entraîne des contraintes discales ++, un basculement postérieur du bassin (rétroversion). Elle peut être associée à une scoliose, ou à une camptocormie chez la personne âgée (projection du tronc en avant à cause d'une anomalie musculaire qui entraine des difficultés pour marcher) C. Troubles dans le plan frontal : Scolioses I. Attitudes scoliotiques L'attitude scoliotique concerne seulement le plan frontal. Elle est due à une inégalité de longueur des MI, réelle ou à liée à une mauvaise attitude (attitude antalgique pour compenser un trouble de la statique des MI). 3 /6
Elle est réductible par une talonnette et effacée en décubitus. Il n'y a pas de gibbosité puisqu'il n'y a pas de rotation vertébrale dans le plan axial. Le traitement est essentiellement étiologique avec la talonnette et le kiné. II. Scolioses Déformation tridimensionnelle : plan frontal + plan sagittal + plan axial (rotation des CV+++) Elle peut avoir 1 à 3 courbures. Cause : elle peut être primitive ou idiopathique (pas de cause identifiée, chez les filles en majorité) ou secondaire (anomalie vertébrale, affection neurologique ou neuro-musculaire) Il faut déterminer si elle est souple ou raide? Régulière ou angulaire? Évolutive? ++ Terrain : Adolescent? Adultes? La croissance joue un rôle important. Quantification de la scoliose : VS : vertèbre sommet : la plus déformée, celle où on ne voit qu un seul pédicule (la plus tournée sur l'horizontal) VLS : vertèbre limite supérieure : 1ère inclinée (par rapport à l'horizontal) et en rotation VLI : vertèbre limite inférieure : dernière inclinée et en rotation VN : vertèbre neutre : inclinée mais pas en rotation Α : angle de COBB, à partir des plateaux des VLS et VLI V. L. S V. S V. L. I V. N III. Scolioses idiopathiques de l'adolescent Elle touche la fille le plus souvent. La découverte est souvent fortuite dans l enfance. La scoliose peut s'aggraver à l apparition des premières règles. Son évolution peut parfois être très rapide et ne s arrête pas après la croissance. Il ne faut jamais cesser la surveillance! Les signes cliniques : «ça peut être une bonne question pour l'examen» - déséquilibre de la hauteur des épaules (1), des scapula (2) et du bassin (4). - asymétrie du pli cutané (3). - écartement du MS par rapport au corps (5) - gibbosité (6) (bosse du a la rotation des côtes) 4 /6
Traitement : Le plus souvent kinésithérapeutique, mais pas seulement On commence à traiter quand on atteint plus de 35 de déviation frontale.. Parfois orthopédique (corsets ne soignent pas mais évitent l'aggravation), si évolutive Quelquefois chirurgical (scolioses secondaires ou très évolutives ou très évoluées) IV. Scolioses de l'adulte a. Scoliose idiopathique devenue adulte Il s'agit d'une aggravation anatomique d'une scoliose idiopathique de l'adolescent qui implique des facteurs mécaniques, métaboliques et hormonaux. Cette aggravation est due : chez l'homme, à la dégénérescence des disques, et chez la femme, à la dégénérescence des disques ET aux transformations hormonales. La scoliose est composée d'une courbure principale, et de contres courbures de compensation. A l'age adulte, toute pathologie va être localisée sur les courbures de compensation, c'est-à-dire sous la scoliose principale. A l'âge adulte ce ne sont que les phénomènes de dégénérescence qui constituent les facteurs d'aggravation. A retenir de la scoliose idiopathique à l'âge adulte : Aggravation 3D (face, profil, rotation) de la courbure principale et contre-courbures Détérioration ++ des rachis lombaire et lombo-sacré. Apex : arthrose post-concave, peu d atteinte discale, dislocations jonctionnelles : zones d instabilité arthrose + torsion, cypho-scoliose lombaire Évolution moyenne : COBB 1 /an b. Scolioses acquises de l'adulte ou scolioses dégénératives Elle est aujourd'hui admise (il faut disposer d'une radio de l'enfance pour être sûr qu'elle soit bien apparue chez l'adulte). Elle apparaît après sur une colonne non déformée en fin de croissance. La prévalence de cette scoliose augmente avec l'âge (âge moyen 40-50 ans). Mécanisme d'apparition : arthrose et discopathie. Le type en est la cypho-scoliose lombaire. Point de départ lombaire : - discopathies étagées (effondrement) - bloc apical de 2 vertèbres, dislocations adjacentes - instabilité niveau au L2-L3 ou L3-L4 Point de départ lombo-sacré : - arthrose L-S asymétrique - obliquité-rotation de L4-L5 - courbure lombaire de rattrapage Facteurs mécaniques : 1) Arthrose lombaire déformante : atteinte des zones mobiles (disques, articulations postérieures), avec une instabilité étagée. Corps vertébraux peu ou pas déformés (à l'inverse des scolioses idiopathiques) 2) Dégénérescence musculaire : douleur et déséquilibre. 5 /6
Facteurs métaboliques : Déminéralisation osseuse (encore discuté mais très probable car nette prédominance féminine). Evolution fonctionnelle : peut être grave avec des complications à plusieurs niveaux : - Respiration - Neurologie (pas de risque médullaire, de paralysie par évolution spontanée, le risque est chirurgical) - Douleurs (rachialgie, radiculalgie mécanismes variés et rare avant 50 ans) : 60% de la population est concernée. Siège thoraco-lombaire ++, lombaire, lombo-sacré mais aussi cervical. - Déséquilibre (antérieur, latéral, combiné) - Esthétique et psychologique (impression de vieillissement prématuré, une femme ostéoporotique perd en moyenne 10-15 cm de taille) A retenir pour les scolioses dégénératives à l'âge adulte : Détérioration 3D ++ thoraco-lombaire, lombaire, lombo-sacrée... On a la formation de courbure principale, contre-courbures, dislocations, cyphoscoliose lombaire... Gêne fonctionnelle : ++ après 40 ans Douleur, esthétique, déséquilibre : problèmes pour la maternité, les intervalles libres, professions, sports. Surveillance / Histoire naturelle c. Surveillance d'une scoliose à l'âge adulte Toute scoliose à l âge adulte devrait être surveillée au moins tous les 5 ans. La consultation doit permettre des relevés comparatifs : - interrogatoire minutieux sur la gène fonctionnelle - examen clinique comme pour toutes les scolioses - examen neurologique moteur, sensitif, réflexes - mesure de la taille debout et assise : courbe évolutive +++ - radiographies standard rachis en totalité face et profil avec tête et 1/3 des fémurs équilibre frontal et sagittal. - temps d échange suffisant : information pronostique, orientations thérapeutiques éventuelles. Il n'y a JAMAIS d'urgence dans la prise en charge d'une scoliose : la preuve de l'aggravation anatomique ou fonctionnelle est indispensable à toute proposition chirurgicale. Au moindre doute d'aggravation : surveillance une fois par an! Facteurs d'aggravation, avec l'âge, communs à toutes les scolioses, idiopathiques ou dégénératives : - La dégénérescence arthrosique - Le vieillissement (musculaire, neurologique, contrôle postural) - Les détériorations de l'équilibre : après 50 ans, le déséquilibre du tronc est constant, mal toléré et difficile à traiter. Le prof a lu son diapo, vous avez les exemples sur le powerpoint avec les images de radio. 6 /6