Direction Déléguée Qualité et Gestion du Risque ORIENTATIONS ORGANISATIONNELLES REGIONALES DES TRANSPORTS SANITAIRES

Direction Déléguée Qualité et Gestion du Risque ORIENTATIONS ORGANISATIONNELLES REGIONALES DES TRANSPORTS SANITAIRES

2 SOMMAIRE TEXTES DE REFERENCE... 4 LE CADRE DES ORIENTATIONS ORGANISATIONNELLES REGIONALES... 5 TITRE 1 - ORGANISATION REGIONALE : PRINCIPES ET ACTUALITE... 7 PREAMBULE... 7 1. LES TRANSPORTS SANITAIRES EN URGENCE PREHOSPITALIERE... 7 1. Les rôles des différents acteurs... 7 2. Les principes d organisation... 8 2. LES TRANSPORTS SANITAIRES EN ENTREES - SORTIES D HOPITALISATION & CONSULTATIONS NON ITERATIVES... 10 Préambule... 10 1. La définition du tour de rôle (Cf. Annexes Annexe 4, Tour de rôle)... 10 2. Les rôles des différents acteurs... 10 3. La formalisation de la demande de transport... 11 3. LES TRANSPORTS PARTAGES DANS LE CADRE DES TRANSPORTS SANITAIRES ITERATIFS... 12 TITRE II - ORGANISATION CIBLE... 13 1. OBJECTIFS... 13 2. ORGANISATION CIBLE DU COTE DES TRANSPORTEURS SANITAIRES... 13 1. La mise en place de la géolocalisation... 13 2. La mise en place d une plateforme de coordination ambulancière : interface unique avec les différents partenaires... 13 3. Le coordonnateur ambulancier... 14 4. La mise en place des connexions radiotéléphoniques et informatiques... 15 5. La mise en place de la démarche qualité... 15 3. ORGANISATION CIBLE DU COTE DES ETABLISSEMENTS... 16 1. Les transports urgents... 16 2. La mise en place d'une gestion centralisée des demandes de transport dans les établissements... 16 3. La mise en place d un salon d attente dans les établissements... 16 4. Le cas particulier des transports partagés... 17 TITRE III SUPPORTS CONVENTIONNELS AUX ORGANISATIONS... 18 1. CONVENTION DANS LE CADRE DES TRANSPORTS SANITAIRES EN URGENCE PREHOSPITALIERE... 18 2. CONVENTION DANS LE CADRE DES TRANSPORTS SANITAIRES HORS URGENCE... 18 TITRE IV - EVALUATION... 19 ANNEXES... 21 ANNEXE 1 - Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale... 22 ANNEXES TRANSPORTS SANITAIRES EN URGENCE PREHOSPITALIERE... 23 ANNEXE 2 Bilan mensuel d information... 24

3 ANNEXE 3 Bilan des conventions... 25 ANNEXES TRANSPORTS SANITAIRES EN ENTREES-SORTIES D HOSPITALISATION & CONSULTATIONS NON ITERATIVES... 26 ANNEXE 4 - Le tour de rôle... 27 ANNEXE 5 La fiche de liaison... 28 ANNEXE 6 Bilan de la convention... 29 ANNEXES TRANSPORTS SANITAIRES PARTAGES... 30 ANNEXE 7 Bilan annuel d activité... 31

4 TEXTES DE REFERENCE LFSS2010 - article 45-1 et 2 LFSS2012 article 66 sur l expérimentation sur les transports urgents Arrêté du 28 août 2009 modifiant l arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres Arrêté du 11 avril 2008 portant approbation de l avenant n 5 et n 6 à la convention nationale des transporteurs privés Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l article R322-10- 1 du code de la sécurité sociale Décision du 27 mars 2012 fixant un contrat type pour l amélioration de la qualité et de la coordination des soins (CAQCS) portant sur le transport sanitaire, parue au JO du 29 avril 2012 Circulaire DHOS/SDO/01/2003/N 277 Du 10 juin 2003 relative aux relations entre établissements de santé publics et privés et transporteurs sanitaires privés Circulaire DSC/DHOS/2009/192 du 14 octobre 2009 relative à l application de l arrêté du 24 avril 2009 relatif à la mise en œuvre du référentiel portant sur l organisation du secours à personne et de l aide médicale urgente et de l arrêté du 5 mai 2009 relatif à la mise en œuvre du référentiel Référentiel 2009 sur les départs réflexes des carences relations SAMU/SDIS +AMU (pas retrouvé dans document suivant) Référentiel commun sur l organisation de la réponse ambulancière à l urgence préhospitalière du 9 avril 2009 Référentiel sur l organisation des transports sanitaires primaires non urgents, des transferts interhospitaliers et du retour à domicile des patients du 27 mai 2010 L arrêté ARS LR 2012 247 du 15 mars 2012 fixant le Programme Pluriannuel Régional de Gestion du Risque 2010 2013 de la région Languedoc Roussillon

5 LE CADRE DES ORIENTATIONS ORGANISATIONNELLES REGIONALES Le Programme pluriannuel Régional de Gestion Du Risque (PRGDR), inscrit dans le Programme Régional de Santé (PRS), a pour objectif la mise en œuvre d actions communes entre l Agence Régionale de Santé, les organismes et services d Assurance Maladie et l ensemble des partenaires de la santé (professionnels, associations d usagers, collectivités, ). Les actions développées visent à l amélioration de l efficience du système de santé, c'est-à-dire améliorer tout à la fois la qualité de la prise en charge et le coût de celle-ci. Ce programme traduit de façon opérationnelle la construction d un partenariat efficace et coordonné permettant de développer cette efficience et de préserver son caractère solidaire, au bénéfice de tous les habitants de la région Languedoc-Roussillon. Dans le cadre du transport sanitaire, le PRGDR vise à optimiser les organisations aussi bien du côté des transporteurs que de celui des établissements, pour augmenter le service rendu aux patients tout en régulant l évolution globale des coûts de transport, en préservant bien entendu le principe du libre choix des patients. Sur ce sujet, l une des actions déjà mise en place est la signature, entre l ARS et certains établissements ciblés, d un Contrat d Amélioration de la Qualité des Soins, visant à développer au sein des établissements des actions propres à diminuer le coût des transports émargeant sur l enveloppe de ville. Les Orientations Organisationnelles Régionales préconisées dans le présent document sont issues de retours d expériences sur l amélioration des transports sanitaires, discutés en groupe de travail, et portent exclusivement sur la partie des transports de patients réalisée par les transporteurs sanitaires (c'est-à-dire hors SMUR et taxis) qui émarge sur l enveloppe de ville. Elles représentent le schéma «cible» d organisation des transports sanitaires que veut impulser l ARS, avec le soutien de l Assurance Maladie. Elles seront évaluées annuellement, et sont donc amenées à évoluer au fil du temps et de l atteinte des objectifs. Le schéma cible pourra par exemple être revu lorsque la mise en œuvre de l expérimentation prévue par l article 66 de la LFSS 2012 sera opérationnelle. Un comité de suivi est mis en place, composé de représentants des fédérations des transporteurs sanitaires et de représentants des fédérations des établissements publics et privés, qui composeront le Comité de Pilotage Régional des Transports Sanitaires (CPR-TS). Ces orientations permettent de structurer des réflexions entamées sur 3 champs : - les transports sanitaires urgents pré-hospitaliers, - les transports sanitaires en entrées sorties d hospitalisation et consultations non itératives, - les transports partagés dans le cadre de transports sanitaires itératifs. Elles ont vocation à être déclinées territorialement, par la mise en place et le suivi de projets territoriaux ou infraterritoriaux, discutés sur place, entre des acteurs qui peuvent varier suivant la teneur des projets, et qui seront le plus souvent : l ARS, l Assurance maladie, les établissements de santé (quel que soit leur statut), les transporteurs sanitaires, les représentants des usagers (essentiellement projets «transports partagés»).

6 Orientations Organisationnelles Régionales Comité de Pilotage Régional des Transports sanitaires ARS Assurance Maladie Fédérations établissements Fédération transporteurs sanitaires Déclinaisons territoriales CAQS Transports CAQS VSL Réunions Ad Hoc ARS Assurance Maladie Etablissements Transporteurs sanitaires Transports Urgents CODAMUPS-TS Cahier des Charges Départemental PROJETS Transports entrée-sortie Feuille de route Projets ciblés sur établissement(s), territoire(s) Transports partagés Feuille de route Projets ciblés sur établissement(s), territoire(s) 1

7 PREAMBULE TITRE 1 - ORGANISATION REGIONALE : PRINCIPES ET ACTUALITE Les transporteurs sanitaires privés ont vocation d assurer, au moyen de véhicules spécialement adaptés, les transports des patients pour des raisons de soins ou de diagnostic. Pendant le transport en ambulance, le titulaire du diplôme d état d'ambulancier assure la surveillance du patient et la bonne exécution des gestes appropriés à son état. L'ambulancier peut être amené à assurer le brancardage au départ et à l'arrivée (étages compris le cas échéant). L'ambulancier fournit la literie nécessaire au transport et assure son nettoyage. En cas de besoin, et sur prescription médicale, il doit être en mesure d'administrer de l'oxygène au patient. 1. LES TRANSPORTS SANITAIRES EN URGENCE PREHOSPITALIERE 1. Les rôles des différents acteurs Toute demande d intervention non programmée nécessite une réponse rapide et adaptée à l état du patient. Cette réponse se fonde sur trois grands principes : la qualité de la prise en charge, la proximité et la rapidité d accès ainsi que la coopération et la coordination, dans le cadre d une offre de soins graduée, des différents acteurs des urgences préhospitalières. A cette fin, il est indispensable que les Services d'aide Médicale Urgente (SAMU-CENTRE 15), les Services Mobiles d Urgence et de Réanimation (SMUR), les Services Départementaux d Incendie et de Secours (SDIS) et les transporteurs sanitaires privés agissent de manière concertée et en synergie. SAMU-Centre 15 Le SAMU-Centre 15, qui comporte un centre de réception et de régulation des appels est chargé : - d assurer une écoute médicale permanente, - de déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels, - de s assurer de la disponibilité des moyens d hospitalisation, publics ou privés, adaptés à l état du patient, - d organiser le cas échéant le transport dans un établissement public ou privé, - de veiller à l admission du patient. Le médecin régulateur est chargé d évaluer la gravité de la situation et de mobiliser l ensemble des ressources disponibles (médecins généralistes, SMUR, ambulances) et, si besoin, de solliciter auprès du SDIS ses moyens, en vue d apporter la réponse la plus appropriée à l état du patient et de veiller à ce que les soins nécessaires lui soient effectivement délivrés. En cas de pathologie grave nécessitant une médicalisation rapide, le SAMU-Centre 15 fait immédiatement intervenir les Services Mobiles d Urgences et de Réanimation, le médecin régulateur pouvant faire intervenir en complément du SMUR, tout autre moyen adapté, notamment les moyens médicaux du service de santé et de secours médical (SSSM) des SDIS. SMUR Les SMUR ont pour mission d'apporter 24 heures sur 24, sur décision du médecin régulateur, en tous lieux et sur l'ensemble du territoire, la médicalisation des interventions auprès des patients dont l'état nécessite une surveillance ou des soins médicaux d'urgence et de réanimation. Le SMUR en application de l article D. 712-73 du code de la santé publique peut être constitué soit par les moyens propres de l hôpital soit, dans le cadre de convention, par des organismes publics ou privés, placés alors sous l autorité fonctionnelle du chef de service du SMUR. Transporteurs sanitaires privés Dans le cadre de leur participation à l aide médicale urgente, les transporteurs sanitaires privés sont chargés d assurer, dans des délais estimés par le médecin régulateur comme étant compatibles avec l état du patient, la

prise en charge et les transports des patients vers les établissements de santé conformément à la décision du médecin régulateur et au libre choix du patient. Les transporteurs sanitaires, à la demande du SAMU-Centre 15, doivent réaliser un bilan secouriste. Pendant le transport, l ambulancier titulaire du Diplôme d Etat d Ambulancier veille à la surveillance du patient et l exécution des gestes appropriés à l état du patient. Afin de réduire au maximum les constats d indisponibilité, les transporteurs sanitaires privés s organisent pour garantir en permanence une réponse rapide et de qualité aux demandes du SAMU-Centre15. Services Départementaux d Incendie et de Secours Le SDIS dispose d un Service de Santé et de Secours Médical qui, conformément à l article R1424-24 du code général des collectivités territoriales, participe aux missions de secours d urgence et à l aide médicale urgente. Les victimes d accident ou de sinistre et leur évacuation relèvent des services d incendie et de secours lorsque leur état nécessite un secours d urgence ou lorsque l intervention nécessite un secours en équipe (sauvetage, soustraction à un danger ou à un risque). Après l arrivée sur les lieux d un Véhicule de Secours et d Assistance aux Victimes (VSAV), un bilan doit être systématiquement transmis au Centre 15. L évacuation d une victime consiste en un transport sous surveillance par un équipier formé, suite à une intervention, après orientation par le médecin régulateur vers la structure médicale adaptée la plus proche. Le médecin régulateur peut juger utile un renfort médical alors que le patient est installé dans le véhicule des sapeurs pompiers en vue de son évacuation. Dans ce cas particulier, l évacuation sera médicalisée. Ces situations doivent rester ponctuelles et liées à une dégradation de l état du patient au cours de la mission. En dehors des évacuations, et des transports effectués en tant que prestataires des services mobiles d urgence et de réanimation, les sapeurs pompiers n ont pas pour mission de réaliser des transports sanitaires. Ces derniers ne doivent intervenir qu exceptionnellement pour réaliser des transports sanitaires non médicalisés, en cas d indisponibilité des transporteurs sanitaires privés et à la demande du SAMU-Centre 15. 8 2. Les principes d organisation La régulation des appels L appel parvient au SAMU-Centre 15 Lorsqu un appel d urgence parvient au SAMU-Centre 15 des établissements publics de santé, la régulation est systématique et décide du moyen le plus approprié (réponse et délais les plus adaptés) pour répondre à l état médical du patient (intervention SMUR, moyens ambulanciers ou moyens SDIS suivis ou non d un SMUR). Il est entendu que les ambulanciers, professionnels de santé, ont vocation à être missionnés par la régulation du SAMU-Centre 15 pour participer à la prise en charge des urgences vitales, dans l intérêt du patient. L appel parvient directement à un transporteur ou à une association départementale de transports sanitaires d urgence - Hors de la période de garde départementale, lorsqu un appel parvient directement à un transporteur sanitaire, celui-ci déclenche, sans délai, un moyen ambulancier approprié si une prescription médicale de transport a préalablement été rédigée par un médecin. S agissant de transports urgents, le transporteur sanitaire en informe simultanément le SAMU-Centre 15 et transfère éventuellement l appel, au moyen d une conférence téléphonique à trois. - Dans toutes les autres situations, l appel est immédiatement transféré au SAMU-Centre 15 au moyen d une conférence téléphonique à trois. L appel est alors traité comme s il parvenait au SAMU-Centre 15.

L organisation de la permanence ambulancière Afin de garantir la continuité de la prise en charge des patients pendant les périodes définies par arrêté du ministre chargé de la santé, une garde des transports est assurée sur l ensemble du territoire départemental 1. Dans un souci de réactivité et de qualité de la prestation délivrée, les transporteurs sanitaires s organisent donc pour assurer une permanence ambulancière 24 heures sur 24. L adhésion à une association départementale de transports sanitaires d urgence n est pas nécessaire pour participer à la prise en charge des urgences préhospitalières 2. Un cahier des charges fixant les conditions d'organisation de la garde, notamment celles dans lesquelles une entreprise de transport figurant dans le tableau de garde peut être remplacée, est arrêté par le directeur général de l'agence Régionale de Santé dans chaque département, après avis du sous-comité des transports sanitaires du comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS-TS). L élaboration du tableau de garde à partir des secteurs de garde, définis par l article R6312-20 du code de la santé publique, induit la présence d au moins un véhicule dédié à l urgence pendant les périodes de garde dans chaque secteur. Actuellement, en fonction des départements, ce tableau de garde est basé ou non sur du volontariat. La centralisation ou non des véhicules d intervention et les lieux géographiques où ils sont basés doivent être clairement définis et connus du SAMU-Centre 15 et du coordonnateur ambulancier (quand celui-ci existe). Leur localisation doit être adaptée aux besoins et à l'accès aux populations. Les véhicules d intervention mis à disposition du SAMU-Centre 15 et les équipages affectés peuvent être : - centralisés dans un point unique qui dessert les secteurs de garde prédéfinis, - centralisés sur le lieu d exercice du coordonnateur, - centralisés sur le lieu d implantation des SMUR (centre hospitalier), - stationnés dans les locaux de l entreprise de transport sanitaire de garde. La pertinence des choix d un département à l autre peut dépendre de différents facteurs comme la densité de population, les contraintes géographiques et/ou climatiques Après avis de l'association départementale de transports sanitaires d'urgence la plus représentative mentionnée à l'article R. 6313-1 et du sous-comité des transports sanitaires, le directeur général de l'agence Régionale de Santé arrête le tableau de garde (établi pour l année et révisable trimestriellement) établissant la liste des entreprises de garde de manière à assurer, dans chaque secteur de garde, la mise à disposition d'au moins un véhicule de type A ou B disposant d'un équipage répondant aux exigences réglementaires 3. Ce tableau est ensuite communiqué au service d'aide médicale urgente, à la caisse primaire d'assurance-maladie chargée du versement de la rémunération aux entreprises de transport sanitaire, ainsi qu'aux entreprises de transport sanitaire du département 4. La mise à jour des tableaux de garde départementaux est en cours de révision en concertation avec les fédérations départementales. La définition des nouveaux secteurs de garde est prévue pour la fin de l année 2012. Les carences et les sorties blanches Les carences La carence est avérée quand les ambulanciers sont dans l impossibilité de répondre à la demande de transport sanitaire faite par le Centre 15, faute de moyens matériels ou humains mobilisables dans des délais compatibles avec l état de santé du patient. En l état actuel, l indisponibilité des ambulanciers privés est le plus souvent constatée unilatéralement par le Centre 15. 9 1 Article R6312-18 du CSP 2 Référentiel commun du 9 avril 2009 3 Arrêté du 28 août 2009 modifiant l arrêté du 10 février 2009 4 Article R6312-21 du CSP

En cas de non réalisation de la mission, un numéro de carence peut être déterminé comme suit : jour/mois/année/heure/minutes/initiales du secteur. Ce numéro est donné par la régulation du Centre 15, qui tient comptabilité des carences départementales. Les sorties blanches La non réalisation du transport dite «sortie blanche» relève de situations diverses. Toutefois seules cinq d entreelles justifient le règlement de la contribution forfaitaire de l établissement siège du Centre 15 (définie par convention entre transporteurs sanitaires et Centre 15). Ces situations sont, le plus souvent, les suivantes : - Patient parti par ses propres moyens ou avec un autre acteur avant 40 minutes, - Annulation du transport par le Centre 15 avant l arrivée des moyens au domicile, - Refus de transport par le patient, - Patient non transportable, - Patient ne nécessitant pas un transport à l arrivée de l ambulancier (simple relevage ou bilan secouriste). En général, à l expiration du délai de 40 minutes entre la commande par le Centre 15 et l arrivée au domicile, le déplacement de l ambulance privée n est plus considéré comme une sortie blanche. 10 2. LES TRANSPORTS SANITAIRES EN ENTREES - SORTIES D HOPITALISATION & CONSULTATIONS NON ITERATIVES Préambule Les transports sanitaires dont on parle ici sont ceux réalisés en entrée (hors urgences préhospitalières) et dits de «retour à domicile» du patient, ainsi que les consultations ponctuelles. Il faut noter que la grande majorité de ces transports sont actuellement réalisés individuellement par les patients, sans appel à des transporteurs spécialisés. Au regard de la réglementation actuelle, les sorties des urgences ne sont pas prises en charge par l assurance maladie, sauf sur prescription d ambulance. 1. La définition du tour de rôle (Cf. Annexes Annexe 4, Tour de rôle) Les entreprises volontaires susceptibles de participer au tour de rôle d'un établissement de santé PUBLIC ou ESPIC donné sont celles qui sont implantées dans le territoire de santé concerné et qui formulent la demande de participer à la prise en charge de ces transports prescrits par l'établissement en question. La répartition de l'activité entre les entreprises est établie en fonction de l engagement de chaque entreprise dans le dispositif et du respect de ses engagements. En effet, les véhicules engagés dans la garde ambulancière ne peuvent, pendant les périodes de garde, être mobilisés en dehors de l'urgence préhospitalière régulée par le SAMU-Centre 15. Les clés de répartition ont vocation à être définies au niveau de chaque établissement de santé concerné par le tour de rôle en concertation avec l'ensemble des transporteurs. A défaut d un accord local s appliquent les règles relatives au tour de rôle. 2. Les rôles des différents acteurs En entrée : transports lieu de résidence - établissement de santé Le transporteur s'engage à aller chercher le patient à son domicile ou à tout autre endroit prescrit. Avant de le transporter, il vérifie que le patient dispose de tous les documents nécessaires à la prise en charge de son transport mais également des documents nécessaires à son hospitalisation, à sa consultation ou à sa séance de soins. Le transporteur accompagne le patient jusqu'au service concerné, et s'assure éventuellement, avant de quitter le patient, que celui-ci est pris en charge.

Dans le cas où l hospitalisation n est ni programmée, ni régulée par le SAMU-Centre 15, le transporteur conduit le patient dans le service des urgences ou, s'il n'existe pas, le service d'accueil prescrit ou choisi par le patient. Dans ce cas, le transporteur n'a pas à attendre que ce service réoriente le patient vers le service concerné. Il n'appartient pas règlementairement aux transporteurs de réaliser les formalités d'admission du patient, sauf accord local. Dès l arrivée du patient, l'établissement de santé assure la prise en charge du patient par un membre de l'équipe soignante dans un délai raisonnable définit dans le cadre de conventions de proximité (en général, on retrouve dans les conventions un temps de 15 minutes maximum). Le transporteur transmet à un membre de l'équipe soignante du service concerné tous les documents utiles à son hospitalisation, sa consultation, ses séances. Il transmet également la fiche de liaison (Cf. Annexes Annexe 5, Fiche de liaison). A partir de ce moment, la prise en charge du patient incombe à l'établissement, notamment le brancardage inter services, les manipulations liées aux soins et examens... Les matériels utilisés pour prendre en charge le patient (brancard, oxygène...) sont alors rendus à leurs propriétaires respectifs, établissements de santé ou entreprises de transport sanitaire. En retour à domicile : transports établissement de santé - lieu de résidence Information du patient Le principe du libre choix du patient découle de l'article L.1110-8 du code de la santé publique qui prévoit que " le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire ". En conséquence, le patient dispose du libre choix de l'entreprise qui le prendra en charge, dans le respect de la prescription réalisée par le médecin. Les établissements de santé informent les patients des conditions de transport à la sortie de l'hospitalisation (libre choix, transport partagé,...) et des modalités de prise en charge financière de ces transports. Si le patient n'exprime pas de choix, l'établissement est chargé d'organiser le transport sanitaire (les établissements publics doivent élaborer un «tour de rôle» des transporteurs sanitaires). Les établissements de santé veillent à programmer les sorties. Dans le cas où le patient a confié à l'établissement la charge de l'organisation du transport, l'établissement de santé et le transporteur déterminent des créneaux horaires pour la prise en charge du patient. Cette organisation nécessite une coordination forte entre établissements et transporteurs. Les entreprises de transport veillent à respecter les horaires convenus avec l'établissement de santé. Lors de consultations ou de séances, le service informe le transporteur de la durée prévisible des soins. Le transporteur n est en effet pas tenu d'attendre sur place la fin de la consultation. Les établissements de santé peuvent disposer d un salon d attente. Dans ce cas, les transporteurs prennent en charge le patient dans le salon d attente avec son dossier complet. L'ambulancier ramène le patient à son domicile ou à tout autre endroit prescrit. 11 3. La formalisation de la demande de transport La prescription médicale La prescription de transport est de la seule responsabilité du médecin. Elle est effectuée en conformité avec le référentiel de prescription publié par arrêté du 23 décembre 2006 et annexé au référentiel du 27 mai 2010 (Cf. Annexes Annexe 1, Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale).

Pour les transports à la charge directe de l'assurance-maladie, cette prescription doit être donnée au transporteur lorsqu'il prend en charge le patient. Ce document est nécessaire pour permettre le remboursement total ou partiel du transport sanitaire par l'assurance maladie. La demande de transport Elle fait suite à la prescription médicale et nécessite d intégrer des éléments complémentaires à la réalisation du transport pour garantir l'adaptation des moyens aux besoins du patient. Cette demande de transport est adressée aux transporteurs sanitaires, via la plateforme de régulation quand celle-ci existe. 12 3. LES TRANSPORTS PARTAGES DANS LE CADRE DES TRANSPORTS SANITAIRES ITERATIFS Ce mode de transport concerne le transport en véhicule sanitaire léger (VSL), de plusieurs patients dans le même véhicule, patients ne présentant pas de contre-indications médicales à ce type de transports. II est préconisé que ces transports soient organisés autant que possible en mode partagé pour les patients devant se rendre de façon régulière dans des établissements de soins ou chez des professionnels de santé. En dehors de cas particuliers, les transports partagés sont encore peu développés, au niveau national comme au niveau régional. La problématique est donc essentiellement posée en termes de «cible», et donc présentée dans le chapitre suivant. On peut cependant noter que cette évolution souhaitée des transports itératifs est accompagnée au niveau national par un Contrat d Amélioration de la Qualité des Soins («CAQS VSL»), signé entre l ARS et les transporteurs, définissant les engagements et objectifs à atteindre et dans lequel les transporteurs s engagent notamment à mettre à disposition des patients le transport partagé. En fonction de la réalisation des objectifs, les transporteurs pourront bénéficier d une contrepartie financière.

13 TITRE II - ORGANISATION CIBLE 1. OBJECTIFS L organisation cible proposée dans ce document d orientations régionales répond à différents enjeux, dépendant du type de transports auxquels on s intéresse, étant bien entendu que l objectif général est la régulation de la dépense des transports sanitaires (cf. préambule). Les objectifs spécifiques peuvent être définis comme suit, et répondent à un ou plusieurs axes de travail : Utiliser de façon optimale les ressources disponibles pour réduire le délai de prise en charge (urgence) ou d attente (transports entrée-sortie) et les «carences» (urgence) ou indisponibilités (entrée-sortie) ; Assurer des prestations de transports adaptées aux besoins du patient dans le cadre du référentiel de prescription en vigueur (transports entrée-sortie et partagés) tout en favorisant le recours au moyen le moins onéreux compatible avec l état du patient (transports partagés) ; Inscrire la prescription, la demande et l'exécution des transports sanitaires dans une démarche qualité globale (tous les axes) ; Avoir un impact sur la réduction des effets de gaz carbonique et donc de répondre aux besoins de développement durable (transports partagés, mais aussi tous les axes si on se place dans une optique d optimisation de l organisation qui permet de réguler le nombre de transports). 2. ORGANISATION CIBLE DU COTE DES TRANSPORTEURS SANITAIRES 1. La mise en place de la géolocalisation Elle a pour objectif, à terme, son suivi en temps réel, simultanément par le coordonnateur ambulancier et par le SAMU-Centre 15. Elle doit permettre une traçabilité totale dans l espace et dans le temps. En plus de réduire de façon significative le taux de refus d intervention, le dispositif permet au médecin régulateur et au coordonnateur de suivre, à la minute près, une intervention en temps réel. 2. La mise en place d une plateforme de coordination ambulancière : interface unique avec les différents partenaires Pour optimiser la réponse des transports sanitaires aux besoins des patients, l une des préconisations les plus fortes est la mise en place d une interface unique de traitement des demandes. Cette plateforme de coordination, à numéro d appel unique, centralise toutes les informations nécessaires à l organisation des transports sur une zone qui peut être dessinée par les différents acteurs en fonction des contraintes locales et territoriales : elle peut être départementale, inter-départementale ou même régionale. Le financement de la plateforme est à la charge des ambulanciers, l objectif final étant d assurer une présence 24h/24, qui permettra notamment la gestion des urgences préhospitalières. A terme et en fonction du territoire, cette organisation pourrait s appuyer sur un coordonnateur présent du lundi au vendredi avec une possibilité de déport vers une plateforme «dite régionale» la nuit, les WE et les jours fériés. L objectif à terme est la création d une plate forme régionale.

14 3. Le coordonnateur ambulancier Le coordonnateur ambulancier, cheville ouvrière de la plateforme, doit alors avoir à sa disposition plusieurs outils qui sont décrits en suivant, qui lui permettront aussi bien d organiser la réponse urgente à une demande formulée par le Centre 15, qu une réponse programmée faite par un établissement. L objectif principal de la mise en place d un coordonnateur ambulancier est de parvenir à une optimisation de la disponibilité ambulancière, en fournissant une visibilité en temps réel sur les moyens ambulanciers disponibles. Son objectif secondaire est de permettre une traçabilité complète de l activité des ambulanciers régulée par le coordonnateur. Les missions du coordonnateur ambulancier Les principales missions confiées au coordonnateur, afin d atteindre les deux principaux objectifs de sa mise en place, sont : 1) Centraliser les demandes de transports sanitaires privés demandées sur la zone définie A partir du moment où la plateforme de coordination ambulancière est en place, elle ne pourra fonctionner de manière optimale que si elle est récipiendaire de toutes les demandes de transports émanant du SAMU-Centre 15 et des établissements : - Côté établissements, elle doit disposer à terme d une vision d ensemble des transports prescrits (ce qui lui permettra d organiser par exemple les transports partagés), - Sur le versant des transporteurs, la plateforme doit non seulement pouvoir localiser les véhicules, les contacter, mais aussi connaître leur équipement et leur éventuelle inscription sur un tour de rôle ou un secteur de garde. 2) Optimiser la disponibilité ambulancière - avoir une visibilité permanente de la disponibilité (en terme de délai d intervention, de moyens techniques et humains) des ambulances o sur l axe de l'urgence pré-hospitalière et donc faire état de l impossibilité avérée de répondre en temps et en qualité à la demande du SAMU-Centre 15, ce qui permet de confirmer les carences, o sur l axe des transports entrée-sortie pour optimiser une demande d un établissement ; - s assurer de la présence d un ou plusieurs véhicules par secteur de garde et pendant la période de garde départementale et optimiser leur utilisation. 3) Permettre la traçabilité de l activité des ambulanciers en faisant respecter les bonnes pratiques - formaliser la prise en charge et le bilan de l ambulancier, - assurer la gestion des horaires, - veiller à l établissement du bilan clinique, remis avec l éventuel dossier médical du patient, - assurer le suivi opérationnel de l intervention (notamment le recueil des éléments opérationnels de l intervention). L implantation du coordonnateur ambulancier Le coordonnateur ambulancier en charge des transports urgents est localisé (ou virtuellement) au sein du SAMU- Centre 15 ou d une plateforme logistique (hors du SAMU-Centre 15) mais interconnectée avec ce dernier. Cette interconnexion informatique et radiotéléphonique est indispensable pour assurer l optimisation de la réponse apportée. Dans le cas où le coordonnateur ambulancier est situé sur une plateforme extérieure, les entreprises de transports sanitaires proposent les modalités d interconnexion avec le SAMU-Centre 15, afin de garantir la coordination complète des services.

15 4. La mise en place des connexions radiotéléphoniques et informatiques L interconnexion complète, nécessaire pour la gestion des urgences pré-hospitalières, entre le SAMU-Centre 15 et le coordonnateur ambulancier doit conduire les transporteurs sanitaires à engager une modernisation des outils, notamment informatiques, dont dispose le coordonnateur. Ce sont, à terme, des outils indispensables à la fiabilité des données échangées mais aussi à la lisibilité et à la traçabilité de l intervention y compris dans le choix du vecteur. Il convient de garantir la qualité des données échangées au moment de la demande d'intervention par le SAMU-Centre 15, de la prise en charge du patient et de la destination de celui-ci. L interconnexion radiotéléphonique et informatique vise aussi à ce que l information déjà donnée par l appelant au SAMU-Centre 15 ne soit pas répétée. Elle doit garantir le respect du secret professionnel. Elle permet d assurer une information en temps réel sur la disponibilité et la localisation des moyens ambulanciers. En effet, il convient également d envoyer le vecteur le plus adapté dans les meilleurs délais pour une prise en charge optimum du patient. L interconnexion informatique doit permettre : - de recueillir les éléments opérationnels décrits supra, - d assurer le suivi et l écoute conjointes (SAMU-Centre 15 - coordonnateur ambulancier) des moyens engagés, - la transmission et la réception des bilans cliniques du patient adressés du lieu d intervention au médecin régulateur du SAMU-Centre 15 et au coordonnateur ambulancier et ce, de façon simultanée. 5. La mise en place de la démarche qualité Les acteurs doivent gérer, de manière prévisionnelle et continue, les flux de transports pour qu'ils soient adaptés aux besoins. Il est indispensable d'obtenir une traçabilité de l'activité des transports la plus complète possible afin de mieux connaître les besoins à la fois en termes de volume mais également de typologie (transport spécifique ou non, programmé ou non, motif du transport...) et de mettre en place une gestion des évènements indésirables. La démarche qualité doit être concertée et consiste à organiser un processus partagé de connaissances des conditions de réalisation de la mission de secours et soins d urgences, afin d en améliorer l efficacité. Le recueil et la mutualisation des bonnes pratiques en est un des éléments essentiels. Afin d améliorer la qualité de la prestation, les entreprises de transport sanitaire s engagent à ce que leurs personnels respectent strictement les règles d hygiène personnelle et de désinfection des véhicules. Elles fournissent à leurs personnels des tenues adaptées permettant d identifier l intervenant, sa fonction au sein de l équipage, ainsi que l entreprise à laquelle il appartient. Enfin, les entreprises de transport sanitaire détermineront, au moyen d un «protocole literie» les modalités de nettoyage ou du change des draps et couvertures. Une traçabilité rigoureuse est nécessaire pour avoir une visibilité de l activité et garantir l efficience et la sécurisation du dispositif. Pour cela, il faut que les données recueillies à chaque sortie (Cf. Annexes Annexe 2, Bilan mensuel d information) permettent a posteriori de déterminer les indicateurs de qualité et les données quantitatives à recueillir définies dans le présent cadre régional. La mise en place de cette organisation conduit les entreprises de transport sanitaire à s'engager sur le respect des délais et à s'impliquer dans des démarches qualité en lien avec les établissements. Dans ce cadre, le SAMU-Centre 15 et le coordonnateur ambulancier relèvent et partagent les données et les indicateurs dont ils disposent, et transmettent ces informations à l association départementale de transports sanitaires d urgence, qui procède à l étude conjointe des tableaux de bord, du relevé des évènements indésirables et met en place avec le SAMU-Centre15 des actions correctrices.

Cette démarche qualité passe par une démarche active de formation continue des équipages, organisée par les CESU ou les IFA et dispensée, notamment, par des médecins ayant en charge la régulation médicale au sein des SAMU-Centre 15. L amélioration de la formation continue des équipages (dont la qualité devra être régulièrement évaluée) pourrait amener à une optimisation de l utilisation des moyens, comme par exemple un travail plus étroit avec le SAMU- Centre 15 qui aurait alors, dans certains cas, la possibilité d envoyer un renfort médicalisé sur des véhicules privés. 16 3. ORGANISATION CIBLE DU COTE DES ETABLISSEMENTS 1. Les transports urgents Les carences La définition précise des carences doit passer par un travail commun Centre 15 SDIS Transporteurs sanitaires. L indisponibilité des ambulanciers privés doit nécessairement être avérée par le coordonnateur ambulancier. Cet évènement est constaté en commun par le médecin régulateur et le coordonnateur ambulancier, et une carence est déclarée. Un numéro de carence peut être déterminé comme suit : jour/mois/année/heure/minutes/initiales du secteur. Ce numéro est en général donné en collaboration par le centre 15 et le coordonnateur ambulancier des transports urgents. Les sorties blanches La définition précise des sorties blanches doit passer par un travail commun Centre 15 Transporteurs sanitaires convention). Le constat d une sortie dite «blanche» doit être réalisé immédiatement et enregistré sur un document. Celui ci devra comporter la signature du médecin régulateur et celle du coordonnateur ambulancier (quand il est présent). 2. La mise en place d'une gestion centralisée des demandes de transport dans les établissements Pour optimiser les demandes de transports sanitaires d un établissement, la mise en place d une gestion centralisée de toutes les demandes ne relevant pas de la régulation du SAMU-Centre 15, mise en place au niveau des établissements de santé et sous leur responsabilité, est une modalité organisationnelle reconnue nationalement. L interlocuteur unique du responsable des transports de l établissement est alors la plateforme de coordination ambulancière, en remplacement de l'appel direct aux entreprises, sauf en cas de libre choix exprimé d un patient (auquel cas le responsable des transports, ou une autre personne en fonction de l organisation prévue dans chaque établissement, s occupe directement de la demande). Cette organisation permet notamment une meilleure gestion des demandes de transports, rendue possible par l'anticipation de l'expression des besoins. Au-delà de son rôle d'interface entre le prescripteur et le transporteur sanitaire, elle apporte une plus value en fluidifiant l'organisation des transports post-hospitaliers. 3. La mise en place d un salon d attente dans les établissements Pour faciliter l organisation des entrées et des sorties, l établissement peut mettre en place un salon d attente. Les objectifs de la mise en place d un salon d attente se déclinent sur plusieurs champs : - la réduction des pics d activité par des arrivées et des sorties échelonnées, - la souplesse en privilégiant les demandes par créneaux horaires aux rendez-vous figés, - la fluidité des sorties en mettant en place une «zone tampon»,

- l optimisation des transports en favorisant le transport partagé (principalement dans un premier temps pour les établissements traitants les pathologies chroniques). Le salon d attente peut jouer un rôle majeur dans la gestion des lits de l établissement et dans l organisation des relations avec les transporteurs. Cette «zone tampon» permet également aux personnels hospitaliers de clore le dossier administratif du patient : récupérer le bulletin de sortie, les prescriptions liées à l hospitalisation du patient. Toutefois, le patient doit répondre à des critères d éligibilité : le patient doit être valide, autonome, non dément, en attente d un transporteur ou de sa famille. Une vigilance doit donc être observée concernant les contreindications médicales signalées par le médecin concernant l installation du patient dans un salon d attente. 17 4. Le cas particulier des transports partagés Evaluation du potentiel La mise en place d un dispositif de transport partagé nécessite une programmation au préalable et une coordination entre les entreprises de transports et les services des établissements de santé. Il conviendra dans un premier temps d évaluer le potentiel de mutualisation possible au sein de l établissement : nombre de patients suivant un traitement itératif, créneaux horaires de rendez vous offrant de la souplesse au responsable des transports dans sa gestion, rayon d attractivité de l établissement,... Les pistes de réflexion doivent être variées, et garder une certaine souplesse d adaptation *par exemple proposer des transports itératifs uniquement sur des trajets aller (patients dialysés ou en chimiothérapie par exemple, moins fatigués à l aller), ou sur certains profils de patients (patients suivis en SSR par exemple, moins fragiles que des patients porteurs de maladies chroniques invalidantes)]. Ainsi l établissement ciblera les services ayant une activité induisant des transports itératifs programmés tels que le SSR, les services de dialyse, les hospitalisations à temps partiel. Bien entendu, cette réflexion ne doit pas négliger les contraintes inhérentes à ce type d organisation qui s adresse essentiellement à des patients porteurs de maladies chroniques, potentiellement fragiles et «sensibles», et qui ne doit pas faire abstraction du libre choix du patient à choisir son transporteur. Modalités d organisation En fonction du potentiel évalué, le responsable des transports de l établissement aura alors pour mission d identifier les trajets possibles permettant d envisager ces transports partagés en favorisant le dialogue avec le patient et les soignants. Le dialogue doit également s engager avec les transporteurs sanitaires et surtout avec la plateforme de coordination quand celle-ci sera mise en place, car le coordonnateur ambulancier aura une vision plus large des demandes, et pourra également proposer des transports partagés inter-établissements. Une fois que les parties ont convenu de l organisation pour la prise en charge des patients en transport partagé, notamment avec tous les acteurs en jeu devront veiller à la réalisation du transport dans les conditions définies.

18 TITRE III SUPPORTS CONVENTIONNELS AUX ORGANISATIONS Pour faciliter la mise en place de nouvelles organisations, il est préconisé la mise en place de conventions signées entre les transporteurs sanitaires et les directeurs d établissements de santé, prévoyant généralement : les engagements mutuels en terme d organisation et de qualité de prise en charge, les modalités d évaluation, dans le cadre d un comité de suivi. 1. CONVENTION DANS LE CADRE DES TRANSPORTS SANITAIRES EN URGENCE PREHOSPITALIERE La convention est conclue entre l association départementale des transports sanitaires d urgence et le directeur de l établissement de santé siège du SAMU-Centre 15, et définit : les modalités d organisation le jour et pendant les périodes de garde, les obligations et les droits des deux parties, les modalités d évaluation du dispositif, le traitement des événements indésirables en lien avec la démarche qualité, les carences, les sorties blanches. Les indicateurs de suivi de cette convention figurent en annexe 2 du présent document. Une évaluation du dispositif est réalisée chaque année et transmis à l ARS. Conformément au référentiel, cette convention constitue un cadre qui est décliné entre l association départementale des transports sanitaires d urgence et les entreprises de transports sanitaires participant au transport des patients dans le cadre de l'urgence préhospitalière. 2. CONVENTION DANS LE CADRE DES TRANSPORTS SANITAIRES HORS URGENCE Cette convention est conclue entre l association des transporteurs sanitaires et le directeur de l établissement de santé et définit : les modalités d organisation entre les établissements et le domicile des patients, les engagements réciproques des parties, en particulier : o la programmation des sorties par les établissements de santé et donc l engagement à respecter les horaires et à tenir prêt le patient (c'est-à-dire dégagé de toutes les formalités administratives de sortie et bénéficiant d'une prescription médicale de transport et de la fiche de liaison, à l'heure convenue) ; o le respect par les transporteurs sanitaires et les établissements des horaires convenus ; o ceci dans le cadre d une démarche qualité définie en commun. les modalités d évaluation du dispositif, le traitement des événements indésirables en lien avec la démarche qualité. Les indicateurs figurent en annexe 6 du présent document. Une évaluation du dispositif est réalisée chaque année. Conformément au référentiel, la convention constitue un cadre qui sera décliné entre l association des transporteurs sanitaires et les entreprises de transports sanitaires participant au transport des patients.

19 TITRE IV - EVALUATION Les indicateurs d évaluation annuels des Orientations Organisationnelles Régionales proposés pour les transports dans le cadre des urgences préhospitalières sont les suivants : Evaluation des organisations cibles - Evolution de la mise en place de la coordination ambulancière au niveau régional : o Etude de l opportunité de la révision des secteurs de garde sur chacun des départements (1 étude par département au plus tard fin 2012), o Nombre de conventions (au lancement, relevé des conventions existant objectif : une convention par département au plus tard fin 2013), o Coordonnateurs ambulanciers (au lancement, relevé du nombre de coordonnateur existant objectif : un coordonateur 24h/24 au plus tard fin 2013). - Taux de montée en charge de la géolocalisation (au lancement, évaluation du nombre de véhicules déjà équipé de géolocalisation et définition du rythme de montée en charge - objectif : 100% des ambulances équipées au plus tard mi-2013). - Nombre de formations annuelles des équipes et nombre de personnes formées (objectif à fixer en fonction de l état des lieux initial). Evaluation des transports sanitaires dans le cadre de l urgence pré-hospitalière - Nombre de conventions (objectif : 1 pour chaque SAMU-Centre 15) - Nombre de carences ambulanciers mensuel (objectif : moins de 5% du taux potentiel de carences suivi mensuel avec analyse des dysfonctionnements a posteriori évaluation annuelle avec analyse globale) - Constitution des tableaux de bord de suivi des activités (coordination ambulancière SAMU-Centre 15) : les tableaux de bord seront élaborés en commun L évaluation des conventions elles-mêmes sera faite au niveau de chaque établissement, après déclinaison des orientations régionales au niveau de chaque territoire (Cf. Annexes Annexe 2, Bilan mensuel d information et Annexe 3, Bilan de convention). Evaluation des transports sanitaires dans le cadre des entrées-sorties et consultations non itératives - Nombre de contrats signé (objectif : 75% des établissements publics ont une convention signée à la fin de l année 2013, en priorisant les gros établissements) - Nombre d évènements indésirables (objectif : réduction de 5 à 10% du nombre, en fonction de l état des lieux initial) - Résultat de l enquête de satisfaction des patients sur la partie «organisation des transports» L évaluation des conventions sera faite au niveau de chaque établissement, après déclinaison des orientations régionales au niveau de chaque territoire. Il sera envisagé par exemple d évaluer la qualité des processus d anticipation mis en place par chaque établissement, et la qualité de l adaptation de la réponse des transporteur (Cf. Annexes Annexe 6, Bilan de de convention).

20 Evaluation des transports partagés - Nombre de contrats signé dans le cadre du CAQS VSL (objectif : 100% des contrats signés pour les entreprises de transport qui en font la demande) - Taux cible de transport partagé : 2% fin 2013 et 5% fin 2014 sur l enveloppe des frais de ville - Résultat de l enquête de satisfaction annuelle L évaluation des contrats eux-mêmes sera faite au niveau de chaque établissement, après déclinaison des orientations régionales au niveau de chaque territoire.