IMAGERIE DE L INFECTION OSSEUSE PSEUDO-TUMORALE W.SOLTANA, R.KHARRAT, A.SOUAYAH, T.MOSER, M.CHELLI BOUAZIZ, MF LADEB
INTRODUCTION
INTRODUCTION On assiste ces dernières années à la baisse de la prévalence des ostéomyélites aigues contrastant avec une augmentation de la prévalence des formes atténuées et des ostéomyélites subaigües Ces formes atténuées s expliqueraient par la faible virulence du germe ou par une grande résistance de l hôte Ce sont ces formes qui posent le plus de problèmes diagnostiques avec les tumeurs
INTRODUCTION Le diagnostic différentiel d une infection ostéo-articulaire inclut les tumeurs malignes mais également certaines pseudotumeurs et tumeurs bénignes à caractère inflammatoire Cette confusion potentielle peut entrainer un retard diagnostique et /ou une prise en charge inadéquate Nous détaillons dans cet exposé les éléments clés en imagerie qui nous aiderons à poser le diagnostic d une infection ostéoarticulaire
DÉFINITIONS ET PHYSIOPATHOLOGIE
DÉFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE L ostéomyélite aigue (OMA) est une infection osseuse d origine sanguine, ce qui la différencie de l ostéite qui est une infection directe de l os compliquant une fracture directe ou une ostéosynthèse Le germe est en général un staphylocoque qui contamine l os par voie sanguine et altère la vascularisation osseuse L OMA hématogène s observe surtout dans la seconde enfance; l âge moyen est de 8 à 10 ans Elle touche plus fréquemment le garçon que la fille
DÉFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE L OMA touche n importe quel os avec une prédilection pour les os longs des membres Les régions préférentiellement atteintes sont les larges métaphyses à croissance rapide: fémorale distale et tibiale proximale Les OM multifocales s observent dans 5 à 13% des cas On distingue habituellement selon la durée d évolution l ostéomyélite aigue (OMA), OM subaigüe, et OM chronique (aigue 1 mois; subaigüe: 1 à 3 mois; chronique > 3 mois)
CLINIQUE ET BIOLOGIE
CLINIQUE ET BIOLOGIE L OMA se manifeste habituellement par une douleur, un syndrome infectieux, une tuméfaction localisée et une impotence fonctionnelle La douleur osseuse est constante à début brutal avec un maximum métaphysaire (douleur de fracture sans fracture) Une température supérieure ou égale à 38 est présente dans 80% Un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et augmentation de la CRP est inconstant surtout dans les OMA Les hémocultures sont positives dans 19 à 68 %
IMAGERIE
IMAGERIE Les signes radiologiques d ostéomyélite associent de manière variable: une ostéolyse trabéculaire puis corticale des séquestres une réaction périostée des anomalies des tissus mous (collections, fistules)
OSTEOLYSE L ostéolyse est liée à la réaction inflammatoire et à la nécrose septique des travées osseuses Au début, radiographies normales Ensuite, raréfaction des travées spongieuses (7 jours) Puis ostéolyse spongieuse et corticale de type variable (géographique, mité ou perméatif) (fig. 1)
OSTEOLYSE Fig 1: OMA de l humérus. Radiogrpahie: Hypertransparence osseuse hétérogène de la métaphyse humérale proximale
OSTEOLYSE Dans l OM subaigue, osteolyse géographique, métaphysaire ou métaphyso-épiphysaire de taille variable, limitée par une ostéocondensation étendue, habituellement sans réaction périostée et pouvant contenir un séquestre L existence d une communication entre l ostéolyse et le cartilage de conjugaison est en faveur de sa nature infectieuse (fig. 2)
OSTEOLYSE Fig 2: Abcès de Brodie de la métaphyse radiale. Notez l extension épiphysaire à travers le cartilage de croissance, beaucoup mieux appréciée en tomographie.
OSTEOLYSE TDM: Analyse fine de l ostéolyse trabéculaire et corticale Parfois, augmentation non spécifique de la densité de la moelle osseuse expliquée par l infiltrat inflammatoire La présence occasionnelle de gaz (fig. 3) dans la cavité médullaire est un signe très spécifique d OM en dehors d un contexte traumatique
OSTEOLYSE Fig 3 Présence de gaz dans la cavité médullaire: ostéomyélite
RÉACTION PÉRIOSTÉE Présente dans plus de la moitié des cas d OM aigue, subaigüe ou chronique Peu spécifique Elle peut être unilamellaire, plurilamellaire, compacte voire spiculée ou interrompue avec un triangle de Codman Souvent plus précoce et mieux visible chez l enfant Mieux et plus précocement visible sut la TDM que les radiographies
RÉACTION PÉRIOSTÉE Souvent négligée en IRM, bien qu il soit possible de la voir avant son ossification, donc plus précocement qu en TDM
RÉACTION PÉRIOSTÉE Fig 4: OMA du tibia. Radiographie: Réaction périostée compacte Fig 5: OMA de la diaphyse humérale. Radiographie: Réaction périostée unilamellaire
RÉACTION PÉRIOSTÉE Fig 6: OM chronique du radius. Radiographie: réaction périostée unilamellaire. Fig 7: Fracture sur OM chronique de l humérus: Radiographie: réaction périostée plurilamellaire interrompue.
RÉACTION PÉRIOSTÉE Fig 8 a: OM chronique du tibia. Radiographie: réaction périostée interrompue avec triangle de Codman (flèche). Fig 8b : OM chronique du tibia (même patient). IRM, coupe frontale en pondération T1 après injection de Gadolinium:collections intra et juxta-osseuses,réaction périostée (flèche)
RÉACTION PÉRIOSTÉE A B Figure 9 : Ostéomyélite subaigue du tibia: coupe TDM transversale:réaction périostée compacte. Le scanner permet d exclure un nidus ou une fracture de stress.
ASPECT «EN CIBLE» A été décrit en IRM dans l OM aigue et subaigüe L aspect en cible consiste en un centre hypointense en sp T1 et hyperintense en spt2 (abcès), entouré d anneaux concentriques hypointenses séparées par du tissu inflammatoire de signal élevé en spt2 et après injection de Gadolinium (corticale+périoste). A
ASPECT «EN CIBLE» Fig 10: Aspect en cible, OM subaigue de l humérus. Coupe IRM transversale en sp T2. La réaction périostée unilamellaire et la corticale osseuse hypointenses sont séparées par du tissu de granulation hyperintense et entourent le centre de l abcès qui est également hyperintense
SÉQUESTRE Fragment osseux dévitalisé entouré de tissu de granulation Présent dans plus de la moitié des cas d OM chronique Radiographie: fragment dense souvent irrégulier cerné d une image claire Signe important: Est caractéristique d infection Peu accessible aux antibiotiques et constitue un réservoir pour les germes nécessitant souvent une exérèse chirurgicale
SÉQUESTRE Fig11: OM chronique de l humérus: Radiographie: séquestre intra-osseux du tiers moyen de la diaphyse
SÉQUESTRE A B Fig12: Aspect en IRM sur coupe transversale pondérée T2 (A) d un séquestre et d une réaction périostée avec la corrélation en TDM dans un plan transversal (B).
SÉQUESTRE La TDM est plus sensible que l IRM Sa spécificité n est pas absolue car il s observe également en cas de granulome éosinophile, a été décrit avec le fibrosarcome et peut parfois être confondu avec le nidus calcifié d un ostéome ostéoïde Fig 13: Image de séquestre dans le cadre d une ostéomyélite subaigüe du tibia. Notez également la réaction osseuse circonscrivant le foyer infectieux.
ANOMALIE DE SIGNAL DE LA MOELLE OSSEUSE Initialement en rapport avec l œdème, l exsudat, la présence de cellules inflammatoires et l ischémie osseuse Puis traduisent la formation de collections et la cicatrisation osseuse Les anomalies de signal à type d œdème constituent un signe sensible mais peu spécifique d OM Fig 14: OMA du tibia. Œdème au niveau de la moelle osseuse en hyposignal T1. Noter la présence de graisse au sein de l œdème osseux (voir plus loin, signe de la graiise libre).
ANOMALIE DE SIGNAL DE LA MOELLE OSSEUSE Dans l OM subaigue, les anomalies de signal sont mieux limitées, hypointense T1 et hyperintense T2 (collection), avec parfois un séquestre hypointense T1 et T2) Dans l OM chronique, les anomalies de signal sont hétérogènes associant des zones hypointenses T1 et hyperintenses T2 et des zones hypointenses T1 et T2 (sclérose) L injection de produit de contraste permet de rehausser la périphérie des collections osseuses et facilite leur détection
ANOMALIE DE SIGNAL DE LA MOELLE OSSEUSE Fig 15: ostéite multi focale chez un enfant de 14 ans. IRM de diffusion corps entier: hypersignal des vertèbres lombaires, du cotyle gauche, du tibia droit et de la cheville gauche.
SIGNE DE LA GRAISSE LIBRE («Free fat globules») L OMA entraîne une nécrose septique de la moelle osseuse libérant des particules de graisse. Ces particules sont parfois visibles au sein de la nécrose ou sédimentent avec le pus pour former des niveaux graisseliquide intra- ou extra-osseux Le passage de la graisse à travers des canaux de Havers et Volkmann et constitue un signe indirect d interruption corticale dans le cadre d une OM
SIGNE DE LA GRAISSE LIBRE («Free fat globules») Cette graisse est surtout fréquente en cas d OMA (fig. 14,16), correspond: Soit à la persistance de moelle osseuse normale au sein de l œdème Soit à des amas linéaires ou globulaires de moelle osseuse nécrosée
SIGNE DE LA GRAISSE LIBRE («Free fat globules») A B Fig 16 : OMA de la métaphyse humérale (même cas que la figue 1). La nécrose et le début de collection intra-osseuse sont bien démontrés après injection de produit de contraste (B). Sur la séquence pondérée T1 (A), on note la présence de graisse dans le foyer d ostéomyélite et dans les tissus mous.
SIGNE DE LA GRAISSE LIBRE («Free fat globules») A B C Fig 17: Ostéomyélite subaigue du fémur distal. Radiographie(A) et coupes TDM transversales en fenêtre osseuse (B) et tissus mous (C ) Présence d un séquestre (A) et d un niveau graisseux dans les tissus mous (B).
SIGNE DE LA PÉNOMBRE Décrit en IRM sur les séquences pondérées T1 Correspond à l anneau interne qui présente un signal relativement hyperintense par rapport aux autres couches de la cible (fig. 22) Il correspond histologiquement au tissu de granulation bordant toute cavité abcédée (dans l os, les parties molles ou tout autre organe) et serait expliqué par la présence de radicaux libres paramagnétiques produits par les macrophages activés
SIGNE DE LA PÉNOMBRE Plus marqué quand le tissu de granulation est jeune Correspond à la prise de contraste annulaire Très spécifique d un abcès (99%) mais sa sensibilité varie de 27 à 75% selon les études
SIGNE DE LA PÉNOMBRE Fig 18 : Signe de la pénombre dans une OM chronique du tibia. IRM en pondération T1: anneau interne en hypersignal par rapport aux autres couches externes et au contenu de l abcès.
SIGNE DE LA PÉNOMBRE A B Fig 19 : Signe de la pénombre dans un abcès de Brodie métaphyso-épiphysaire du tibia. En pondération T1 (A), un anneau interne hyperintense est silhouetté par le contenu de l abcès d une part et l anneau externe de sclérose et l œdème osseux d autre part. Après injection de produit de contraste et suppression du signal de la graisse (B), l anneau interne correspondant au tissu de granulation se rehausse intensément.
ANOMALIE DES TISSUS MOUS Plans graisseux habituellement effacés dans l infection et déplacés en cas de tumeur Les collections et les trajets fistuleux sont invisibles en radiographie et bénéficient surtout de l IRM Calcifications ou ossifications des tissus mous: Inhabituelles dans l infection ostéo-articulaire en dehors d étiologies particulières (parasitoses) Suggèrent avant tout une pathologie tumorale (ostéosarcome) ou pseudo-tumorale (myosite ossifiante circonscrite)
SIGNE DE LA TEXTURE (masse des tissus mous) La distinction entre le caractère inflammatoire ou tumoral d une masse des tissus mous n est pas toujours facile Typiquement, l inflammation est diffuse et franchit les fascias alors qu une tumeur constitue une masse bien définie respectant les fascias On peut également utiliser le signe de la texture proposé lors du suivi des sarcomes traités En présence d anomalies de signal en pondération T2, la visibilité de la trame musculaire en pondération T1 plaide en faveur de modifications inflammatoires
FISTULES CORTICALES La présence de fistules corticales est un excellent signe en faveur de l infection. Ces fistules sont rarement visibles sur les radiographies. Elles sont mieux mises en évidence sur la TDM et l IRM
Fig 20 : OM de l humérus: Radiographie (A) et coupe TDM frontale (B) de l humérus: fistule corticale externe diaphysaire faisant communiquer les collections intra et extraosseusses. FISTULES CORTICALES TDM A B
FISTULES CORTICALES IRM Fig 21 : OM chronique de l humérus: IRM en coupe transversale en pondération T1 après injection de Gadolinium: fistule corticale communiquant avec une collection intra-osseuse. Fig 22 : OM chronique du tibia: IRM en coupe transversale T1 après suppression de la graisse et injection de gadolinium: fistules corticales faisant communiquer les collections intra-osseuses et les tissus mous.
TUBERCULOSE OSSEUSE
Tuberculose osseuse Les formes pseudo-tumorales de la tuberculose ostéo-articulaire sont principalement représentées par les ostéites tuberculeuses Les ostéites tuberculeuses peuvent siéger sur le squelette périphérique ou sur le rachis (spondylite, ostéite de l arc postérieur)
TUBERCULOSE PÉRIPHÉRIQUE OSTEITE TUBERCULEUSE
RADIOGRPAHIES Souvent anormales au moment du diagnostic, étant donné la longue évolution de la maladie Localisations les plus fréquentes : fémur, tibia Siège métaphyso-épiphysaire Aspect radiographique très variable et non spécifique : Ostéopénie localisée Ostéolyse géographique cernée par un fin liseré d ostéocondensation et pouvant contenir un séquestre Aspect d ostéite chronique à germes banals
TDM Utile dans les ostéites des os plats Meilleure analyse des anomalies osseuses Meilleure étude des tissus mous à la recherche d abcès ou de calcifications
IRM Non spécifique Diagnostic précoce et étude de l extension intra et extra-osseuse Lésion de signal habituellement bas en Sp T1, intermédiaire ou mixte en Sp T2 L injection de gadolinium entraîne une augmentation du signal de la totalité ou de la périphérie de la lésion L ostéite est en général entourée d un œdème osseux, de signal bas en SE T1, augmentant en SE T2 et après injection intraveineuse de gadolinium
Fig 23: ostéite tuberculeuse de l ischion Fig 24: ostéite tuberculeuse iliaque
Fig 25: ostéite tuberculeuse de l extrémité distale du fémur
TUBERCULOSE RACHIDIENNE
TUBERCULOSE RACHIDIENNE SPONDYLITE OU OSTÉITE VERTÉBRALE CENTROSOMATIQUE
SPONDYLITE Atteinte exclusive du corps vertébral respectant les disques adjacents et pouvant évoluer vers un tassement vertébral ou s étendre vers le canal rachidien Caractérisée par une grande fréquence des localisations cervicales et des formes multifocales
SPONDYLITE Radiographies normales dans environ 45 % des cas Image typique: ostéolyse centrosomatique ou rarement excentrée, arrondie ou ovalaire avec condensation périlésionnelle Parfois ostéolyse mitée pouvant aboutir à un tassement vertébral ou une ostéocondensation plus ou moins homogène, masquant complètement les lésions ostéolytiques (vertèbre d ivoire)
SPONDYLITE Le diagnostic différentiel se pose avec le lymphome, le myélome, les métastases et le granulome éosinophile
Fig 26. Spondylite tuberculeuse. TDM du rachis lombaire en coupe sagittale macrogéode centrosomatique, entourée d ostéocondensation. Respect des disques adjacents
Fig 26: Spondylite tuberculeuse. IRM en coupe sagittale spt2: augmentation de signal du corps de D12, épidurite, intégrité des disques sus- et sousjacents.
Tuberculose rachidienne TUBERCULOSE PRIMITIVE DE L ARC POSTERIEUR
TUBERCULOSE PRIMITIVE DE L ARC POSTERIEUR Atteinte unique ou multiple siégeant en particulier au rachis cervicothoracique Ostéolyse d une épineuse, d une lame ou d un pédicule pouvant s étendre à la partie postérieure du corps vertébral Ostéocondensation bien limitée ou non peut être observée
TUBERCULOSE PRIMITIVE DE L ARC POSTERIEUR L existence d une arthrite interapophysaire, costovertébrale ou costotransversaire associée a une grande valeur diagnostique et doivent être recherchées (TDM+++) L atteinte de l arc postérieur est source d instabilité rachidienne Le diagnostic différentiel se pose avec les métastases, les tumeurs primitives et l hydatidose
Fig 28: Tuberculose de l arc postérieur. Radiographie du rachis cervical de profil (A) : ostéolyse de l apophyse épineuse de C3. TDM coupe transversale en fenêtre osseuse (B) et parenchymateuse après injection (C) : ostéolyse, séquestre, volumineux abcès des tissus mous en regard.
OSTEITE TUBERCULEUSE Diagnostic de certitude Bactériologie : Examen direct des collections : positif dans 17% à 30% des cas Culture du pus des abcès positive dans 42 % des cas Examen histologique des prélèvements osseux ou discovertébraux positifs dans 65 % à 85 % des cas
HYDATIDOSE OSSEUSE
HYDATIDOSE OSSEUSE Anthropozoonose cosmopolite, due au développement dans l organisme de la forme larvaire d Echinococcus Granulosis Développement dans l os par bourgeonnement multi vésiculaire sans aucun enkystement Généralement découverte chez l adulte, du fait de sa longue évolution
RADIOGRAPHIES Hydatidose rachidienne Touche par ordre de fréquence décroissant: le rachis dorsal, le rachis lombaire, le sacrum et le rachis cervical On note une lyse du corps vertébral et/ou de l arc postérieur à développement volontiers asymétrique et à limite nette, parfois soulignée par un fin liseré de condensation, ou floue
RADIOGRAPHIES Hauteur du corps vertébral et du disque longtemps conservée, malgré l étendue des lésions Souvent signes indirects d extension intra-canalaire: augmentation de la distance inter-pédiculaire, scalloping vertébral et élargissement des canaux de conjugaison Extension aux vertèbres adjacentes fréquente, par voie sousligamentaire
RADIOGRAPHIES Atteinte des os voisins (côtes, os iliaque) caractéristique de l hydatidose Collections ossifluentes sous forme d opacités para-rachidiennes unilatérales, peu étendues en hauteur et parfois calcifiées en périphérie
RADIOGRAPHIES Hydatidose des ceintures Vaste plage d ostéolyse uni ou multiloculaire à limite nette ou floue
RADIOGRAPHIES Hydatidose des os longs Initialement métaphyso-épiphysaire, extension à la diaphyse et, après une longue évolution, aux os voisins par voie sousligamentaire ou trans-articulaire Lésion lytique étendue, uni ou multiloculaire, à limite nette ou floue, qui amincit ou détruit la corticale Forme de l os longtemps conservée Pas de réaction périostée, sauf en cas de surinfection
TDM/ IRM Infiltration de l os par une multitude de vésicules de densité/signal liquide, de différentes tailles, non modifiée par l injection intraveineuse de produit de contraste Abcès ossifluent sous forme d une collection liquide juxta-osseuse simple ou multi-vésiculaire limitée par une fine coque vascularisée
HYDATIDOSE OSSEUSE A B Fig 28: hydatidose humérale. Radiographie (A) et IRM (B) de l épaule en coupe frontale et sp T2 : Ostéolyse humérale épiphyso-métaphyso-diaphysaire multiloculée s étendant à la scapula. IRM: multiples vésicules intra et extra osseuses de signal élevé
HYDATIDOSE OSSEUSE Confirmation diagnostique Biologie Les tests immunologiques qualitatifs (immunoélectrophorèse, électrosynérèse) et quantitatifs (hémagglutination indirecte, ELISA) sont d un grand apport diagnostique, mais ne sont positifs que dans 30 à 40 % des cas L hémagglutination indirecte et l ELISA permettent de suivre l évolution de la maladie après intervention chirurgicale
MYCOSES OSSEUSES
LES MYCOSES OSSEUSES Résultent du développement dans l os de champignons pathogènes ou de bactéries apparentées Deux grands groupes: mycoses tropicales et subtropicales, mycoses cosmopolites (infections opportunistes) Les osteites mycosiques sont rares, contrairement aux osteoarthrites ou aux spondylodiscites; Les lésions sont essentiellement lytiques et non specifiques Le diagnostic repose sur la mise en évidence du champignon: examen direct, culture, examen histologique et dans certains cas (aspergillose) sur la recherche d aspergillus dans le sang
MYCOSES OSSEUSES Fig 29. Aspergillose nasosinusienne. Coupes TDM frontale (A) et sagittale (B). Comblement du sinus maxillaire gauche, osteolyse du cornet moyen et de la base du crane avec extension endocrânienne.
CONCLUSION Les formes pseudo-tumorales de l infection osseuse sont fréquentes en imagerie Les données cliniques et biologiques peuvent aider au diagnostic mais ne sont pas spécifiques. Une analyse rigoureuse des radiographiques, TDM et IRM est utile car certains signes sont très spécifiques Toutefois, le diagnostic est dans certains cas difficile et la biopsie est indiquée
QUESTIONS D AUTO EVALUATION
Cas n 1 Douleur inflammatoire de la hanche chez une patiente âgée de 12 ans 1. Quelles sont les anomalies sur cette coupe axiale de la TDM de la hanche : A. Lacune osseuse B. Condensation osseuse C. Séquestre D. Réaction périostée E. Fistule 2. Diagnostic? A. Ostéome osteoide B. Abcès de Brodie C. Chondroblastome D. Ostéochondrome E. Autre
Réponse cas n 1 Réponses. 1( A,C), 2 (A,E) Le diagnostic différentiel dans ce cas se pose avec l ostéome ostéoide (tumeur osseuse bénigne se traduisant par une lacune osseuse (nidus) pouvant contenir une calcification cantrale). Ostéomyélite chronique du fémur Ostéome ostéoide de la glène
Cas n 2 Douleur de la jambe chez un patient âgé de 30 ans 1. Quelles anomalies voyez vous? A. Lacune osseuse B. Épaississement cortical C. Séquestre D. Oedème E. Pincement articulaire 2. Quel est votre diagnostic? A. Ostéome ostéoide B. Abcès de Brodie C. Ostéomyélite subaigue
Réponse Cas n 2 Réponses. 1( B), 2 (C) Dans de rares cas, l ostéomyélite subaigue peut se manifester par un épaississement cortical isolé. Dans ce cas, le diagnostic différentiel se pose avec l ostéome ostéoïde, et la fracture de fatigue. Ostéomyélite subaigüe du tibia Ostéome ostéoide de la tête fémrale Fracture de fatigue du tibia
Cas n 3 Douleur du genou évoluant depuis 2ans chez une patiente âgée de 14ans. 1. Quelles sont les anomalies observées? A. Lacune osseuse B. Condensation osseuse C. Séquestre D. Réaction périostée E. Extension aux tissus mous Quels sont les 2 diagnostics les plus probables? A. Ostéome ostéoide B. Abcès de Brodie C. Ostéosarcome D. Ostéomyélite chronique
Réponse Cas n 3 Réponses: 1(A,B,C), 2 (C,D) L ostéosarcome est une tumeur primitive maligne de l enfant et l adulte jeune Il se traduit sur les radiographie par une ostéolyse, une condensation osseuse ou un aspect mixte. Le diagnostic différentiel radiologique peut se poser avec l ostéomyélite chronique Le diagnostic est confirmé par l étude anatomo-pathologique. Ostéosarcome conventionnel du fémur
Cas n 4 Douleur de la hanche droite chez un patient âgé de 30 ans. 1. Quelles sont les anomalies observées? A. Lacune osseuse B. Condensation osseuse C. Séquestre D. Réaction périostée E. Tuméfaction des tissus mous 2. Quel est votre diagnostic? A. Ostéome ostéoide B. Abcès de Brodie C. Ostéomyélite chronique D. Ostéosarcome E. Autre
Réponse Cas n 4 Réponses: 1(A,B,D,E), 2 (C) Diagnostic: ostéomyélite chronique Le diagnostic différentiel peut se poser avec mimant une tumeur osseuse primitive (sarcome d Ewing) Dans les deux cas, les radiographies et le scanner montrent un aspect lytique et condensant de l os avec tuméfaction des tissus mous. Ostéomyélite chronique de l aile iliaque Sarcome d Ewing de l aile iliaque