Quelles armes pour un SARM? Pr Y. Hansmann Pr F. Jehl B. Rosolen

Antécédents DIR compliqué de macro angiopathie et de néphropathie Pontages et revascularisations multiples 2008: prothèse fémoro péronière droite

2012-2013 : ostéite Juillet 2012 ostéite calcanéum sur escarre talonnière gauche calcaneum : SAMR, Serratia marescens et E. faecalis tazocilline targocid et bactrim 4 semaines relais Dalacine 4 semaines octobre 2012 sepsis avec ablation du matériel d'ostéosynthèse 3 hémocs positives à SAMR prélèvements osseux : SAMR, S. marescens et Pseudomonas remise sous tazocilline et targocid 4 semaines avril 2013: amputation trans fémorale gauche prélèvements positifs à SAMR mise sous tazocilline et targocid 15 jours ETT normale: relais par Dalacine Bactrim 15 jours

Histoire récente: 11 juin 2013 signes fonctionnels urinaires et douleurs lombaires droites traitement empirique : Ertapenem ECBU : E Coli multi sensible relais par oflocet puis ceftriaxone pour syndrome inflammatoire et hyperleucocytose 26 juin transfert en maladies infectieuses pour bilan de syndrome inflammatoire persistant sous antibiothérapie par ceftriaxone Examen clinique d'admission: Apyrexie sensibilité fosse iliaque gauche et sous ombilicale sans défense ni masse

conduite à tenir? Syndrome inflammatoire sous antibiothérapie adaptée Analyse d un échec? Définition de l échec

échec Est ce que je traite une infection? Est ce que je cible LA bonne infection? Est ce que je cible LA bonne bactérie? Si oui à toutes les réponses Rechercher un foyer profond : collection, matériel Données pharmacodynamiques (couple bactérie / antibiotique)?

prélèvements microbiologiques ETT écho abdominale et voies urinaires radio rachis IRM rachis

attitude thérapeutique?

Fenêtre antibiotique

fenêtres thérapeutiques Indications Diagnostic incertain Pas de documentation microbiologique Situation d échec thérapeutique Absence de signes de gravité Intérêt Permettre une documentation microbiologique Connaissance de la pharmacologie pour permettre d évaluer la durée de la fenêtre thérapeutique Diagnostic des effets indésirables liés aux antibiotiques

Résultats: biologie: CRP 263 GB 16980 hémocs negatives ECBU stérile

IRM rachis 28/06/13:

Suite de prise en charge: Prise en charge en chirurgie vasculaire en urgence mise en place d'un stent actif non perméable aortique fuite de la prothèse au scanner de contrôle post opératoire reprise chirurgicale le lendemain avec embolisation iliaque gauche

Suites opératoires 3 hémoc : SAMR oxacilline: R gentamicine S amikacine R tobramycine R fluoroquinolones R erythromycine S pristinamycine S lincomycine S bactrim S fosfomycine S linezolide S rifampicine S acide fusidique S daptomycine S CMI 0,25 µg/ml teicoplanine S CMI 1,5 µg/ml vancomycine S CMI 0,75 µg/ml ECBU : K.pneumoniae BLSE amoxicilline, augmentin, ticarcilline, claventin, pipéracilline, tazocilline R Cefalotine R cefoxitine S cefotaxime R cefepime R ceftazidime R aztreonam R ertapenem S imipenem S gentamycine R amikacine S tobramycine R ofloxacine R bactrim R fosfomycine R

antibiothérapie débutée le 05/07 (J6 post opératoire) vancomycine pour septicémie tienam pour infection urinaire contrôle scanner persistance de la fuite endoluminale stable ETT pas d'endocardite

Attitude thérapeutique?

Ajout de rifampicine le 11 juillet 900x2 par jour Quel diagnostic retient on? Que peut on attendre d une antibiothérapie en cas d infection sur matériel?

Rôle de la rifampicine Antibiotique actif sur les bactéries du biofilm/matériel, en phase de croissance stationnaire Modèles animaux : meilleur antibiotique pour l éradication des infections sur matériel Recommandé en première intention au cours des endocardite sur valves mécaniques et des infections ostéo-articulaires sur matériel Peu utile en début d infection Intérêt pour optimiser les chances de guérison (absence de récidive) Risque : sélection de résistance Règles d utilisation : à réserver aux infections documentées, sur infections maitrisées, en association avec un autre antibiotique efficace sur staphylocoque et avec concentration sérique suffisante pour éviter les «fausses associations»

Evolution clinique: apyrexie, persistance des douleurs fessières, nausées biologique: hémocs stériles ecbu stérile majoration de créatinine Tolérance digestive médiocre

15/07 arrêt rifampicine et vancomycine changement antibiothérapie par Daptomycine et acide fusidique

Dapto AMM pur les endocardites cœur droit Actif sur bactérie dans biofilm «légitimité» de la dapto pour une infection vasculaire avec matériel

26/07 avis staff chirurgie vasculaire: risque opératoire trop important pas d'intervention chirurgicale sur la fuite

Enjeux: infection de prothèse durée prolongée efficacité Tolérance désir du patient de se rapprocher du domicile (Haguenau) persistance de l'insuffisance rénale

attitude thérapeutique? Traitement médical suppressif? Quelle alternative à la chirurgie? Doit-on «éradiquer» à tout prix l infection?

discussion: traitement prolongé actif sur endoprothèse active sur SAMR du patient antécédent d'échec sous targocid et bactrim, dalacine bactrim réalisable en ambulatoire tolérance digestive et rénale interactions médicamenteuses Quels sont les mécanismes de cette infection? Quelles sont les chances de guérison?

Attitude thérapeutique?

Targocid et acide fusidique 3 mois au total réévaluation à 2 mois et 3 mois Infection staphylococcique depuis le début

Conclusion Continuité de l infection Choix d une antibiothérapie jamais utilisée auparavant