International Swiss Medical Valable à partir de 2009 CHF
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Guide de l assurance Page 4 Nous mettons votre santé avant tout 7 Plus qu'une société d'assurance santé 8 Formules d assurance 10 Gérez votre assurance en ligne 12 Medical Centre 15 Couverture des frais 18 Liste de Remboursements 24 Conditions Générales d Assurance (glossaire inclus) Cette version est traduite de l anglais. En cas de divergence ou d ambiguïté, la version originale anglaise prime la traduction. 3
Nous mettons votre santé avant tout Avez-vous déjà pensé à ce qui pourrait arriver à votre famille, à votre carrière et à votre situation financière si vous étiez atteint d une maladie inattendue? Notre expérience nous montre qu une maladie de longue durée peut avoir de graves conséquences financières et sociales. ihi Bupa met votre santé avant tout, en vous proposant le meilleur plan d assurance et en vous offrant des conseils en matière de santé et de bien-être. ihi Bupa, une compagnie fiable Nous avons établi un réseau mondial de partenaires et de médecins-conseils très respectés. Nous sommes soumis aux normes rigoureuses établies par les autorités danoises et britanniques en matière d assurances (FSA) et par les autorités européennes de surveillance. ihi Bupa est membre de l organisation internationale de soins de santé Bupa International, qui, depuis 35 ans, veille à couvrir les besoins en soins de santé des expatriés, des ressortissants locaux et de leurs familles aux quatre coins du monde. Couvrant quelque 800 000 personnes dans 190 pays, Bupa International est le plus grand assureur santé international au monde qui propose une assurance médicale individuelle et collective de qualité aux personnes vivant dans leur pays d origine ou à l étranger. 4
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Plus qu'une societé d'assurance santé Peu importe où vous vivez, voyagez ou travaillez, vous êtes sûr d'avoir pour vous et votre famille la meilleure assurance santé et le meilleur soutien dans le cas où vous en aurez besoin dans le cas de maladie ou d'accident : Prestations Couverture internationale avec le libre choix de spécialistes, d'hôpitaux, etc. Couverture complète sans tenir compte de votre travail, vos loisirs et vos activités sportives Les conditions chroniques sont couvertes entièrement si elles sont diagnostiquées après l'adhésion ou si elles sont acceptées par ihi Bupa Couverture des accidents résultant d'actes terroristes Services Service d'urgence polyglotte 24h/24 Conseils sur le choix d'hôpitaux et de spécialistes dans le monde entier Accès aux médecins-conseil hautement qualifiés de ihi Bupa pour un avis ou une se conde opinion Accès à une vaste gamme de services en ligne, par exemple la possibilité de gé rer votre police sur notre site web Renouvellement à vie garanti quel que soit votre âge ou votre état de santé 7
Formules d assurance La nécessité d une assurance- maladie diffère d un pays à l autre car chacun a des besoins individuels en matière d assurance-maladie, selon son âge et ses occupations. Le plan International Swiss Medical vous offre une liberté de choix basée sur des prestations médicales complètes de style suisse. Vous serez couvert tant à l étranger que dans votre pays d'origine. L Assurance Hospitalière couvre tous les frais à 100 % lors d une hospitalisation, d une transplantation d organes, d une réhabilitation et d un accouchement jusqu à la somme d assurance annuelle de CHF 1,500,000. Avec le plan International Swiss Medical, vous pouvez choisir librement entre différentes couvertures d assurance. Selon vos besoins, votre couverture peut être élargie avec l assurance supplémentaire Evacuation Médicale et Rapatriement et / ou l assurance supplémentaire des Soins Dentaires et Optique. Ci-dessous, vous trouverez une description de vos options. Une description encore plus détaillée se trouve dans la Liste de Remboursements. L Assurance Intégrale couvre à 100 % l hospitalisation, les transplantations d organes, la réhabilitation et l accouchement. Le montant annuel de l assurance est de CHF 1,500,000. Les traitements en régime ambulat oire chez les médecins, les spécialistes, les thérapeutes ainsi que les frais de médicaments sont couverts à 90 % jusqu à un maximum de CHF 60,000 par année d assurance. L assurance supplémentaire Evacuation Médicale et Rapatriement couvrira le transport à un lieu de traitement adéquat si vous avez une maladie ou blessure grave. Nous couvrirons par exemple les frais de transport par avion ou par hélicoptère. L assurance couvre aussi les frais pour la personne qui accompagne l assuré. L assurance supplémentaire des Soins Dentaires et Optique vous offre le libre choix du dentiste et de l opticien. Les frais dentaires sont remboursés à 75 %. Un traitement courant est soumis à une période d attente de 6 mois. Un traitement dentaire spécial est soumis à une période d attente de 12 mois. Les frais de lunettes et de verres de contact sont remboursés à 50 % jusqu à un maximum de CHF 400 par personne par année d'assurance. La somme d assurance annuelle est de CHF 3,000. 8
Assurances Supplémentaires Vous avez la possibilité d élargir votre couverture avec une assurance Maladies Graves et / ou avec l Assurance Accident. Ces assurances sont décrites en détail dans des brochures séparées. En outre, vous pouvez opter pour l assurance Worldwide Travel Options comme supplment à votre assurance le plan InternationalSwiss Medical et obtenir un tarif réduit sur l assurance voyage. Avec l assurance International Swiss Medical, vos frais médicaux sont naturellement couverts lors des voyages en dehors de votre pays de résidence, mais en choisissant une assurance Worldwide Travel Options vous bénéficiez de prestations supplémentaires liées au voyage; par exemple, vous serez couvert si un de vos proches se trouve gravement malade et qu un rapatriement dans votre pays résidentiel est nécessaire. Aucune franchise ne s applique à l assurance Worldwide Travel Options. Les sinistres encourus durant votre voyage sont également pris en compte pour la franchise annuelle de votre assurance International Swiss Medical. Les Conditions Générales d Assurance régissant l assurance Worldwide Travel Options sont décrites dans une brochure séparée. Choix de Franchise Il y a seulement une franchise par personne par année d assurance et celle-ci s applique à tous les services à l exception des assurances supplémentaires Evacuation Médicale et Rapatriement et Soins Dentaires et Optique. Le niveau de prime est déterminé par la franchise choisie et plus la franchise est élevée, plus la prime baisse. Avec l Assurance Intégrale, les franchises suivantes sont à votre disposition : CHF Zéro, 230*, 300, 600, 2,000 et 4,000. Avec l Assurance Hospitalière, vous avez le choix entre une franchise de CHF Zéro, 600, 1,200 et 4,000. * S applique uniquement aux clients déjà existants avant le 1.1.2004. 9
Gérez votre assurance en ligne En tant que client ihi Bupa vous avez l accès à une panoplie de services client en ligne. Consultez www.ihi.com et cliquez sur mypage, suivez le guide et obtenez l accès à : Une vue d ensemble complète de votre assurance Tous vos documents (police d assurance, renouvellements, avis de prime, quittances, lettres de remboursement, etc.) Statut des sinistres remboursés récemment Inscrivez-vous au service client en ligne - gratuitement et facilement Notre service client en ligne est un service particulièrement adapté si vous souhaitez éviter les retards postaux, les lettres perdues au cours de l acheminement du courrier, de classer les documents d assurance dans des chemises. Inscrivez-vous sur www.ihi.com sous mypage dés maintenant, et votre assurance sera gérée en ligne exclusivement. Règlement de la prime en ligne Les médecins-conseil d ihi Bupa offrent des conseils et des informations en matière de traitement, y compris un deuxième avis médical. Nous vous informerons par e-mail, lorsque les mises à jour liées à votre assurance ont lieu. De cette façon, vous êtes toujours parfaitement au courant du statut de votre assurance. 10
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Medical Centre Être client chez ihi Bupa, c est bénéficier, entre autres, de notre Medical Centre interne. Professionnels et dévoués, nos conseillers sont prêts à vous assister 24 heures sur 24, 365 jours par an. De même, plusieurs de nos conseillers médicaux sont toujours de service. Notre Medical Centre vous propose les services suivants : Assistance en cas de maladie ou d urgence, y compris pour les évacuations sanitaires Aide pour les démarches en cas d hospitalisation Aide pour trouver le lieu de traitement le plus adéquat. Il vous suffit de nous envoyer les informations médicales disponibles avec le diagnostic, et nous vous renseignons sur les lieux de traitement compétents et pertinents dans les pays de votre choix. Conseils en matière de traitement Conseils médicaux Conseils en matière de santé, de sécurité et de vaccination Conseils pour organiser votre séjour à l étranger Accès à des réseaux nationaux et internationaux de médecins, de cliniques, de compagnies ambulancières, d hôpitaux, etc. Le rôle de notre équipe de conseillers médicaux est, d une part, de vous offrir des conseils si vous tombez malade et, d autre part, de vous assurer un traitement correct le plus rapidement possible. Notre équipe se compose de 14 conseillers médicaux spécialisés dans le domaine du cancer, des troubles musculo-squelettiques, des maladies cardiaques, de la cicatrisation, de la médecine tropicale et de la médecine aéronautique. Nous sommes régulièrement en contact avec les infirmiers et les médecins des hôpitaux avant, durant et après le traitement. Forts de l expérience et des connaissances de nos infirmiers et de nos conseillers, nous pouvons immédiatement répondre à vos questions concernant les traitements généraux, les hospitalisations et les évacuations. 12
Notre Medical Centre a accès à nos systèmes de gestion des polices d assurance et des services et collabore étroitement avec votre équipe de service clientèle, ce qui nous permet de vous proposer la solution la mieux adaptée à votre situation. Medical Centre (y compris service d urgence 24 h sur 24) E-mail : emergency@ihi.com Nous proposons exclusivement ce service à nos propres clients et connaissons en détail chacun des produits d assurance. Nous prenons donc les bonnes décisions - rapidement et efficacement. Nous sommes toujours prêts à réagir lorsque vous avez besoin d aide. 13
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Couverture des frais Délais d Attente Dans le cas d une maladie ou accident aiguë et grave, l assurance prend effet immédiatement, c'est-à-dire dès la date de commencement de la police. Dans les autres cas, un délai d attente de 4 semaines s applique à partir de la date de commencement, mis à part les exceptions suivantes : Si vous aviez préalablement souscrit une police auprès d une autre compagnie d assurance internationale équivalente et que vous rejoignez ihi Bupa, vous serez couvert immédiatement à partir de la date de commencement Le délai d attente est de 12 mois pour tout ce qui concerne la grossesse et l'accouchement. Une fois le délai d attente écoulé, les nouveaux-nés sont couverts dès la naissance à condition qu un acte de naissance soit envoyé à ihi Bupa dans les 3 mois suivant celle-ci Pour les cas d orthodontie, le délai d attente est de 6/12 mois Si vous décidez d élargir votre couverture, par ex. en passant de l Assurance Hospitalière à l Assurance Intégrale, le délai d attente s applique à nouveau pour l assurance élargie. Durant la période d attente, la couverture précédente s applique. Hospitalisation Voilà de nombreuses années que nous collaborons avec les hôpitaux du monde entier et nous connaissons bien les procédures d entrée accompagnant une hospitalisation. Si vous le désirez, nous pouvons nous occuper de tous les détails liés à l hospitalisation prévue. En cas d'hospitalisation, nous pouvons envoyer une garantie de paiement correspondante à la couverture que vous avez choisie. La facture peut ensuite nous être envoyée directement, afin que vous puissiez récupérer sans souci. Si vous êtes hospitalisé d urgence, essayez de nous le faire savoir aussi rapidement que possible, afin d éviter les malentendus concernant votre couverture. Vous devez nous communiquer la date d admission, le diagnostic, le traitement et la date de sortie prévue. 15
Les frais liés à la notification de votre hospitalisation seront remboursés par ihi Bupa (par exemple : si vous appelez ihi Bupa à partir de l étranger). Autres Traitements Pour obtenir le remboursement des traitements en régime ambulatoire, notamment la facture d un spécialiste, d un médecin ou d un dentiste, envoyez celle-ci à l un de nos bureaux. Vous les trouverez au dos de la brochure. Pour des raisons de facilité, il n est pas nécessaire de soumettre de formulaire d indemnisation. En revanche, vous devez nous envoyer la facture originale, détaillée, payée et dûment acquittée. Les factures de médecins doivent également être accompagnées d un diagnostic et celles de médicaments de l ordonnance correspondante. Evacuation Médicale et Rapatriement Si votre assurance comprend la formule Evacuation Médicale et Rapatriement, elle couvre les dépenses liées au transport médical si le traitement requis n est pas disponible localement. Quelles que soient les circonstances, vous devez nous avertir en personne ou par l intermédiaire du médecin traitant avant que le transport ne commence. L'Evacuation Médicale et Rapatriement doit être approuvé au préable par ihi Bupa. En collaboration avec le médecin traitant, nos médecins-conseil choisiront un autre lieu de traitement. N'oubliez pas d'indiquer votre numéro de police dans toute correspondance que vous nous adressez. Vous désirez en savoir plus? Veuillez contacter votre intermédiaire ou ihi Bupa ou visitez www.ihi.com. 16
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Liste de Remboursements Valables à partir du 1er janvier 2009 Veuillez noter que la Liste de Remboursements fait partie intégrante des Conditions Générales d'assurance. Il est donc conseillé de lire, à la fois, la Liste de Rembourse ments et les Conditions Générales d'assurance. Assurance Intégrale & Assurance Hospitalière Les frais d hospitalisation sont remboursés à 100 % des frais réels sauf si indiqué autrement. Vous serez remboursé du montant dépassant votre franchise. Tous les montants sont en CHF Couverture Maximale Assurance Hospitalière Assurance Intégrale Couverture maximale par personne et par année d assurance 1,500,000 1,500,000 Hospitalisation Chambre semi-privée / privée 100 % 100 % Soins intensifs 100 % 100 % Chambre et pension pour un parent accompagnant un enfant assuré 100 % 100 % Chirurgie 100 % 100 % Stimulateur cardiaque 37,000 37,000 Traitements médicaux, examens de laboratoire et radiographies 100 % 100 % Médicaments durant l hospitalisation 100 % 100 % Chimiothérapie et radiothérapie 100 % 100 % Traitements au service des urgences (à la suite de maladie aiguë ou d'accident) 100 % 100 % Intervention chirurgicale en régime ambulatoire 100 % 100 % Traitement ambulatoire / traitement en régime ambulatoire à la suite d une hospitalisation 100 % 100 % Traitement dentaire d urgence dû à un accident grave nécessitant une hospitalisation 100 % 100 % En cas de doutes, la décision sera prise par le dentiste-conseil de la Compagnie 18
Tous les montants sont en CHF Transplantations d Organes Assurance Hospitalière Assurance Intégrale Les transplantations d organes 100 % 100 % Par diagnostic et cours de traitement, tous frais inclus, au maximum Couverture uniquement pour les transplantations d organes humains Le choix de l organe doit être approuvé au préalable par la Compagnie Rééducation 520,000 520,000 Rééducation prescrite par un médecin, avec traitement dans un centre de rééducation agréé, 3 mois au maximum par année d assurance Par jour, au maximum Transport Local en Ambulance 100 % 900 100 % 900 Transport en ambulance à / de l hôpital, sur prescription médicale, par année d assurance, au maximum 5,000 5,000 Soins à Domicile Les soins à domicile par un infirmier agréé, sur prescription médicale, par jour au maximum Par année d assurance, au maximum 100 3,000 100 3,000 Maternité Accouchement à l hôpital ou dans une clinique 100 % 100 % Médecin / spécialiste, sage-femme, soins à domicile suite à un accouchement à domicile, au maximum, par accouchement 4,000 4,000 Les frais liés à une césarienne de convenance seront au maximum remboursés à concurrence des frais habituels pour un accouchement normal Les frais d examens pré- et postnatals sont remboursés, dans le cadre de l Assurance Intégrale, comme une consultation médicale, cf. page suivante Un accouchement suite à un traitement de fertilité sera remboursé jusqu au maximum des prix habituels pratiqués lors d un accouchement normal Services Client en Ligne y Gérez votre assurance en ligne, par exemple les paiements en ligne, le statut des sinistres remboursés récemment y Conseil général des médecins-conseil d ihi Bupa sur la santé y compris les secondes opinions y Accès à une panoplie d informations relatives à la santé y et beaucoup plus... 19
Assurance Intégrale Avec l Assurance Intégrale, les frais médicaux hors hôpital/clinique sont couverts à 90 % sauf si indiqué autrement. Vous serez remboursé du montant dépassant votre franchise à concurrence de CHF 60,000 par année d assurance. Tous les montants sont en CHF Assurance Intégrale Médécins Généralistes Consultation au cabinet 90 % Consultation par téléphone, prescription médicale 90 % Visite à domicile 90 % L indemnisation des frais est limitée à un maximum de 15 consultations au cours d une période de 30 jours Spécialistes Ophtalmologistes et oto-rhino-laryngologistes, psychiatres et autres spécialistes 90 % L indemnisation des frais est limitée à un maximum de 15 consultations au cours d une période de 30 jours Thérapeutes / Autres Traitements Médicaux Physiothérapie, ergothérapie 90 % Orthophoniste 12 consultations, au maximum par année d assurance 90 % Acupuncture, traitement homéopathique, neuralthérapie, phytothérapie et traitement antroposophique si pratiqués par un médecin, par année d assurance, au maximum 90 % 2,200 Traitements spéciaux, interventions chirurgicales, examens de laboratoire, radio graphies et analyses, échographies, examens endoscopiques, injections 90 % Prothèses auditives si prescrites par un médecin 50 % Bilan de santé, au maximum, par année d assurance 500 Chiropracteur / Osteopathe Examens, traitements, radiographies 50 % Médicaments Médicaments, bandages, produits auxiliaires, vaccination et injections 90 % Les dépenses de médicaments prescrits sont remboursées si les factures sont accompagnées d une copie de la prescription médicale Les frais de médicaments qui auraient pu être achetés sans prescription ne seront pas remboursés 20
Assurances Supplémentaires Evacuation Médicale et Rapatriement L assurance Evacuation Médicale et Rapatriement couvre le transport à un lieu adéquat de traitement si vous avez une maladie grave ou si vous avez eu un accident. Evacuation Médicale et Rapatriement Frais de transport par avion ou hélicoptère 100 % La personne accompagnant l assuré 100 % Le voyage de retour au domicile à l étranger/pays d'origine dans les trois mois qui 100 % suivent la fin du traitement Les dispositions officielles obligatoires en cas de décès comme l embaumement et le cercueil en zinc Transport du cercueil /de l urne 100 % Les frais sont couverts jusqu au montant annuel de votre police d assurance Dans tous les cas, nous devons être informé avant que le transport ait lieu, soit directement, soit par l intermédiaire du médecin traitant Evacuation Médicale et Rapatriement doit être approuvé au préalable par la Compagnie Soins Dentaires et Optique Les frais dentaires sont remboursés à 75 %, et les frais de lunettes et verres de contact sont remboursés à 50 % avec un maximum de CHF 400 par personne et par année d assurance. Un maximum collectif de CHF 3,000 par personne et par année d assurance est appliqué pour les frais dentaires et optique. Soumis à une période d attente de 6 mois Dentiste 75 % Examen Détartrage Traitement préventif individuel Obturation : non composée, composée, composée double, ciment silicate, plastique composite à une face, plastique composite multi-face Traitement radiculaire : amputation coronaire, amp. corono-radiculaire, obturation, radiculaire, ouverture du canal radiculaire Extraction Chirurgie Radiographie simple et panoramique Traitement d urgence Anesthésie locale Maquette d occlusion Pivots de rétention, vis à racines et pivots Ordonnance Traitement spécial 21
Soumis à une période d attente de 12 mois Couronnes et Obturations en Or 75 % Couronnes en or, en jacket, en porcelaine, etc. Obturations en or, dents à pivot, couronnes en plastique composite Reconstitution et rescellement Couronnes semi-permanentes Ponts 75 % Ponts et réparations Traitement Parodontal 75 % Traitement gingival et de la parodontose, traitement préventif compris Lissage radiculaire Traitement parodontal chirurgical et régénération tissulaire Orthodontie 75 % Protheses Dentaires 75 % Prothèses dentaires et réparations Optique (aucune periode d attente) 50 % Verres normaux ou bifocaux et verres de contact 400 Les verres pour des lunettes de soleil et les montures ne seront pas remboursés Maladies Graves, Assurance Accident et Worldwide Travel Options Maladies Graves (pas automatiquement inclu) Couverture de 11 maladies graves et interventions chirurgicales. Vous avez le choix entre les 4 sommes d assurance suivantes Vous trouverez les conditions régissant Maladies Graves dans des brochures séparées Assurance Accident (pas automatiquement inclu) Couverture d invalidité accidentelle et décès. Vous avez le choix entre les 3 sommes d assurance suivantes CHF 35,000 70,000 105,000 140,000 CHF 70,000 140,000 210,000 Vous trouverez les conditions régissant Assurance Accident dans des brochures séparées Worldwide Travel Options (pas automatiquement inclu) CHF Somme couverte par voyage Illimitée y Couverture de maladie ou blessure survenue pendant un voyage en dehors du pays de résidence y Présence d une personne d'accompagnement y Rapatriement d urgence en cas de maladie soudaine et grave d un parent proche y Pas de franchise Vous trouverez les conditions régissant Worldwide Travel Options dans des brochures séparées 22
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Conditions Générales d Assurance Valables à partir du 1er janvier 2009 En conformité avec la Loi danoise sur les contrats d assurance. Index Art. 1 Acceptation du contrat d assurance Art. 2 Date de commencement du contrat Art. 3 Délais d attente relatifs à la souscription de nouveaux contrats d assurance et aux extensions de la couverture Art. 4 Personnes couvertes par l assurance Art. 5 Portée géographique de la couverture Art. 6 Prestations couvertes par l assurance Art. 7 Evacuation Médicale et Rapatriement Art. 8 Réserves - Clauses restrictives Art. 9 Déclaration de sinistre Art. 10 Prestations de tiers, coordination Art. 11 Paiement des primes Art. 12 Informations nécessaires pour la Compagnie Art. 13 Cession, résiliation et expiration de l assurance Art. 14 Litiges, juridiction compétente, etc. Glossaire 24
Art. 1 Acceptation du contrat d assurance 1.1 : Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England (Bupa Denmark, succursale de Bupa Insurance Limited, Angleterre), ci-après dénommée la Compagnie, doit accepter la souscription de l assurance. Pour que la souscription soit acceptée et pour que la responsabilité de la Compagnie soit engagée, la demande de souscription doit être soumise à l approbation de la Compagnie, et la prime nécessaire doit être payée à la Com pagnie. 1.2 : Pour faire accepter la souscription de l assurance par la Compagnie aux conditions standards, le souscripteur doit jouir d une bonne santé au moment de l acceptation et ne doit pas souffrir ou avoir souffert de maladies ou affections récurrentes, de traumatismes, de blessures, d'infirmités ou d'incapacités physiques, et le souscripteur doit être âgé de moins de 60 (soixante) ans au moment de l acceptation. 1.2.1 : Si les conditions de l Article 1.2 ne sont pas remplies, la Compagnie peut offrir l assurance à des conditions particulières. Toutefois, cette disposition ne s applique que pour le souscripteur âgé de moins de 80 (quatre-vingts) ans au moment de l acceptation. Si la Compagnie décide d offrir l assurance à des conditions particulières, le preneur d'assurance recevra un contrat dans lequel ces conditions sont stipulées. 1.2.2 : Toute évaluation et émission de documents de police a lieu dans nos bureaux de Copenhague au Danemark. La Compagnie peut choisir de faire traiter les dossiers dans l UE ou en dehors. la signature de la demande et avant l approbation de celle-ci, le souscripteur est tenu de notifier immédiatement la Compagnie d un tel changement. 1.4 : Le choix de devise de l assurance est définitif et ne peut pas être changé après l acceptation de la demande de souscription par la Compagnie. Art. 2 Date de commencement du contrat 2.1 : L assurance entre en vigueur le jour de l approbation de la demande par la Compagnie. La date de commencement est indiquée dans les documents de police d assurance. La Compagnie et le preneur d'assurance peuvent s accorder sur une autre date. Art. 3 Délais d'attente relatifs a la souscrip tion de nouveaux contrats d assurance et aux extensions de la couverture 3.1 : Lors de la souscription d un nouveau contrat d assurance, le droit aux remboursements régi par le nouveau contrat ne prendra effet que 4 (quatre) semaines après la date de commencement de l assurance. Cette disposition ne s applique toutefois pas lorsque le preneur d assurance peut justifier du transfert d un contrat équivalent auprès d une autre compagnie d assurance-maladie internationale. 3.1.1 : En cas de maladie aigüe et grave ou de blessures graves, le droit à l indemnisation prend toutefois effet dès la date de commencement du contrat. 1.3 : En cas de changement dans l état de santé des souscripteurs survenu après 3.1.2 : En outre, les délais d attente ci-dessous s appliquent au contrat d assurance : 25
a) Pour les frais résultant de la grossesse et de l accouchement et de leurs conséquences, le droit à l indemnisation ne prendra effet que 12 (douze) mois après la date de commencement de l assurance. b) Pour les frais résultant de soins dentaires (assurance supplémentaire des Soins Dentaires et d Optique), le droit à l indemnisation ne prendra effet que 6 (six) mois après la date de commencement de l assurance. Pour les frais en relation avec des couronnes, des plombages en or, des ponts ou des traitements de la parodontose et d orthodontie, le droit à l indemnisation ne prendra effet que 12 (douze) mois après la date de commencement de l assurance. 3.2 : L assuré peut changer sa couverture d assurance à la date de renouvellement en respectant un délai d un mois par préavis écrit à la Compagnie et en satisfaisant les conditions d admission stipulées dans l Article 1. 3.3 : La Compagnie procédera au traitement de l extension de la couverture comme une nouvelle demande de souscription selon l Article 1. 3.4 : En cas de souscription supplémentaire dans le cadre du même contrat, le droit à l indemnisation du contrat supplémentaire ne prendra effet que 4 (quatre) semaines après la date de commencement du contrat supplémentaire. Toutefois, les Articles 3.1.2 a) et b) s appliquent également à ce cas. La couverture précédente s applique pendant le délai d attente. 3.4.1 : En cas de maladie aigüe et grave ou de blessures graves, le droit à l indemnisation prend toutefois effet dès la date de commencement de l extension. Art. 4 Personnes couvertes par l assurance 4.1 : L assurance couvre la (les) personne(s) assurée(s) et désignée(s) dans les documents de police d assurance. 4.2 : Une demande de souscription doit être présentée pour les nouveaux-nés. 4.2.1 : Si l assurance de l un des parents est valable depuis 12 (douze) mois au minimum, le nouveau-né peut être assuré sans tenir compte de l Article 1.2 et sans présentation d une demande de souscription, voir cependant l Article 8.2.h). Une copie de l acte de naissance doit toutefois être présentée dans les 3 (trois) mois suivant la naissance : si l'une des personnes assurées / la personne assurée a le droit de garde de l enfant, et si l enfant est officiellement inscrit à la même adresse que l assuré ayant le droit de garde de l enfant. 4.2.2 : En cas d adoption, l assuré doit remplir un Questionnaire Médical concernant l enfant adopté. Art. 5 Portée géographique de la couverture 5.1 : Sauf stipulation contraire sur le document de police d assurance, l assurance couvre l assuré dans le monde entier. 26
Art. 6 Prestations couvertes par l assurance 6.1 : L assurance couvre les frais médicaux de l assuré conformément à la couverture du / des module(s) choisi(s) et aux taux de remboursement en vigueur. Les taux de remboursement en vigueur ressortent de la Liste de Remboursements. 6.2 : L indemnisation aura lieu sur présentation des factures originales, acquittées et détaillées, comportant le numéro de police et lorsque ces factures ont été acceptées par la Compagnie en tant que couvertes par l assurance. 6.5 : Le montant de l indemnisation ne peut en aucun cas dépasser le montant figurant sur la facture. Si l assuré reçoit une indemnisation de la Compagnie qui excède le montant auquel il a droit, l assuré est tenu de rembourser immédiatement le montant excédent. Autrement la Compagnie laissera en dépôt le montant excédent dans un compte quelconque entre l assuré et la Compagnie. 6.6 : L indemnisation est limitée aux frais normaux, usuels et raisonnables en application dans la région ou le pays dans lequel le traitement a lieu. 6.3 : Selon la franchise choisie, les frais seront remboursés lorsque le montant total dépasse le montant de la franchise annuelle. La franchise n est réduite que du montant qui autrement aurait été payé conformément à la Liste de Remboursements en vigueur. La franchise s applique par personne et par année d assurance. 6.3.1 : Si au moins 3 (trois) membres de famille assurés sont impliqués dans un accident, seulement la franchise la plus élevée sera appliquée. 6.4 : Les médecins généralistes et spécialistes, dentistes, etc., effectuant les traitements doivent être agréés dans le pays où ils exercent leur profession. En outre, la méthode doit être approuvée par les autorités de la santé publique du pays dans lequel le traitement a lieu. Les méthodes de traitement qui ne sont toujours pas approuvées par les autorités de la santé publique, mais qui font l objet de recherche scientifique, seront couvertes uniquement si elles ont été approuvées au préable par les médecins-conseil de la Compagnie. 6.7 : Toute remise qui a été négociée directement entre la Compagnie et les prestataires sera utilisée par la Compagnie spécifiquement pour le bénéfice général des personnes assurées dans le produit d assurance. 6.8 : Tout paiement extraordinaire est uniquement laissé au jugement de la Compagnie. Si la Compagnie fait un paiement auquel l assuré n a pas droit selon les Conditions Générales d'assurance, celui-ci comptera toutefois dans la couverture maximale annuelle par personne et par année d assurance. Art. 7 Evacuation Médicale et Rapatriement 7.1 : Si l assurance a été élargie avec l assurance supplémentaire Evacuation Médicale et Rapatriement, les conditions ci-dessous s y appliquent : 7.1.1 : L assurance supplémentaire Evacuation Médicale et Rapatriement peut être souscrite uniquement comme un supplément à l Assurance Intégrale ou Hospitalière. La couverture maximale annuelle d Evacuation 27
Médicale et Rapatriement est indiquée dans la Liste de Remboursements. 7.1.2 : L assurance supplémentaire Evacuation Médicale et Rapatriement couvre les frais raisonnables de l évacuation médicale /du rapatriement de l assuré dans le cas de maladie aigüe et grave, blessures graves ou décès. Le transport sera effectué vers le lieu de traitement adéquat le plus proche, et seulement si le traitement requis n'est pas disponible localement. 7.1.3 : L évacuation médicale / le rapatriement est couvert à condition que le médecin responsable du traitement et le médecinconseil de la Compagnie s accordent sur la nécessité de transférer l assuré, et qu ils s accordent sur le lieu de transfert de l assuré que ce soit dans son pays de résidence / son pays d'origine ou un autre lieu de traitement approprié. 7.1.4 : L assurance couvre les frais de transport raisonnables et nécessaires pour 1 (une) personne accompagnante. 7.1.5 : La garantie ne couvre qu un transport par événement de maladie. 7.1.6 : L assurance supplémentaire Evacuation Médicale et Rapatriement s applique seulement, si la maladie en question est couverte par le contrat. 7.1.7 : Dans le cas où l assuré serait évacué pour recevoir des soins médicaux, il et, le cas échéant, la personne accompagnante, sera / seront remboursé(es) des frais de voyage de retour au pays de résidence / pays d'origine de l assuré. Le voyage de retour doit avoir lieu dans les 3 (trois) mois qui suivent la fin du traitement. Seulement les frais de transport correspondant au coût d un ticket d avion classe économique, au maximum, sont couverts. 7.1.8 : Dans le cas où l assuré a reçu un traitement couvert par l assurance, mais a atteint la phase terminale, l assuré et la personne accompagnante éventuelle seront remboursé pour les frais de voyage de retour au pays de résidence de l assuré. 7.1.9 : En cas de décès, les frais de rapatriement du défunt ainsi que les frais dus aux dispositions obligatoires tels que l embaumement ou un cercueil en zinc sont remboursés. Les héritiers légaux peuvent choisir l une des options suivantes : a) crémation du défunt et rapatriement de l urne ou b) rapatriement du défunt. 7.1.10 : La Compagnie ne peut pas être tenue responsable des retards ou des re strictions de transport dus aux conditions météorologiques, à des problèmes mécaniques, ou restrictions imposées par les autorités ou par le pilote ou à des conditions échappant au contrôle de la Compagnie. Art. 8 Réserves Clauses restrictives 8.1 : L assurance ne couvre pas les frais résultant des maladies ou blessures connues par le preneur d assurance et / ou l assuré lors de la demande de souscription, sauf en cas de l accord de la Compagnie. 8.2 : En outre, la Compagnie n est pas tenue de rembourser les frais concernant, causés par ou résultant de : 28
a) chirurgie et traitement cosmétique, à moins que cela soit médicalement prescrit et accepté par la Compagnie, b) opérations dues à l obésité, la procédure générale de souscription conformément à l Article 1, i) traitement de dysfonctionnements sexuels, c) maladies vénériennes, SIDA et les maladies en relation avec le SIDA ou avec les anticorps HIV (séropositivité). Sont toutefois couvertes : les maladies en relation avec le SIDA ou avec les anticorps HIV (séropositivité) si elles ont été contractées suite à des transfusions sanguines effectuées après la date de commencement du contrat, ou lors d un accident survenu pendant l exercice d une activité professionnelle normale. L assuré est tenu d informer la Compagnie dans un délai de 14 jours suivant un tel accident et de produire en même temps un test d anti corps HIV négatif. d) abus d alcool, drogues et / ou médicaments, e) automutilation intentionnelle, f) contraception, y compris stérilisation, g) interruption volontaire de grossesse sauf en cas de prescription par un médecin, h) tout examen ou traitement de fertilité quel qu il soit, y compris le traitement hormonal, insémination ou examen et toute démarche y liée, y compris les frais afférents à la grossesse, au traitement pré- et postnatal au(x) nouveau(x)-né(s). En conséquence, il faut présenter une demande de sou scription pour les enfants nés suite à un traitement de fertilité et / ou nés d une mère porteuse et suivre j) tous les soins expérimentaux, ne faisant pas partie du traitement médical ou chirurgical y compris séjour en maison de santé, k) traitement par naturopathes ou homéopathes ou médicaments naturo pathiques ou homéopathiques et d autres méthodes de traitement non-conventionnels, sauf si le traitement est pratiqué par un médecin agréé et / ou si les médicaments sont prescrits par un médecin agréé ou un membre de NVS (Naturheilpraktikerverband Schweiz), l) certificat médical, m) traitement des maladies au cours du service militaire, n) traitement des maladies ou accidents résultants directement ou indirectement de la participation active dans les événements tels que : guerre, invasion, acte d un ennemi étranger, hostilités (que la guerre soit déclarée ou non), guerre civile, actes de terrorisme, rébellion, révolution, insurrection, émeutes civiles, pouvoir militaire ou usurpé, loi martiale, révoltes ou actes d une autorité constituée légalement, ou opérations de l armée ou des services navals ou aériens (que la guerre soit déclarée ou non), o) réactions nucléaire ou retombées radioactives, 29
p) traitement effectué par la personne assurée, son époux / épouse, parents ou enfants ou une entreprise dont une de ces personnes est le propriétaire, diagnostic du médecin. Toute notification doit être effectuée par téléphone, fax ou e-mail et la Compagnie remboursera tout les frais à ce sujet. q) épidémies placées sous le contrôle des autorités publiques, r) traitement par un psychologue. Art. 9 Déclaration de sinistre 9.1 : Toute demande d indemnisation des frais de traitement par un médecin généraliste ou spécialiste, de traitement à l hôpital et des médicaments doit être adressée à la Compagnie, accompagnée des factures originales, acquittées et détaillées, munies du numéro de police d assurance. Toutes les factures médicales originales reçues par la Compagnie sont scannées dès leur réception. Il n est pas possible de récupérer la facture originale. La facture scannée et tamponnée Certified as a true copy (Certifié copie conforme) remplace la facture originale. 9.2 : Toute demande doit être adressée à la Compagnie immédiatement et au plus tard 3 (trois) mois après que la personne assurée ait eu connaissance des circonstances à l origine de la demande d indemnisation. 9.2.1 : Les plaintes concernant le traitement par la Compagnie des demandes d indemnisation doivent être déposées dans un délai de 30 (trente) jours après la réception du montant de l indemnisation. Art. 10 Prestations de tiers, coordination 10.1 : Si l assuré a droit à des prestations publiques ou d autres prestations par un tiers, il est tenu d en informer la Compagnie lors de la demande d indemnisation. 10.2 : Dans ces circonstances la Compagnie coordonnera les paiements avec les autres compagnies et la Compagnie ne sera responsable que pour sa proportion relative. 10.3 : Si les frais médicaux sont couverts intégralement ou en partie par un tiers qui que ce soit - gouvernemental ou non - la Compagnie ne sera pas responsable du montant couvert. 10.4 : Le preneur d assurance et l assuré sont tenus de coopérer avec la Compagnie et de notifier immédiatement la Compagnie de toute prestation ou droit d action contre des tiers. 10.5 : En outre, le preneur d assurance et l assuré sont tenus de mettre entièrement au courant la Compagnie, de faire une démarche raisonnable pour demander une prestation à un tiers et de prendre les mesures nécessaires pour protéger les intérêts de la Compagnie. 10.6 : En tout état de cause, la Compagnie jouit d un droit entier de subrogation. 9.3 : La Compagnie doit être notifiée immédiatement de tout séjour à l hôpital, et la notification doit comprendre le 30
Art. 11 Paiement des primes 11.1 : Les primes sont fixées par la Com pagnie et doivent être payées d avance. La Compagnie ajuste le montant des primes une fois par an, à partir de la date de renouvellement, en s appuyant sur les modifications de la couverture et / ou sur l évolution des sinistres dans la classe d assurance en question au cours de l année précédente. 11.2 : La prime dépend de l âge de l assuré et sera donc également ajustée à la première date d échéance après l anniversaire de l assuré. Art. 12 Informations nécessaires pour la Compagnie 12.1 : Le preneur d assurance et / ou l assuré sont dans l obligation d informer la Compagnie par écrit concernant d'éventuels changements de noms, d adresse ou de couverture maladie avec une autre compagnie, y compris une compagnie affiliée. La Compagnie doit aussi être informée en cas de décès du preneur d assurance ou d'un assuré. Si le preneur d assurance et / ou l assuré omettent d informer la Compagnie quant aux changements précités, la Compagnie ne sera pas responsable des conséquences éventuelles dues à cette omission. 11.3 : L échéance du paiement de la première prime est la date du commencement de l assurance. Le preneur d assurance peut choisir entre un mode de paiement annuel ou semestriel. 11.4 : Les changements concernant le mode de paiement des primes doivent être communiqués par écrit à la Compagnie 30 (trente) jours avant la date de renouvellement. 11.5 : Le paiement de la prime doit être effectué dans un délai de 10 (dix) jours après la date d échéance de la prime. 11.6 : Le preneur d assurance est responsable du paiement ponctuel de la prime à la Compagnie. Si la Compagnie n a pas reçu le paiement de la prime dans le délai de 10 (dix) jours suivant la date d échéance, la responsabilité de la Compagnie s éteint. 11.7 : L attention du preneur d assurance est attirée sur l Article 6.5 concernant le paiement des montants dus. 12.2 : Le preneur d assurance et / ou l assuré sont dans l obligation de transmettre à la Compagnie toutes les informations nécessaires requises pour que la Compagnie puisse gérer au mieux les demandes de remboursement du preneur d assurance et / ou de l assuré. 12.3 : En plus, la Compagnie est autorisée à demander des renseignements concernant l état de santé de l assuré et à contacter les hôpitaux, les médecins, etc. traitant ou ayant traité l assuré lors d une maladie ou de troubles physiques ou mentaux. En outre, la Compagnie est autorisée à demander les dossiers médicaux et autre déclaration et rapports écrits concernant l état de santé de l assuré. Art. 13 Cession, résiliation et expiration de l assurance 13.1 : Sans accord préalable et écrit de la Compagnie, aucune partie ne sera en mesure de mettre en gage ou de transférer les droits de l assurance. 31
13.2 : Le renouvellement de l assurance se fera automatiquement chaque année à la date de renouvellement. 13.2.1 : Le preneur d assurance peut résilier le contrat d assurance à la fin de l année d assurance en respectant un préavis écrit de 3 (trois) mois. La durée minimale de l assurance doit cependant dépasser les 12 (douze) mois. 13.3 : Si, au moment de la conclusion de la police d assurance ou à un moment ultérieur, le preneur d assurance et / ou l assuré, de manière frauduleuse, a changé des documents originaux, a donné de fausses informations ou a tu des faits pouvant être considérés comme importants pour la Compagnie, le contrat d assurance sera nul et n engagera pas la Compagnie. 13.4 : Si, au moment de la conclusion de la police d assurance ou à un moment ultérieur, le preneur d assurance et / ou l assuré a délivré de fausses informations, le contrat d assurance sera nul et la Com pagnie sera libérée de ses responsabilités si, sur la base des informations justes et complètes, la Compagnie n aurait pas conclu le contrat. Au cas où la Compagnie aurait tout de même conclu le contrat, mais à des conditions différentes, la Compagnie reste responsable dans la mesure où elle aurait couvert les engagements en conformité avec les primes convenues. 13.4.1: Au cas où le contrat d assurance est considéré comme nul selon l Article 13.3 ou l Article 13.4, la Compagnie se réserve le droit de prélever une taxe de service correspondant à un pourcentage donné de la prime payée. 13.5 : Au cas où le preneur d assurance et / ou l assuré, au moment de la conclusion du contrat, ne savait pas et n aurait pas dû savoir que les informations communiquées à la Compagnie étaient fausses, la Compagnie reste responsable, comme si les fausses informations n avaient jamais été délivrées. 13.6 : La Compagnie peut suspendre ou terminer un produit d assurance à la fin d une année d assurance en respectant un préavis de 3 (trois) mois, et dans ce cas une assurance équivalente sera présentée au preneur d assurance. 13.7 : Après l expiration de l assurance, le droit aux prestations s éteint. Toutefois, les frais couverts par l assurance et pour lesquels une demande de remboursement avait été faite pendant la durée de l assurance, seront encore couverts durant 3 (trois) mois maximum après l expiration de l assurance. Les suites d une blessure ou d une maladie subie durant la période d assurance doivent être déclarées au plus tard 3 (trois) mois après l expiration de l assurance. Art. 14 Litiges, juridiction compétente, etc. 14.1 : Les litiges éventuels, surgissant directement ou indirectement dans le cadre du contrat d assurance, seront réglés selon le droit danois, Copenhague étant le lieu convenu pour ce règlement. La Compagnie est affilié à Ankenævnet for Forsikring, Anker Heegaards Gade 2, 1572 Copenhague V, Danemark (La Commission d'arbitrage des Assurances). 32
Glossaire Les définitions contenue dans ce Glossaire font partie intégrante des Conditions Générales d Assurance. Activité professionnelle normale : Activité professionnelle normale selon l Article 8.2.c) comprend seulement les métiers suivants : Médecins et dentistes, infirmiers, personnel de laboratoire, employés d hôpital auxi liaires, assistants(es) médical et dentaire, personnel ambulancier, sages-femmes, sapeurs-pompiers, policiers et gardiens de prison. Blessure grave : Une blessure grave ne sera déterminée qu après examen et accord commun du médecin traitant et du médecin-conseil de la Compagnie. Chirurgie : Un traitement / intervention chirurgicale qui n inclut pas d examens endoscopiques ou de scanning même si ces examens peuvent nécessiter anesthésie. Antécédents médicaux : L histoire médicale, les maladies et les conditions mentionnées sur le Questionnaire Médical, qui pourraient influencer la décision de la Compagnie d accepter l assurance ou non ou d imposer des conditions spéciales. Assurance : Les Conditions Générales d Assurance et les documents de police d assurance qui représentent le contrat d assurance et qui déterminent le cadre de l assurance, la prime, la franchise et les taux de remboursement. Compagnie, la : Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England (Bupa Denmark, succursale de Bupa Insurance Limited, Angleterre). Conditions Générales d Assurance : Les échéances et les conditions liées à l assurance souscrite. Conditions spéciales : Réserves, limitations ou conditions spéciales appliquées à nos conditions standards comme déterminés dans les documents de police d assurance. Assuré : Le preneur d assurance et / ou tous les assurés mentionnés sur les documents de police d assurance. Conditions standards : Les conditions standards de la Compagnie sans réserves, limitations ou conditions spéciales. 33
Date d échéance : Date à laquelle une prime doit être payée. Date de commencement : La date indiquée sur les documents de la police d assurance à partir de laquelle l assu-rance commence sauf avis contraire mentionné dans les Conditions Générales d Assurance. Date de renouvellement : La date de renouvellement de la police d assurance. Délai d attente : Une période définie à partir de la date de commencement de la police d assurance pendant laquelle l assurance ne couvre pas sauf recours à la spécification sous l Article 3. Demande de souscription : Le Formulaire de Souscription et le Questionnaire Médical. Document : Toute information écrite concernant l assurance y compris factures originales, documents de police d assurance, etc. lorsqu il est médicalement nécessaire d occuper un lit. ihi Bupa (y compris nous, nos, notre) : Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England (Bupa Denmark, succursale de Bupa Insurance Limited, Angleterre). Maladie aigüe et grave : Une maladie aiguë et grave ne sera déterminée qu après examen et accord commun du médecin traitant et du médecin-conseil de la Compagnie. Phase terminale : Quand la mort s approche inévitablement et l évaluation médicale mène à une substitution de tout traitement actif au faveur d un traite ment palliatif et au soutien du patient et de sa famille. Cette décision doit être confirmée par le médecin-conseil de la Compagnie. Preneur d assurance : La personne identifiée comme le preneur d assurance sur le Formulaire de Souscription. Documents de police d assurance : Documents détaillés indiquant le genre d assurance choisi, la prime annuelle, la franchise et toutes conditions spéciales. Régime ambulatoire : Chirurgie ou traite ment médical dans un hôpital ou une clinique lorsqu il n est pas médicalement nécessaire d occuper un lit. Franchise : Le montant indiqué sur les documents de police d assurance que tout assuré accepte de prendre à sa charge chaque année de la police d assurance avant d être remboursé par la Compagnie. Hospitalisation : Chirurgie ou traitement médical dans un hôpital ou une clinique Renouvellement : Le renouvellement automatique de l assurance à la date de renouvellement. Sinistre : La demande de remboursement, couverte entièrement ou en partie par l assurance. A cet égard, la décision de la Compagnie est basée sur la date du 34
traitement et non sur la date de la blessure / maladie. Souscripteur : Une personne inscrite sur le Formulaire de Souscription et sur le Questionnaire Médical comme solliciteur d assurance. Subrogation : Le droit de l assureur d insi ster sur sa voie de recours contre un tiers et le droit de l assureur à revendiquer auprès de l assuré la somme avancée dans le cas où l assureur aurait avancé des frais à un tiers pour le compte de l assuré. Taux de remboursement : Le montant maximum qui sera remboursé pour des frais médicaux pendant une année à partir de la date de commencement ou de chaque date de renouvellement, voir les Conditions Générales d Assurance. Traitement ambulatoire : Traitement qui, pour des raisons médicales, exige qu un patient occupe un lit dans un hôpital ou une clinique pour moins de 24 heures. Valables à partir du 1er janvier 2009 S.E. & O 35