Mortalité chez la patients infectés par le VIH : Impact d une hépatite virale chronique Patients VIH+ décédés en 2000 (n = 822) Maladie hépatique SIDA Autre VHC et VHB (n = 35) VHC (n = 235) VHB (n = 64) 44 22 38 31 29 40 22 38 40 D. Salmon et al, CROI 2004 (abstract 798) Ni VHC Ni VHB 60 39 (n = 437) 0 % 40 % 80 % 100 % Proportion de décès 1
proportion (%) 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 Sida 36,6 47,3 cancer 10,7 16,8 VHC cardiovasculaire suicide infection non classant sida 9,3 11,5 7,0 8,8 3,9 5,0 6,8 4,5 accident VHB atteinte hépatique atteinte neurologique overdose / intoxication / toxicomanie atteinte bronchopulmonaire atteinte rénale atteinte digestive iatrogénie atteinte métabolique atteinte psychiatrique autre inconnue 1,8 2,5 1,6 1,9 1,8 1,4 0,4 1,2 1,8 1,2 0,1 1,1 0,7 1,0 0,3 0,8 1,6 0,7 0,5 0,3 0,6 0,3 0,6 0,4 3,2 4,1 Mortalité 2000 Mortalité 2005 (n=964) (n=823) Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre 2000 et 2005 2
Causes de décès chez les patients VIH : Enquête Mortalité 2005 en France (2) Répartition des 187 cas de cancer non classant 15 Os SNC Leucémie Uro-génital Sein Hodgkin Cutané Anal ORL ORL Autres et non précisés Digestif Cancers du du foie Broncho-pulmonaire Broncho-pulmonaire 2 Os 5 7 7 7 8 8 9 11 16 23 37 47 0 10 20 30 40 50 Lewden C, CROI 2007, Abs. 976 3
CO-INFECTION VIH-VHB Recommandations Françaises 2008 4
Prise en Charge Médicale des Personnes Infectées par le VIH Recommandations 2008: dir. M.Bourlière Y.Benhamou D.Blanc TRT5, AIDES P.Cacoub M.DE Melo TRT5, ARCAT H.Fontaine M.L Henaff TRT5, ARCAT G.Pialoux L.Piroth V.Thibault Y.Yasdanpanah Lettre de mission ministérielle, DGS et ANRS 5
Epidémiologie Française - 1 Modes de transmission communs aux 2 virus En 2004 : 37,6% de VIH+ étaient AcHBc+ Prévalence hépatite B chronique chez VIH :7%, En majorité homosexuels et UDVI 2/3 de VHB «sauvage» et 1/3 de mutant pré-c Prédominance du génotype A : 70% Association virus delta : environ 6% des patients 15% des co-infectés VIH-VHB sont séropos.vhc 1,6% des patients VIH+ 71-87% ont un traitement actif contre le VHB 6
Epidémiologie Française - 2 MAIS : Statut sérologique VHB inconnu chez 6,3% des VIH+ (2004) Statut Hbe et ADN VHB : Non réalisé dans 1/3 des cas au début du suivi Reste incomplet chez 24% au cours du suivi Génotypage VHB exceptionnellement réalisé (Etude EPIB 2005) Co-infection delta non recherchée dans > 20% des cas Incidence mal connue parce que mal renseignée 16-35% sans évaluation histologique hépatique 7
Diagnostic et Bilan Ag HBs, Ac HBc et AC HBS Si Ag HBs + : Rechercher Ac anti-delta et le cas échéant ARN- VHD Évaluer profil HBe Evaluer ADN-VHB (test sensible et quantitatif) Si Ac HBc isolé : ADN-VHB Si Hépatite B : évaluation hépatique (biochimique et histologique) 8
Vaccination 2006 (Cohorte Aquitaine) : Info sur vaccination chez 65% Vaccination chez 22% Vaccination chez toute personne séro- Moins efficace dans co-infection quand CD4 < 500/mm3 Suivi de la réponse Ac HBs : diminution plus rapide dans contexte VIH Schémas intensifs en cours d étude (ANRS) Ne pas oublier statut VHA et vaccination (moins efficace < 200 lymphocytes CD4 9
Histoire Naturelle Effets VIH sur VHB : réplication du VHB passage à la chronicité de l hépatite B aiguë séroconversions spontanées Hbe et HBs fréquence de réactivations du VHB chez porteurs inactifs Accélère la progression de la fibrose, et du développement de la cirrhose et du CHC Pas d effet identifié du VHB sur la progression du VIH 10
Facteurs prédictifs négatifs Age Virémie VHB très élevée Nombre bas de lymphocytes CD4 Persistance de l AgHBe Triple co-infection VIH-VHB + VHC ou VHD Consommation d alcool Génotype G 11
Multithérapies anti-vih et Co-Infection VIH-VHB Augmentation fréquente des transaminases : Hépatotoxicité des traitements du VIH et des IO IRIS favorisé par lymphocytopénie CD4 < 200 et par une virémie VHB élevée (avantage bi-thérapie contre VHB Clairance immune du VHB avec séroconversion Apparition de mutants VHB résistants aux analogues (avantage bi-thérapie contre VHB) Arrêt intempestif du traitement du VHB : rebond 12
Traitement de l Infection VHB Objectifs : Suppression efficace et durable de l ADN du VHB Séro-conversion Hbe chez AgHBe+ Séro-conversion HBs Indications Virémie VHB > 2000 UI/ml Augmentation des ALAT Lésions histologiques : à partir de A2 et F2 Choix du traitement : Indication ou non d un traitement anti-vih Présence éventuelle d une cirrhose Facteurs favorables de réponse à l interféron si pas d indication de traitement anti-vih 13
Quel Traitement? Si pas d indication de traitement du VIH: Peg-IFN si facteurs favorables de réponse : Ag Hbe positif Transaminases élevées Réplication virale faible Génotype A ou B Durée 48 semaines si ADN indétectable à s24 Si échec à s24 : Adefovir-Telbivudine Adefovir-Telbivudine d emblée 14
Quel Traitement? Si indication de traitement du VIH : Tenofovir + Emtricitabine/Lamivudine à inclure dans la combinaison antirétrovirale Si monothérapie préalable par LMV en échec virologique : Soit remplacer LMV par Tenofovir Soit ajouter Tenofovir à la LMV (préférence locale : Tenofovir-Entecavir) Pour certains experts : traiter systématiquement le VHB dans toute co-infection En cas de cirrhose : bi-thérapie d analogues nucléosidiques 15
Prevention of Antiviral-Resistant HBV Judicious use of antiviral treatment avoid futile/unnecessary treatment Initiate treatment with combination therapy what agents to combine? Use potent agent that has high genetic barrier to resistance Monitor viral response switch therapy if response suboptimal Avoid sequential monotherapy Avoid cross-resistant drugs 16