PRISE EN CHARGE DES NAISSANCES AUX LIMITES DE LA VIABILITÉ DANS LE RÉSEAU Guy Moriette, Véronique Tessier, Candie Grangé Réseaux Périnatals 23 10 2008
PRISE EN CHARGE DES NAISSANCES AUX LIMITES DE LA VIABILITÉ DANS LE RÉSEAU 1. Protocole adopté en 2005. G Moriette 2. Etude des pratiques en 2006. C Grangé Réseaux Périnatals 23 10 2008
PROTOCOLE 2005 PRISE EN CHARGE DES NAISSANCES AUX LIMITES DE LA VIABILITÉ Guy Moriette Réseaux Périnatals 23 10 2008
I) RAPPELS 1. Limites de viabilité 2. Réseau Réseaux Périnatals 23 10 2008
Limites de viabilité 1. OMS : 22 SA et/ou > 500 g 2. 50 % survie : 24 SA 3. Véritable : Selon intensité de prise en charge 22 SA (Allemagne, USA) 23 SA (RU) 24 SA (Suisse, France) 25 SA (Hollande) Réseaux Périnatals 23 10 2008
Réseau 1998 : transfert in utero 2001 : fusion PR-SVP 24 établissements 2007 TiU 348 PR 159 SVP 2010 : un seul centre 3
II) PROTOCOLE 2005 1. Rappel 1998-2004 2. Pourquoi changer? 3. Description du protocole Réseaux Périnatals 23 10 2008
Rappel 1998-2004 Transfert in utero à partir de 24 SA Explication des risques Pas de soins de survie à la naissance uniquement si : - demande de «non acharnement» - et mauvais état néonatal Réseaux Périnatals 23 10 2008
Pourquoi changer? 2003-2005 Résultats à long terme préoccupants Réanimation «d attente» peu adaptée à 24-25 SA Réseaux Périnatals 23 10 2008
Pourquoi changer? 2003-2005 Résultats à long terme préoccupants Etudes «en population»: - EPICure 22 à 25 SA - EPIPAGE (33 SA) Etudes hospitalières Dilemmes éthiques
Pourquoi changer? 2003-2005 RENDRE LES SOINS DE SURVIE NON SYSTÉMATIQUES A 24 SA et/ou moins de 650 g MIEUX PRENDRE EN COMPTE LE POINT DE VUE DES PARENTS (en prénatal) SOINS DE CONFORT EN PRÉSENCE DES PARENTS (en cours d élaboration)
Protocole 2005 : description Principes Information prénatale, dialogue, décision en partenariat Proposition thérapeutique Consentement Difficultés : urgence discontinuité (réseau) incertitude
INFORMATION orale, collégiale + note d information G Moriette E Azria D Clément C Francoual J Lepercq
Note d information 23 26 SA 1) Ce que vous devez comprendre - Est-ce qu il peut vivre? - Avec quels risques pour son avenir? - Comment parvenir à le faire vivre? Réseaux Périnatals 23 10 2008
Ce que vous devez comprendre si votre bébé naît entre 23 et 26 semaines 1. Est-ce qu il peut vivre? les chances augmentent de 24 à 26 semaines D autres éléments (poids ) Risques IMC : 1 à 2 enfants sur 10 Troubles de l intelligence, du comportement = échec scolaire (7 sur 10 à 24 s et < 650 g) Réseaux Périnatals 23 10 2008
Ce que vous devez comprendre si votre bébé naît entre 23 et 26 semaines 2. Comment parvenir à le faire vivre? - artificiellement par des semaines de réanimation - complications (chirurgie) - souffrance Une obstination pas toujours raisonnable Réseaux Périnatals 23 10 2008
PROPOSITION 23 26 s 2005 2) Ce que nous vous proposons 3 cas
1) TiU et réanimation : risques maxi = non recommandés AG 23 ou 24 SA Poids F estimé < 650 g Pathologie Accord Refus Naissance Atteint 25 s TiU Soins d accompagnement réanimation
2) TiU et réanimation recommandés mais risques ++ AG 25 SA Poids estimé plus de 650 g Accord TiU + réa Refus Naissance réanimation Atteint 26 s TiU Évaluation SdN
3) TiU et réanimation doivent être acceptés AG 26 SA (sauf cas particulier : poids estimé, clinique) Mais il n y aura pas d obstination déraisonnable en cas de complications - cérébrales- sévères.
III) DISCUSSION Réseaux Périnatals 23 10 2008
INFORMATION NE PAS INFORMER SUR LES PRATIQUES d un établissement ou d un réseau n est ni légal ni éthique Par exemple : - pas de TiU avant 25 s, 26 s - réanimation quels que soient terme et poids Réseaux Périnatals 23 10 2008
CONCLUSION Un protocole trop compliqué? trop éloigné du paternalisme? Quels effets sur le terrain, dans le réseau? Candie Grangé
L extrême prématurité, Etude des pratiques professionnelles au sein du Réseau Périnatal Ile de France Port Royal - Saint Vincent de Paul. Candie GRANGÉ - Sage-femme 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Matériel et méthode Etude rétrospective : 1 er septembre 2005-31 août 2006 Référentiel : protocole du réseau Réseau Périnatal IDF PR-SVP : 11 ES / 24 Issues de grossesse 23-26+6 SA : 130 cas Critères exclusion: MFIU, IMG pour malformation ou pathologie fœtale/maternelle hors RPM. 68 dossiers retenus dont 7 IMG pour RPM 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Résultats 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Lieu de naissance 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 48/68 13/68 7/68 I II III 26 SA 25 SA 24 SA 23 SA Orientation des naissances vers les types III dès 25SA, 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Réf. : estimation de poids fœtal entre EPF dans 70% cas 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 24 et 25+6 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA Estimation de poids fœtal non systématique dans la zone d incertitude. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Réf. : Maturation pulmonaire 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23SA 24 SA 25 SA 26 SA Corticoïdes dans 42 cas (cure complète ou non) Parmi les enfants réanimés près de 90% de maturation pulmonaire. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Transferts in utero : PR - SVP 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 37% des naissances 23-26+6 SA à PR SVP sont suite à un TIU 55% des transferts dans les 24h d hospitalisation. Environ 90% des échecs de transfert dus au caractère instable sur plan obstétrical. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Réf. : Réanimation en S de N 45 enfants nés vivants/ 61 : 37 réanimés (82%) Age gestationnel Poids de naissance 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <500g 500-650g 650-750g >750g Réanimation en fonction de l âge gestationnel et du poids de naissance. Variation dans intensité de réanimation. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Information et recueil du souhait parental tracés dans le dossier Information Souhait parental 24 SA n=12 6 (50%) 3 (25%) 25 SA n=24 21 (88%) 15 (63%) Recommandations du réseau : 24 25 SA, prise en charge de l enfant en tenant compte du souhait parental. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Soins palliatifs Abordés dans 3 cas. Décision de ne pas réanimer pour 8 enfants nés vivants : 6 décédés avant M3 de vie. Soins palliatifs pour un seul d entre eux. 1 enfant est décédé 15 minutes après sa naissance : sans accompagnement. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Conclusion - 1 Limites : Situations dans les autres maternités du réseau. Etat des connaissances des professionnels concernant ce protocole. Le protocole : partiellement appliqué Points à développer : Soins palliatifs en cas de décision d abstention de réanimation. Information et recueil du souhait parental. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Conclusion - 2 Rappel de l obligation d information du patient et de sa traçabilité Au sein du réseau : Importance de la participation à l élaboration des protocoles. Question du relais de l information dans chaque établissement (réunion, application protocoles). Soins palliatifs : Personnel formé (technique et accompagnement). TIU dans des établissements avec un service de pédiatrie. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008
Merci de votre attention. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008