Les infections urinaires IFSI 2015

Les infections urinaires IFSI 2015

Généralités Infections très fréquentes++ Communautaires Nosocomiales Les infections urinaires recouvrent un ensemble de situations très variables allant de -> la bactériurie asymptomatique ->à la pyélonéphrite compliquée.

Epidémiologie 1) Plus fréquente chez la femme (anatomie) La fréquence augmente avec l âge avec 2 pics Le 1 er lors du début de l activité sexuelle Le 2 ème lors de la période post-ménopausique. La grossesse est un facteur favorisant 2) Chez l homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente. La fréquence après 50 ans avec la pathologie prostatique. 3) Chez l enfant une infection urinaire est souvent le témoin d une malformation de l appareil excréteur (surtout le garçon). C est la 1 ère cause d infection nosocomiale.

Physiopathologie

Physiopathologie D où provient les bactéries responsables des IU? Le tube digestif Migration à travers le Périnée -> Méat urinaire -> Urètre -> urines de la vessie (Cystite) En cas de facteurs favorisants: Extension aux uretères et aux reins = Pyélonéphrite 2 mode de transmission Voie ascendante (Bactéries du tube digestif) Voie hématogène (Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle)

Facteurs favorisants Liés à l hôte? 1) Anomalie de l appareil excréteur = Anomalie favorisant la stase urinaire 2) Ménopause 3) Hygiène 4) Constipation, infections génitales 5) Comorbidités

Anomalie de l appareil excréteur Lithiase (calcul) Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose, Tuberculose) Compression extrinsèque des voies urinaires (adénome prostatique) Reflux vésico-urétéral Vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique) Iatrogène: Sonde urinaire, Endoscopie urinaire

Facteur lié à l hôte Rapports sexuels Grossesse Hygiène: toilette périnéale, bains moussants, vêtements moulants Facteurs locaux: Digestive: constipation, Génitale: vaginite, infections génitale, prolapsus Facteurs généraux Diabète Immunodépression (corticoides, IS )

Quelles bactéries? ENTEROBACTERIES 95% (groupe des Bacilles à gram négatifs) E. coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsielle Résistance croissante aux antibiotiques Staphylocoques (saprophyticus) Streptocoques (1%) En cas d infections Nosocomiales? E. coli Bactéries nosocomiales (pseudomonas aeruginosa, enterobacter) Levures

Emergence de résistances E Coli Résistants aux C3G Une 2003 2013

Diagnostic de la cystite Inflammation de la vessie Symptômes: Pollakiurie: urines plusieurs fois par jour/nuit, Mictions impérieuses Brulures mictionnelles Dysurie : difficultés à uriner, spasmes rétropubiens Douleurs hypogastriques Urines troubles, nauséabondes, hématuriques La cystite n existe pas chez l homme Absence de signe d atteinte parenchymateuse Pyélonéphrite Prostatite Absence de syndrome infectieux (Fièvre, frissons)

Pyélonéphrite Syndrome infectieux Fièvre élevée Frissons Chez la personne âgée -> symptômes frustres ou atypiques Signe d atteinte rénale Douleur abdominale ou lombaire uni ou bilatérale Signes mictionnels souvent discrets voire absents

Prostatite Syndrome infectieux Fièvre élevée Frissons Signe d atteinte prostatique Toucher rectal douloureux, prostate turgescente Rétention aigue d urine Signes mictionnels Dysurie Les urines peuvent rester claires

IU à risque de complication 1) Anomalie de l arbre urinaire a. Uropathie obstructive b. Vessie neurologique c. Reflux vésico-urétéral 2) Terrain à risque de complication a. Homme b. Grossesse c. Age > 65 ans avec critères de fragilité d. Insuffisance rénale chronique e. Immunodépression

Diagnostic biologique La bandelette urinaire Comment bien la réaliser? Laisser 1 min sur urines fraiches du 2 ème jet Présence de: Leucocytes Nitrites Attention, bactéries ne produisant pas de Nitrites (Staphylocoques saprophyticus) Comment bien l interpréter? Chez la femme symptomatique BU négative (leuco, nitrite) = absence d infection urinaire Sauf si leucopénie Chez l homme BU+ conforte le diagnostic Mais BU- n élimine pas ECBU systématique

ECBU = Confirmation diagnostique Pas un examen systématique!!!! Oui si: Suspicion d infection urinaire (sauf cystite de la femme sans facteur de risque de complication) Fièvre sans cause évidente retrouvée Avant toute antibiothérapie Après désinfection du méat ++++ (risque de contamination) Sur urines fraiches Milieu de jet Transport rapide au laboratoire Sinon frigo à 4 C < 12h ECBU sur sonde: éviter toute contamination liée à la manipulation

Seuil leucocyturie 10 4 /ml ECBU: interprétation Seuil bactériurie dépend de l espèce bactérienne Réalisation d un antibiogramme Recommandations AFFSAPS 2014

Bactériurie asymptomatique = ECBU positive (bactériurie) Mais absence de symptômes Ne pas introduire de traitement Ne prévient pas la survenue d une infection urinaire ultérieure Entraine des résistances!!! Très fréquent en cas de sonde à demeure

Pourquoi? La sonde est un corps étranger Les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde Colonisation Biofilm Si traitement antibiotique = n éradique pas les bactéries Donc une bactériurie sur sonde sans symptômes ne se traite pas

Antibiotique

Autres examens Biologiques sanguins -> si suspicion d atteinte parenchymateuse CRP NFS Urée, Créatinine Hémocultures Imagerie des voies urinaires Si suspicion d atteinte parenchymateuse

Quelle imagerie et pour quelles questions? Echographie des voies Urinaires Recherche d un obstacle Pyélonéphrite sur obstacle = URGENCE thérapeutique Recherche d abcès = Drainage? Recherche d anomalie anatomiques favorisant l IU Uroscanner Idem Plus sensible pour rechercher des anomalies de l appareil excréteur (calcul, uropathie ) Mais injection d Iode!!! IRM Prostatique Cystographie Cystoscopie: après traitement de l épisode infectieux!

Quelle prise en charge?

1 er cas Mathilde, 22 ans, brulures urinaires, urines nauséabondes, pas de fièvre, pas de lombalgies = Cystite de la Femme jeune Bandelette urinaire= leuco +++ Nitrites ++ Sang + Pas d ECBU Traitement? Hydratation Antibiothérapie minute: Fosfomycine-Trométamol dose unique Pivmécillinam 5 jours Traitement des facteurs favorisants (Miction post coïtale, vêtements en coton, non serrés, traitement constipation) ECBU uniquement si évolution défavorable

2 ème cas Mireille, 75 ans, sous corticoïdes pour des sciatiques, aux antécédents d infections urinaires fréquentes. Brulures urinaires, impériosités, pollakiurie diurne et nocturne et urines troubles depuis 5 jours, pas de fièvre. = Cystite à risque de complication BU = Leuco +++ Nitrites +++ Protéines ++ Sang ++ ECBU? Oui car IU à risque de complications Biologie? (oui car corticoïdes, peut masquer la fièvre) Traitement: Hydratation+++ Traitement antibiotique Probabiliste puis adapté à l antibiogramme Traitement peut être différé en l absence de risque de complication Cystites récidivantes : recherche et traitement des facteurs favorisants (corticoïdes, hormonothérapie génitales, vêtements en coton), imagerie?

Cystites récidivantes Au moins 4 / an Bilan à la recherche de la cause Uropathie Chez la femme jeune Correction des facteurs favorisants Boisson et miction post coït Hygiène Antibiothérapie post coïtale? Non systématique Canneberge? Chez la femme ménopausée Sécheresse vaginale = hormonothérapie locale Hydratation Prolapsus Antibioprophylaxie uniquement si > 1/mois

3 ème cas Patricia 42 ans, brulures urinaires il y a 5 jours, puis plus rien mais fièvre depuis la veille, 39 C ce matin, douleur dans le dos. Douleur à la percussion des fosses lombaires Syndrome infectieux + douleurs lombaires + Signes fonctionnels urinaires frustres = Pyélonéphrite aigue Traitement Antibiothérapie Céphalosporine 3 ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime) Ou Fluoroquinolone urinaire Pendant 10 à 14 jours Mesures associées (hydratation )

Pyélonéphrite Syndrome infectieux + Douleurs lombaires +/- SFU Recherche de signes de sévérité du sepsis Hypotension artérielle, marbrures Troubles de conscience... Oligurie ECBU + Hémocultures + Imagerie des voies urinaires Antibiothérapie probabiliste ciblant les entérobactéries (C3g, FQ) Secondairement adaptée à l antibiogramme Traitement des complications Choc septique => Remplissage, Obstacles => drainage en urgence des urines

4 ème cas Michel, 90 ans, sondé à demeure dans un contexte de grabatisation. Apyrétique Urines troubles

4 ème cas Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++, Nitrites++, prot ++, sang ++ Que faites vous? 1) Rien 2) Recherche de signes cliniques d infection urinaire 3) ECBU 4) Echographie des voies urinaire 5) Antibiothérapie après ECBU 6) Pas de traitement

4 ème cas En l absence de signe d IU, de fièvre.. Une BU + sur sonde n a aucune valeur Si une bandelette urinaire est pratiquée et retrouve Leuco +++, Nitrites++, prot ++, sang ++ Que faites vous? 1) Rien 2) Recherche de signes cliniques d infection urinaire 3) ECBU 4) Echographie des voies urinaire 5) Antibiothérapie après ECBU 6) Pas de traitement

4 ème cas Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 10 4 /ml, Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire Quelles sont les réponses justes? 1) Il s agit d une infection urinaire sur sonde 2) Il s agit d une colonisation urinaire bactérienne 3) Antibiothérapie adaptée 4) Pas d antibiotique 5) Changement de la sonde 6) Retrait de la sonde en l absence d indication de sondage

4 ème cas Une ECBU est réalisée et retrouve E coli 10 4 /ml, Absence de fièvre, de douleur, de syndrome inflammatoire Quelles sont les réponses justes? 100% des sondes sont colonisées après 4 semaines 1) Il s agit d une infection urinaire sur sonde 2) Il s agit d une colonisation urinaire bactérienne 3) Antibiothérapie adaptée 4) Pas d antibiotique 5) Changement de la sonde 6) Retrait de la sonde en l absence d indication de sondage

5 ème cas Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème BU + (leuco, nitrites) Quelle CAT? 1) Bactériurie asymptomatique 2) Infection urinaire 3) Fausse BU positive (liée à la grossesse) 4) ECBU 5) Antibiothérapie systématique 6) Pas d antibiotique

5 ème cas Marie, 28 ans, enceinte 25 SA, aucun problème BU + (leuco, nitrites) Quelle CAT? 1) Bactériurie asymptomatique 2) Infection urinaire 3) Fausse BU positive (liée à la grossesse) 4) ECBU 5) Antibiothérapie systématique 6) Pas d antibiotique Femme Enceinte = traitement systématique des bactériuries asymptomatiques

Chez les enfants ECBU uniquement si BU + (leuco et/ou nitrites) Mode de prélèvement = éviter la poche à urines Prélèvement au jet Cathétérisme urétral Ponction sus-pubienne Antibiothérapie qu après les prélèvements bactériologiques Hémocultures si forme sévère ou si sujet à risque (< 3 mois, uropathie) Hospitalisation systématique si < 3 mois

6 ème cas Maurice, 70 ans, présente des difficultés à uriner avec brulures depuis 5 jours. Il a une sensation de pesanteur et parfois de douleurs pelviennes. Depuis 2 jours il existe une fièvre à 38,5 C. A son arrivée aux urgences, il n arrive pas à uriner, avec une violente douleur à la palpation sus-pubienne. Quel est votre diagnostic? Rétention aigue d urine Secondaire à une prostatite aigue

6 ème cas Quelle prise en charge? Sondage urinaire ECBU Hémocultures Antibiothérapie (C3G ou FQ), prolongée (3 à 6 semaines) Echographie des voies urinaires Obstacle Abcès prostatique?

Prévention des IU Boissons abondantes Boissons post coït Mictions fréquentes, non retenues Hygiène périnéale adaptée Régularisation du transit Eviter les vêtements serrés

Infections urinaires nosocomiales

Infections urinaires nosocomiales 1 ère cause d infections nosocomiales Mortalité faible mais à l origine d hospitalisations prolongées Bactéries multi-résistantes

Quels facteurs de risques? Facteurs de risques extrinsèques SONDAGE++++ Contamination par voie endoluminale (lors des manipulations) Contamination par voie exoluminale Sonde colonisée dans 100% des cas à 4 semaines -> réduire les indications et les durées de sondage Endoscopies Facteurs de risque intrinsèques Age Diabète, Immunodépression Vessie neurologique Uropathie Alitement.

Comment limiter les infections sur sonde Limiter les sondages et leur durée +++++ Nécessité d une hygiène parfaite lors de la pose Protocole Toilette périnéale avec antiseptique Lavage antiseptique des mains (SHA) Gants stériles Asepsie rigoureuse Respect du système clos Vider le sac vers le bas Prélèvement au niveau de la bague après l avoir désinfectée Ne pas laisser le sac au sol

Merci pour votre attention