Cas clinique L angioplastie par Rotablator 1
Définition Le Rotablator est une technique d athérectomie rotationnelle, utilisée afin de traiter certaines lésions complexes, notamment lorsqu'elles sont calcifiées. Le procédé consiste en une abrasion de la plaque calcifiée et permet ainsi de diminuer le volume de la plaque athéromateuse responsable du rétrécissement artériel. Elle utilise une fraise, dont la surface antérieure est recouverte de microparticules de diamant tournant à très grande vitesse (en moyenne de 160 000 à 180 000 tours/mn) et qui va être amenée au contact de la lésion à traiter. L'utilisation de la fraise n'entraîne aucune lésion du tissu sain de l'artère, son mécanisme n intéressera que le bloc calcaire formé sur l intima. 2
Indications/CI Indications - échec de franchissement du ballon ou du stent - lésion très calcifiée - sténose fibreuse (empreinte persistante à l'angioplastie conventionnelle) - recoil immédiat ou "retour élastique" = diminution du diamètre de la lumière interne de l'artère après angioplastie au ballonnet Contre-indications - présence d'un thrombus intra-luminal - impossibilité de franchir la lésion avec un guide coronaire - lésion située sur un pontage veineux - dissection pré-existante ou post-angioplastie au ballonnet - dysfonction systolique VG sévère (FEVG< 30%) avec un seul vaisseau 3
Matériel : la console Elle est nécessaire pour réaliser les différents réglages utiles à la procédure, notamment ceux de la vitesse de rotation de la fraise. Elle affiche la durée du dernier passage ainsi que la durée totale de fraisage. Cette console est rattachée à : l'unité motrice ou «moteur» la bouteille de gaz (azote médical) ou air comprimé La pédale Dynaglide de commande : cette pédale est utilisée d'une part pour la rotation de la fraise et d'autre part, pour l activation du système "Dynaglide" lors de la procédure de retrait de la fraise. Ce système permet de limiter la vitesse de rotation (60 000 à 90 000 tours/mn) lors du retrait. 4
Matériel : l unité motrice Elle est constituée de : - d'une turbine à air utilisant du gaz comprimé pour générer les vitesses requises pour l ablation - d'un frein automatique empêchant le guide de tourner lors de la rotation de la fraise - d'un bouton du système d avancée qui, par un mouvement de va et vient effectué par l opérateur, active l avancée ou le recul de la fraise durant la procédure 5
Matériel:le cathéter et le guide Le cathéter Rotalink - D'une longueur de 135 cm, il est composé tout d'abord de la fraise recouverte de particules diamantées et d'un diamètre variable (1.25 à 2.5 mm), d'un câble d entraînement recouvert d'une gaine qui protège l'artère lors de l'avancée de la fraise. Le guide Rotawire - Le guide Rotawire est spécifique à cette technique. De diamètre 0,009 " et de longueur 325 cm, il est choisi en fonction de la tortuosité et du degré de calcification de la lésion. - Lors de la mise en place du guide, il peut être utile de placer un torqueur pour faciliter la manipulation du guide. Afin de réduire l échauffement crée par l athérectomie, il est essentiel de mettre en place un système d'irrigation qui va simultanément couler entre le guide, la gaine de protection et la fraise de rotablator. Cette perfusion permet en même temps de lubrifier les parties mécaniques du système d avancée. 6
Technique Selon le degré de calcification artérielle, il est préconisé de commencer l athérectomie avec une fraise de petit calibre, puis d augmenter la taille en fonction du résultat obtenu, en veillant à ne pas dépasser un rapport de 0,70 entre le diamètre de la fraise et celui de l artère. Le guide de Rotablator est placé dans la partie distale du vaisseau à traiter, comme tout autre guide d angioplastie. La fraise de Rotablator coulisse sur le guide. Elle est testée avant son introduction dans le cathéter-guide, en dehors du patient, en paramétrant le plus juste possible la vitesse de rotation qui sera fonction de la taille de fraise choisie En pratique, le fraisage de la plaque d'athérome permet de "picorer" la lésion par des mouvements de va et vient. La durée de chaque passage ne doit pas excéder 30 secondes : entre chaque passage, il est recommandé d'attendre au minimum le temps de fraisage. En cas de résultat incomplet, la fraise peut être changée pour un diamètre plus important. La procédure de retrait : une fois la lésion abrasée, la fraise est retirée selon une procédure bien définie. La fraise est retirée en coulissant sur le guide de Rotablator jusqu'à la sortie du cathéter-guide. Lors de cette opération, le frein doit être déverrouillé (par appui du bouton noir sur l'unité motrice). 7
Technique https://www.youtube.com/watch?v=xrxy XYDMcw4#t=31 Rotablator 3D 8
Précautions à prendre Le choix de la fraise : la taille de la fraise va influencer sur le choix du cathéterguide, et donc du désilet artériel. Que la technique se fasse dans la foulée d'une technique d'angioplastie ou qu'elle soit programmée, il est important de tenir compte de la compatibilité entre les différents matériels utilisés. 9
Complications Les complications sont rares, mais peuvent être graves quand elles se produisent. il est donc nécessaire que les personnels médicaux et paramédicaux soient parfaitement formés à cette technique. On peut citer : - la perforation de l'artère - le blocage de la fraise dans la plaque pouvant entraîner une occlusion du vaisseau - le slow-flow : ralentissement du flux coronaire après angioplastie - la dissection artérielle - la rupture du guide 10
Mr J 62 ans, Diabétique, angor de novo Sténose critique droite 11
Mr J 62 ans, Diabétique, angor de novo Sténose critique droite 12
Lésion indilatable à 16 B : Rotablator avec cathéter Rotalink 1.5mm, guide Rotawire Extra-support, progression sur 4 passages dans les angulations Fraise 13
Puis pose d un stent Xience Gj 14
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Synergie Rotablator-Stent Le rotablator - décroûte l arc calcifié, - améliore la compliance de l artère, - lisse les aspérités pariétales, - prépare un tunnel cylindrique, - facilite l introduction du stent, - limite le risque de déchirure du polymère, - favorise une bonne apposition à la paroi. Le stent - stabilise les dissections dues au rotablator et au ballon - augmente le gain initial par sur-expansion de l artère - diminue le risque de resténose, en particulier les DES 16