CABINET Forum Med Suisse N o 8 20 février 2002 166 Diagnostic et traitement de la carie A. Lussi a, M. Schaffner b a Klinik für Zahnerhaltung, Kinderund Präventivzahnmedizin, Universität Bern b Privatpraktiker, Interlaken Correspondance: Prof. Dr A. Lussi Klinik für Zahnerhaltung Freiburgstrasse 7 CH-3010 Bern Figure 1. La carie distale de la canine supérieure gauche (dent 23) est difficile à déceler par examen clinique à l aide d une sonde. Figure 2. Grâce à la transillumination (FOTI), la carie proximale distale de la canine supérieure gauche (dent 23) est bien visible. Introduction La carie commence par une déminéralisation de la surface de l émail, de la dentine ou du cément affecté, décelable seulement au microscope. Après destruction de la surface correspondante de la dent, la carie peut être facilement diagnostiquée, mais elle est souvent déjà si avancée qu elle nécessite une restauration extensive. Des lésions au stade débutant ou des lésions qui, bien qu ayant pénétré jusqu à la dentine, présentent une surface macroscopiquement intacte, sont par contre difficiles à diagnostiquer. Or seul un diagnostic correct permet d introduire le traitement approprié. Pour prendre une décision il faut savoir si des mesures préventives suffisent ou s il faut intervenir de manière invasive. La carie proximale L examen clinique, la radiographie Bitewing et la transillumination à l aide de fibres optiques doivent être utilisés pour établir un diagnostic de la carie proximale. L examen clinique à l aide d une sonde est difficile. Seule environ une carie sur trois présentant une cavité (= «trou») est réellement détectée cliniquement [1]. Les radiographies sont aujourd hui encore la méthode du premier choix pour les caries proximales, environ trois quarts des caries de la dentine sont décelées lorsque la surface de l émail est encore intacte. Des mesures prophylactiques peuvent empêcher une pénétration supplémentaire ou entraîner une reminéralisation. La progression de la carie peut être observée par des radiographies périodiques. L intervalle de celles-ci dépend entre autre du risque individuel de carie: les patients présentant un risque de carie élevé devraient être radiographiés à peu près une fois par an, les patients présentant un risque très faible environ tous les 2 à 4 ans. Il faut aussi tenir compte du fait que les patients dont le risque est faible peuvent présenter à un moment ultérieur un risque plus élevé et inversement. L important est de savoir que la période nécessaire jusqu à ce que la carie ait pénétré l émail de molaires restantes peut dépasser une durée de quatre ans, d où la possibilité d attendre avant de commencer un traitement invasif. La transillumination des dents (FOTI) peut être utilisée à titre de moyen auxiliaire complémentaire, en particulier dans le cas des dents frontales et des surfaces proximales (fig. 1 et 2) [2, 3]. Dans la zone latérale des dents, le diagnostic par radiographie semble cependant supérieur à la FOTI. La carie de surface La carie de surface buccale et orale est rare aujourd hui en Suisse, en Allemagne ainsi que dans les autres pays européens. Elle progresse lentement lorsque l hygiène est bonne et elle reminéralise très bien, ce qui a déjà été montré dans l étude classique de Backer-Dirks et al. [4]: après une période d observation de 7 ans et dans de bonnes conditions d hygiène buccale, plus de la moitié des lésions initiales («taches de craies») se sont reminéralisées au point de pouvoir être évaluées comme saines lors du deuxième examen. Seul un petit nombre de lésions initiales présentait une cavité 8 ans plus tard. Les lésions de surface avec surface intacte sont «traitées» par une prophylaxie optimisée comprenant des applications de fluor. Une restauration n est nécessaire que dans le cas d une surface détruite.
CABINET Forum Med Suisse N o 8 20 février 2002 167 Figure 3. Vue occulsale de la morphologie des fissures d une molaire. Figure 4. Coupe histologique d une fissure (flèche) de la molaire de la figure 3. La fissure étroite n est pas accessible à un nettoyage par la brosse à dents. La carie de fissures Des études épidémiologiques ont montré que les surfaces occlusales des molaires restantes sont les plus affectées par des caries chez les enfants et les adolescents malgré une diminution générale de la prévalence des caries en Suisse et en Europe [5]. La carie de fissure doit être en conséquence diagnostiquée souvent. Différentes raisons sont avancées pour expliquer la prévalence élevée de la carie dans les fissures: accumulation de plaque augmentée dans les fissures jusqu à une occlusion définitive. Carvalho et al. [6] ont constaté que le contact antagoniste manquant entraîne une accumulation de plaque significative. Prédisposition à la carie plus élevée de l émail au cours des premières années après l apparition. Des cycles de reminéralisation et de déminéralisation permettent une maturation de l émail. La prédisposition à la carie diminuée de l émail mûri n est pas spécifique des fissures, mais s y manifeste plus fortement. La morphologie défavorable des fissures rend souvent impossible un nettoyage du fond de celles-ci. Mes propres analyses de coupes de 120 dents ont montré dans environ la moitié des cas une anatomie des fissures non accessible à un nettoyage par la brosse à dents. Environ 20% des emplacements examinés ont montré des fissures débordantes, 30% présentaient des formes de fissures étroites, difficiles à nettoyer (fig. 3 et 4). On a pu constater par ailleurs que des caries de la dentine peuvent être présentes sous une surface macroscopiquement intacte. Cet état de fait rend le diagnostic plus difficile. Il semble qu environ 10 à 30% des lésions de la dentine sur des molaires présentent à l inspection visuelle une surface «intacte», autrement dit ce que l on appelle une carie «hidden» ou cachée. S y ajoute un facteur rendant la chose encore plus difficile, à savoir que la coloration souvent foncée observée au fond de la fissure n est pas forcément en relation directe avec une carie de fissure, dans la mesure où cette coloration peut être due à une autre cause exogène. Parallèlement à l examen clinique, aux radiographies Bitewing et à la transillumination par fibres optiques (FOTI), on peut utiliser la technologie laser pour établir un diagnostic. Des enquêtes ont montré clairement que l utilisation supplémentaire d une sonde n apporte pas d amélioration du diagnostic [7]. Spécifité et sensibilité La spécificité, autrement dit la capacité de reconnaître des dents saines comme étant saines, évolue dans toutes les méthodes conventionnelles dans un ordre de grandeur comparable (87 à 93%), ce qui signifie que seul un petit nombre de dents exempte de caries ou avec caries de l émail font l objet d un diagnostic erroné et sont, selon les circonstances, ouvertes par erreur. Etant donnée la faible prévalence des caries, cette propriété d un test est très importante: les dents qui peuvent être laissées sans soins pendant des années grâce à une prévention adéquate ne doivent pas être soumises à un traitement de restauration. La sensibilité était de l ordre de 62 à 90% pour des dents avec cavité visible, sans que l on ait pu constater ici non plus de différences significative entre les méthodes du point de vue statistique. Les capacités diagnostiques de détection de dents atteintes de caries de la dentine avec surface macroscopiquement intacte («hidden caries») étaient cependant nettement plus mauvaises. La sensibilité ne s est élevée ici qu à 12 à 20% pour l inspection clinique directe. La valeur plus élevée de 20% a été trouvée lors de l utilisation complémentaire d une loupe. De nouveaux examens doivent montrer si des lunettes-loupes adaptées individuellement peuvent permettre une amélioration supplémentaire. Lors d utilisation de radiographies, la sensibilité a été augmentée de manière significative ( 45%). Ces examens ont montré clairement que l utilisation supplémentaire d une sonde n apporte pas d amélioration diagnostique. Sonder avec pression a en outre l inconvénient que des parties de l émail superficiellement décalcifiées
CABINET Forum Med Suisse N o 8 20 février 2002 168 Figure 5. Appareil à laser DIAGNOdent pour la détection de sites cariés douteux des surfaces occulsales. Figure 6. Utilisation de l appareil DIAGNOdent. La coupe histologique révèle une fissure cariée. L appareil à laser, grâce à la fluorescence de la substance dentaire transformée par la carie, mesure le degré de déminéralisation de la fissure de la dent. Figure 7. Vue faciale de carie de racine des dents frontales de la mâchoire inférieure d une patiente âgée de 50 ans. sont détruites, ce qui peut entraîner une accélération de la progression de la carie. La sensibilité, autrement dit la capacité de reconnaître des dents malades (atteintes de caries de la dentine) comme étant malades, est améliorée par l utilisation complémentaire de radiographies. Il est intéressant de remarquer dans ce contexte que seule la carie occlusale qui a pénétré dans la dentine est détectable à l aide de la radiographie. Une carie visible à la radiographie est infectée de manière nettement supérieure par des lactobacilles et des streptocoques mutants qu une carie invisible à la radiographie [8]. Pour cette raison, la carie de la dentine visible à la radiographie est, aujourd hui en règle générale, ouverte et traitée. Les grandeurs décrites que sont la «spécificité» et la «sensibilité» fournissent des indications sur la qualité d un test, ce qui est important entre autre en ce qui concerne les questions épidémiologiques. Il est important de savoir quels sont les pourcentages d individus sains ou malades d un groupe qui sont décelés de manière correcte par un test. L important pour la marche à suivre ultérieure est de connaître la probabilité selon laquelle une carie de la dentine est réellement présente en cas de diagnostic «carie de la dentine» et inversement, ou si en cas de diagnostic «pas de carie», la dent concernée est effectivement exempte de carie. Les valeurs de pronostics positives respectivement négatives sont dépendantes d une part de la sensibilité et de la spécificité du test et des capacités diagnostiques du dentiste, et d autre part de la prévalence de la maladie. Les méthodes conventionnelles se distinguent, si l on tient compte de la faible prévalence de la carie, par une valeur de pronostic négatif relativement élevée et par une valeur de pronostic positif relativement faible. Ce qui signifie que, en particulier dans le cas des méthodes conventionnelles et de dents exemptes de cavités, la décision «carie» sera rarement correcte. Cette dimension, ainsi que les autres dimensions de la sensibilité et de la spécificité, dépendent par ailleurs du choix des dents examinées, elles ne sont donc pas à interpréter pour ces raisons comme valeurs absolues mais seulement comme valeurs relatives; les différences considérables dans les capacités diagnostiques existent cependant aussi lors de répartitions différentes de dents saines et de dents malades et, dans ces cas également, on constate que l utilisation d une sonde ne permet pas d obtenir de meilleurs résultats du point de vue du diagnostic [7]. En résumé, on peut constater que les méthodes conventionnelles sont souvent trop peu objectives et quantitatives pour convenir vraiment au diagnostic de l évolution des caries. Un autre condition préalable importante pour le diagnostic de l évolution des caries est la reproductibilité des moyens auxiliaires de diagnostic. La reproductibilité de l inspection clinique et de la saisie des résultats d examen à l aide de radiographies est trop mauvaise pour permettre un diagnostic de l évolution des caries. Seule la mesure de la résistance électrique et l appareil à laser présentent une très bonne reproductibilité. La résistance électrique de la dent est dépendante de son état. Un émail sain ainsi qu une dentine en bonne santé perdent leurs capacités isolantes lorsqu elles sont détruites et qu elles sont remplacées par un matériau meilleur conducteur. La résistance entre la surface de la dent et une électrode dans la cavité buccale ou dans la main diminue, phénomène qui est exploité pour le diagnostic des caries à l aide d un appareil électrique de mesure des caries. La mesure de la résistance électrique (ECM) est une méthode qui est surtout utilisable avec succès en présence de lésions avec surface intacte. La sensibilité a atteint dans les conditions in vivo, et selon les examens, de 93 à 96%, et était ainsi nettement
CABINET Forum Med Suisse N o 8 20 février 2002 169 Figure 8. Radiographie d une carie de racine proximale distale de la deuxième molaire supérieure gauche. A cause des tissus parodontaux mous, l inspection directe de cette lésion cariée n est pas possible. La radiographie a fait ses preuves pour l examen de tels sites peu visibles. Elle révèle une carie très profonde. meilleure qu avec les méthodes conventionnelles. La spécificité s est révélée inférieure de 71 à 77% en comparaison avec celle de l inspection [9, 10]. Les valeurs relativement peu élevées de la spécificité signifient qu entre 23 et 29% des dents saines sont évaluées de manière erronée comme étant malades et subiront, selon les circonstances un traitement opératoire. Dans le cas des méthodes qui reposent sur la fluorescence et/ou sur la diffusion de la lumière, un système appelé DIAGNOdent (KaVo, Biberach, Allemagne) est proposé actuellement, qui présente aussi l avantage d un maniement simple. Il s agit d une source lumineuse d une longueur d onde de 657 nm et d une puissance de 1 mw, dont le principe repose sur le fait que la substance dure des dents devient fluorescente lorsqu elle est modifiée par une carie et que cette fluorescence est proportionnelle à la déminéralisation. Le laser est composé d une part d une partie centrale pour l envoi de la lumière, et d autre part de fibres extérieures disposées en cercles concentriques qui réceptionnent la lumière fluorescente émise par la dent. La lumière indésirable est éliminée du processus de détection par un sytème de filtres. La lumière détectée est ensuite saisie sur un display d affichage. Avant l utilisation de l appareil DIAGNOdent, les dents du patient doivent être séchées et, si nécessaire, nettoyées, afin de permettre d abord un diagnostic visuel optimal. Le système de laser est ensuite utilisé au niveau des sites douteux sur la surface occlusale, dans la mesure où l examen visuel y présente certes une excellente spécificité, mais une sensibilité insuffisante. La spécificité et la sensibilité du laser pour le diagnostic des caries de la dentine s élèvent à beaucoup plus de 80%. Des recherches concernant la reproductibilité ont montré que le DIAGNOdent présente de très bonnes valeurs [11]. Cet appareil peut donc être utilisé pour le contrôle de l évolution des caries. En outre, l appareil permet de déceler avec certitude des caries initiales de l émail, propriété importante en matière de traitement moderne des caries (fig. 5 et 6). Figure 9. La carie distale de racine est bien visible sur la molaire supérieure extraite. Figure 10. Coupe histologique de la molaire extraite. La carie de racine a déjà atteint la pulpe dentaire et conduit à des transformations inflammatoires de celle-ci.
CABINET Forum Med Suisse N o 8 20 février 2002 170 Quintessence Les valeurs de pronostic positives et négatives sont plus élevées dans le cas de ces nouvelle méthodes que dans celui des méthodes conventionnelles, mais elles ne sont toujours pas optimales. Parce que la valeur de pronostic négative, autrement dit la probabilité de la présence d une carie en cas de test négatif, est supérieure à 90% avec les méthodes conventionnelles, et est ainsi supérieure, la dent doit d abord être inspectée visuellement après séchage, et l appareil à laser, en tant que deuxième garantie, ne doit être utilisé qu en cas de doute concernant l extension de la carie. Cette manière de procéder permet de combiner d une part les avantages de la rapidité du diagnostic clinique avec les avantages de cet appareil (sensibilité élevée). La reproductibilité élevée permet par ailleurs d utiliser cette méthode pour une observation longitudinale d un emplacement carié et ainsi de fournir des indications sur le succès d une prophylaxie intensive. Le diagnostic précoce et correct d une lésion cariée est important pour permettre l introduction de mesures de prophylaxie et de traitement appropriées. Selon la localisation des modifications cariées de la substance dure de la dent (caries proximales, de surface, de fissures et de racine), le diagnostic et le contrôle de l évolution sont réalisés à l aide de différents moyens auxiliaires. La radiographie Bitewing convient pour le diagnostic de la carie proximale, l inspection visuelle pour la carie de surface, la mesure de la résistance électrique ou l appareil à laser pour ce que l on appelle carie cachée («hidden») dans la zone des fissures et enfin l inspection prudente par sonde en combinaison avec la radiographie dans le cas de la carie de racine. En ce qui concerne le diagnostic de l évolution de la carie, il faut tenir compte du fait que le risque de carie d un patient n est pas une grandeur constante et qu il peut évoluer à tout moment. La carie de racine Lorsqu elles avancent en âge, la plupart des personnes présentent sur une ou plusieurs dents des récessions gingivales ou des rétrécissements des gencives en cas de parodontose non-traitée ou après traitement. Les surfaces des racines sont ainsi mises à nu, qui sont plus sensibles que la surface de l émail en ce qui concerne les traumatismes mécaniques, étant données les structures caractéristiques et la composition chimique du cément et de la dentine. Même la carie de racine primaire ne peut apparaître que si les surfaces correspondantes sont exposées au milieu buccal et à la plaque supragingivale. La carie de racine est donc une maladie qui apparaît de manière de plus en plus fréquente au fur et à mesure de l avancement en âge chez les individus en possession de leurs dents (fig. 7). La carie de racine se présente souvent comme une désaggrégation molle, peu profonde et colorée du cément et de la dentine, Dans la mesure où même en cas de déminéralisation de jusqu à 50%, la structure de la dentine est encore suffisamment intacte pour permettre une reminéralisation, la prévention est ici aussi très importante. Le diagnostic surtout interdental n est pas aisé. Bien que la carie de racine s accompagne souvent d une perte d adhérence, l inspection visuelle peut être rendue impossible par la présence de poches parodontales. La progression de telles lésions de la dentine non accessibles au nettoyage est plus rapide que celle des caries de couronne. La lésion est souvent développée au point de rendre indispensable un traitement de la racine. La radiographie dans le cas d emplacements non accessibles à l examen visuel et l utilisation d une sonde dans le cas des emplacements accessibles se sont révélées efficaces pour l établissement du diagnostic (fig. 8 à 10). Références 1 Peers A, Hill FJ, Mitropoulos CM, Holloway PJ. Validity and reproducibility of clinical examination, fibre-optic transillumination, and bite-wing radiology for the diagnosis of small approximal carious lesions: an in vitro study. Caries Res 1993;27:307 11. 2 Choksi SK, Brady JM, Dang DH, Rao MS. Detecting approximal dental caries with transillumination: A clinical evaluation. J Am Dent Assoc 1994;125:1098 102. 3 Stephen KW, Russell JI, Creanor SL, Burchell C. Comparison of fibre optic transillumination with clinical and radiographic caries diagnosis. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:90 4. 4 Backer-Dirks O. Posteruptive changes in dental enamel. J Dent Res 1966; 45:503 11. 5 Steiner M, Menghini G, Curliovic Z, Marthaler T. Kariesbefall der Schüler der Stadt Zürich im Zeitraum 1970 1993. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1994;104:1210 8. 6 Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Dental plaque and caries on occlusal surface of first permanent molars in relation to stage of eruption. J Dent Res 1989;68: 773 9 7 Lussi A. Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries. Caries Res 1991;25:296 303. 8 Ricketts DNJ, Kidd EAM, Beighton D. Operative and microbiological validation of visual, radiographic and electronic diagnosis of occlusal caries in non-cavitated teeth judged to be in need of operative care. Br Dent J 1995;179:214 20. 9 Lussi A, Firestone A, Schönberg V, Hotz P, Stich H. In vivo diagnosis of fissure caries using a new electrical resistance monitor. Caries Res 1995;29:81 7. 10 Verdonschot EH, Bronkhorst EM, Burgerdijk RCW, König KG, Schaeken MJM, Truin GJ. Performance of some diagnostic systems in examinations for small occlusal carious lesions. Caries Res 1992; 26:59 64. 11 Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci 2001; 109:14 9.