Cahier des charges régional. de la permanence des soins. en médecine générale ambulatoire. Bretagne. Entrée en vigueur : 1 er juin 2012

Cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire Entrée en vigueur : 1 er juin 2012 2012-2016

REMERCIEMENTS Ce document est le fruit d échanges et de concertations au sein des groupes de travail départementaux et régional. L équipe projet adresse ses plus vifs remerciements à l ensemble des professionnels ayant participé à l élaboration du 1 er cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire en. 2

SOMMAIRE PREAMBULE 5 I. ETAT DES LIEUX 2010 DE LA PERMANENCE DES SOINS EN BRETAGNE 7 1. La situation géographique et démographique de la 7 2. Les besoins de la population bretonne 10 3. L offre de soins ambulatoire 10 Les médecins généralistes Lien avec l offre hospitalière : la médecine d urgence 4. Les secteurs de permanence des soins 14 La garde médicale Les secteurs de garde pharmacie et ambulancière 5. L organisation de la permanence des soins en 2010 15 Les maisons médicales de garde Les associations de SOS Médecins La régulation médicale 6. L activité de la permanence des soins en 2010 20 Taux de participation des médecins généralistes au système organisé de la PDSA Nombre et type d actes réalisés par département 7. Le coût de la permanence des soins en 2010 23 II. L ORGANISATION GENERALE DE L OFFRE DE SOINS DE PDSA 24 1. Le schéma cible 24 Les 7 principes régionaux La cartographie régionale des 58 territoires de PDSA 28 2. Déclinaisons départementales 29 Principes 29 Le département des Côtes d Armor 31 Le département du Finistère 35 Le département d Ille et Vilaine 39 Le département du Morbihan 43 III. L ORGANISATION GENERALE DE LA REGULATION DES APPELS 47 1. Orientations 47 2. Déclinaisons départementales 48 3

IV. LA REMUNERATION 52 1. Les principes généraux 52 2. Les rémunérations forfaitaires définies par le cahier des charges régional de la PDSA 52 2.1. La rémunération de la régulation 52 2.2. La rémunération de l effection 53 2.3. Répartition de la consommation de l enveloppe régionale 57 2.4 Autres moyens financiers mis en œuvre 58 V. COMMUNICATION, SUIVI ET EVALUATION 59 1. Communication : affirmer la lisibilité du système 59 2. Suivi et évaluation 59 3. Modalités de recueil et de suivi des incidents 60 ANNEXES 61 1. Les groupes de travail départementaux et régional 63 2. Législation relative à l organisation de la PDSA 67 3. Recommandations de la haute Autorité de Santé 68 4. Calendrier 2012 de la permanence des soins 69 5. Cartographie des territoires de PDSA par département avec listes des communes rattachées, répartition de la population et nombre de médecins participant à la PDSA par territoire 70 a. Département des Côtes-d Armor 72 b. Département du Finistère 83 c. Département d Ille-et-Vilaine 92 d. Département du Morbihan 103 6. Procédure de paiement des forfaits de permanence des soins 113 7. Glossaire 115 4

PREAMBULE La permanence des soins est définie par la Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 Hôpital Patients Santé Territoires comme une mission de service public assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, pôles de santé et centres de santé, ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanence des soins sur la base du volontariat. Cette mission a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés des patients ne nécessitant pas de moyens lourds d intervention, tous les jours de 20 heures à 8 heures, les samedis à partir de midi, les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures, ainsi que le lundi lorsqu il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu ils suivent un jour férié. Le dispositif en place en est à consolider en vue d assurer une prise en charge de qualité des soins non programmés de la population, notamment en termes d accessibilité et de délais d intervention sur l ensemble des territoires de permanence. L enjeu est double, rendre le dispositif efficace, l objectif étant l égal accès aux soins pour tous à tout moment et en tout point du territoire, et le rendre également efficient, à un coût acceptable pour la société. Pour ce faire, le schéma cible recherché en région s articulera selon trois axes : Consolider l organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire ; Conforter le dispositif de régulation : clef de voûte du système ; Rendre le système lisible pour les acteurs institutionnels et les usagers. La démarche entreprise, visant à atteindre ces objectifs, a été conduite dans le dialogue et en coordination avec tous les acteurs : professions libérales, services hospitaliers, médico-sociaux, transporteurs, régulateurs des appels téléphoniques, dans le cadre de groupes de travail mis en place par l ARS. Le programme de travail des 5 groupes 1, sur l année 2011, a été le suivant : Redéfinition de la sectorisation en cohérence avec les territoires de 1 er recours ; Organisation du dispositif efficient de la PDSA : rapport coût/service rendu ; Détermination des modalités de rémunération dans la limite de l enveloppe régionale. Une trentaine d acteurs a ainsi participé activement à l élaboration du nouveau cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire présenté ciaprès et nous les en remercions sincèrement. Le cahier des charges régional de la PDSA précise l organisation et les modalités de rémunération du dispositif de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire en. Il fait l objet d une déclinaison par département. Les orientations stratégiques qui en découlent respectent le volet ambulatoire du SROS-PRS et s articulent avec les dispositifs du SROS-PRS au sein du volet hospitalier «Médecine d urgence, articulation avec la permanence des soins en établissements de santé et ambulatoire». 1 Cf. Annexe n 1 : Composition des groupes de travail départementaux et régional 5

Le cahier des charges régional de la PDSA détermine ainsi les limites des territoires de PDSA et les modalités d intervention des effecteurs. Il mentionne également les lieux fixes de consultation, les conditions d organisation du transport des patients vers les lieux de consultation en cas de nécessité, et les modalités de collaboration des établissements de santé à la PDSA le cas échéant. Le cahier des charges régional décrit l organisation de la régulation des appels (accès au médecin de permanence). Le cahier des charges régional définit la rémunération forfaitaire des personnes participant aux gardes de PDSA et à la régulation médicale dans le cadre de l arrêté ministériel du 20 avril 2011. Les limites des rémunérations appliquées dans la région doivent ainsi être compatibles avec le montant de l enveloppe déléguée à la région par instruction ministérielle du 20 avril 2011 fixée 7 571 288. Le cahier des charges régional de la PDSA fait l objet d une communication auprès des acteurs et de la population, ainsi que d un suivi permettant d évaluer notamment le fonctionnement de celle-ci et son impact sur l évolution de l activité des services d urgence. Les modalités de recueil, de suivi des incidents et de leur communication à la commission spécialisée de l organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l autonomie et aux CODAMUPS-TS 2 sont également répertoriées. L arrêté fixant le cahier des charges régional a été pris le 22 mars 2012 par le Directeur Général de l ARS après sollicitation des avis auprès des quatre Préfets de département, ainsi que des instances suivantes : CSOS 3, CODAMUPS TS de chaque département, URPS Médecins 4, et des quatre CDOM 5. La date d entrée en vigueur du cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire est fixée au 1 er juin 2012. 2 CODAMUPS TS : Comité Départemental de l Aide Médicale Urgente et de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires 3 CSOS : Commission Spécialisée de l Organisation des Soins 4 URPS Médecins : Union Régionale des Professionnels de Santé Médecins 5 Conseils Départementaux de l Ordre des Médecins 6

I. ETAT DES LIEUX 2010 DE LA PERMANENCE DES SOINS EN BRETAGNE Une présentation succincte de la situation géographique et démographique de la, ainsi que des besoins en soins de la population bretonne est proposée en introduction de l état des lieux de la permanence des soins ambulatoire. Ce panorama de la permet de poser les problématiques que l on retrouvera au sein de l organisation de la permanence des soins sur le territoire : ruralité, insularité, vieillissement de la population, 1. La situation géographique et démographique de la 6 La situation géographique de la 7 Située au carrefour de l'arc Atlantique européen, la regroupe quatre départements : les Côtes-d'Armor, le Finistère, l'ille-et-vilaine et le Morbihan et 2 730 km de côtes soit un tiers du littoral côtier français. L intérieur de la région est également marqué par l eau : plus de 24 000 kilomètres de rivières et cours d eau. De nombreuses îles sont présentes au large de la, on dénombre 797 îles et îlots tout le long du littoral breton. La plus grande de toutes est Belle-Île-en-Mer dans le prolongement de la presqu'île de Quiberon. Deux aires urbaines principales, Rennes et Brest, concentrent une part importante de la population, de l'emploi, en particulier de l'emploi qualifié, et de l'enseignement supérieur. Mais un maillage de villes moyennes complète la structuration du territoire. Traditionnellement rurale, la compte pourtant un réseau urbain dense et relativement équilibré : les grandes villes sont peu nombreuses, mais un chapelet de villes petites et moyennes longe le littoral, notamment celui de la côte atlantique. En 2010, la comptait 15 arrondissements, 201 cantons et 1 270 communes. La région se situe parmi les régions où le nombre de communes est le plus faible. Facilitées par l absence d obstacles géographiques, les communications entre ces agglomérations se sont considérablement améliorées au cours des 30 dernières années avec le développement, dans le cadre du plan routier breton, d un réseau de routes à 2x2 voies longeant les littoraux nord et sud et convergeant sur Rennes. La situation démographique de la La : 7ème région de France la plus peuplée La comptait 3 249 767 habitants au 1er janvier 2008, soit 343 000 habitants de plus qu en 1999. La densité régionale s établit à 115 habitants au km², très proche de la densité nationale, mais nettement moins concentrée puisque selon l INSEE, «60% des Bretons résident sur 23,9% du territoire régional alors que 60% des Français de métropole se répartissent sur 8,3% du territoire national» 8. La répartition reste toutefois inégale en région avec une concentration de la population sur l agglomération rennaise et le littoral. 6 Source : Etat de la santé de la population en Septembre 2010 ORS /ARS 7 INSEE 1 er janvier 2011 8 «La au 1er janvier 2006 : un dynamisme démographique largement dû aux migrations» - INSEE, Le flash d Octant n 146 - janvier 2009. 7

Environ 70% de la population bretonne réside dans l espace à dominante urbaine, soit 10% de moins qu en France métropolitaine Sa répartition est très différente de par la structuration de son espace. La proportion de personnes résidant dans un pôle urbain est de 41% en, pour 60% en France métropolitaine, contrairement à la couronne périurbaine où l on observe l effet inverse (30% contre 22%). L espace à dominante rurale concentre, quant à lui, 28% de la population bretonne, proportion supérieure de 10 points au taux national 9, de nouveau en augmentation depuis 1999, du fait du solde migratoire positif. Les années 2000 caractérisées par une inversion de tendance au profit des zones rurales et périurbaines Entre 1990 et 1999, l augmentation de population est essentiellement concentrée dans les pôles urbains et périurbains au détriment de l espace rural qui a vu sa population diminuer. A partir de 1999, l espace urbain a connu une croissance plus faible de sa population alors qu une recrudescence s est manifestée dans l espace rural. Le dynamisme observé dans les zones périurbaines à la fin des années 90 s est accentué dès le début des années 2000, plus particulièrement sur les communes multi polarisées 10, conséquence des modes de vie et des facteurs économiques qui incitent les salariés à habiter de plus en plus loin des pôles urbains et de leur lieu de travail. Une progression supérieure à celle observée en France métropolitaine... Entre 1999 et 2008, la population bretonne a progressé de 0,9% chaque année, plus rapidement que sur l ensemble du pays (+0,7% sur la France métropolitaine).... qui résulte essentiellement de l excédent migratoire, indifféremment sur les quatre départements bretons. Ainsi, il explique les ¾ de l augmentation annuelle de la population, le quart restant étant dû au solde naturel, relativement faible en région à l exception du département de l Ille-et-Vilaine. Depuis les années 1990, la population bretonne n a cessé d augmenter, à un rythme supérieur à la moyenne nationale, plus particulièrement dans les départements du Morbihan et de l Ille-et- Vilaine, la population de ce département ayant progressé de plus de 20% en moins de 20 ans. Le département des Côtes d Armor est le seul à avoir connu une diminution de sa population, entre 1990 et 1996, pour finalement repartir sur une évolution positive à partir de cette date. Le Finistère, 2 ème département le plus peuplé de, est celui qui a connu le plus faible taux d évolution de sa population depuis 1990. Une espérance de vie à la naissance inférieure à la moyenne nationale L espérance de vie à la naissance est pour un homme de 76,3 ans et pour une femme de 83,8 ans en 2007, soit une durée de vie moyenne régionale inférieure à la moyenne nationale (77,5 ans pour un homme et 84,3 ans pour une femme en France métropolitaine). L écart hommes-femmes en tend à se réduire, avec une différence de 7,5 ans en 2007 alors qu elle était de 8,4 ans en 1999 et de 9,5 ans en 1990. L écart d espérance de vie entre la et la France métropolitaine diminue également pour les hommes (-1,9 an en 1990 contre -1,2 an en 2007) et reste stable pour les femmes (-0,5 an). 9 France métropolitaine 10 Il s agit d une commune située hors d une aire urbaine (pôle urbain et couronne périurbaine) et dont au moins 40 % de la population résidante ayant un emploi travaille dans des aires urbaines 8

Côtes d Armor Répartition de la population bretonne Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région % Population 579 000 888 500 965 500 708 000 3 141 000 100 - de 20 ans 134 075 210 688 254 503 167 272 766 518 24,40 20-59 ans 284 449 458 627 520 388 360 740 1 624 204 51,70 60-79 ans 123 155 166 697 147 036 139 897 576 785 18,36 80 ans et + 37 321 52 508 43 573 40 091 173 493 5,52 Source : INSEE au 1 er janvier 2008 La population bretonne est relativement plus âgée que la population de France métropolitaine Les plus de 60 ans sont surreprésentés (24% contre 22%). La répartition de cette tranche d âge est contrastée entre les départements bretons, l Ille-et-Vilaine présentant un taux relativement faible (19,7%) alors que les trois autres départements affichent une proportion de plus de 60 ans proche ou supérieure à 25%. La part des moins de 20 ans en est équivalente à celle observée sur la France métropolitaine (24,4% contre 24,6%), l Ille-et-Vilaine faisant encore exception avec un taux supérieur (26,4%). Une différence plus marquée s observe enfin sur la tranche des 20-40 ans, sous-représentée en. Le vieillissement de la population est plus marqué en... L indice de vieillissement 11 est de 76% en contre 67,4% en France métropolitaine. Il comporte des écarts très significatifs entre les départements : 93,2% dans les Côtes d Armor, 80,9% dans le Finistère, 58,5% en Ille-et-Vilaine et 82,1% dans le Morbihan.... et cette tendance devrait se poursuivre à l horizon 2030 La compterait 3,47 millions d habitants en 2030, soit 10% de plus qu en 2008 selon de récentes projections fournies par l INSEE 12. En 2030, 1 Breton sur 3 aura 60 ans ou plus, contre 1 sur 4 en 2008, soit plus d un million d habitants en. Par ailleurs, la part de la population très âgée devrait augmenter lentement dans un premier temps, puis plus rapidement avec l arrivée aux âges élevés des générations nombreuses du baby-boom. La proportion des plus de 80 ans, 5 % de la population aujourd hui, devrait fortement progresser d ici 2030 et plus que doubler d ici 2050 Selon les hypothèses, cette progression serait significative dans tous les départements bretons d ici 2030. L Ille-et-Vilaine présenterait la plus faible part de plus de 80 ans. Néanmoins, ce département resterait, avec le Finistère, le département dont le nombre de plus de 80 ans serait le plus élevé avec plus de 70 000 habitants, contre 56 000 et 66 000 respectivement dans les Côtes d Armor et le Morbihan. 11 L indice de vieillissement correspond au nombre de personnes âgées de 65 ans ou plus pour 100 jeunes de moins de 20 ans en 2007. 12 «La population bretonne à l horizon 2030» - INSEE, Octant n 108 - Mars 2007. 9

2. Les besoins de la population bretonne 13 Les éléments croisés de diagnostic de l état de santé et de l offre mettent en avant plusieurs besoins ou problématiques pour notre région : des indicateurs de santé défavorables par rapport au niveau national ; des inégalités en santé à infléchir ; un vieillissement démographique impliquant le développement des besoins de la population âgée et une adaptation de l offre en santé ; une adéquation de l offre aux besoins de santé à optimiser ; des filières et parcours à fluidifier, des transversalités à améliorer. Par ailleurs, des éléments de contexte doivent également être pris en compte qu ils soient directement issus du diagnostic régional ou qu il s agisse de contraintes plus générales pesant sur l ensemble du système de santé : l exigence de qualité pour notre système de santé ; une efficience du système à garantir ; un système de veille et de sécurité sanitaires performant à développer. La définition des priorités pour la région pourra s appuyer sur ces constats. 3. L offre de soins ambulatoire 14 3 077 médecins généralistes libéraux installés en en 2011 Avec une densité comparable à la moyenne nationale pour les médecins généralistes libéraux, de l ordre de 99 praticiens pour 100 000 habitants, la se classe au 11 ème rang des régions de France métropolitaine les mieux pourvues. Toutefois, alors que la région gagnait en moyenne chaque année une dizaine de médecins généralistes, même si le nombre de médecins généralistes a peu augmenté depuis 2007 (+1%), on observe en 2011 une stabilisation des effectifs soit 3 077 médecins généralistes libéraux installés en. Cette tendance n est peut-être que ponctuelle mais peut aussi trouver plusieurs sources d explications : la première est que la nouvelle génération ne s installe plus systématiquement à la sortie des études en privilégiant le statut de médecins remplaçants en début de carrière ou une orientation vers l exercice salarié, jugé moins contraignant ; la seconde explication réside dans le nombre de départs (retraite, cessation d activité, ) qui augmente chaque année, ce qui tend à diminuer le solde positif entre le nombre d installations et de départs au fil des années. Aujourd hui, plus d ¼ de la profession est âgé de plus de 60 ans, ce qui signifie grossièrement une cessation d activité de ces professionnels dans les 5 prochaines années. Au-delà, du remplacement «un pour un» qui ne semble pas être compatible avec le souhait des nouvelles générations d exercer leur métier dans des conditions moins contraignantes que leurs aînés, la question la plus urgente à résoudre est le maintien d une offre en médecine générale sur certains territoires, notamment ruraux, en situation de fragilité. 13 Plan Stratégique Régional de Santé 2011-2015 : ARS de - Avril 2011 14 Sources : SROS PRS volet ambulatoire 10

Dans le scénario simplifié présenté précédemment, 800 départs sont à envisager dans les cinq prochaines années pour 500 installations (une centaine par an en moyenne), ce qui laisse présager des difficultés dans les territoires où la part de médecins âgés est élevée et la densité de médecins déjà faible. er Répartition des médecins généralistes au 1 janvier 2011 Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Nombre total 543 892 946 696 3 077 Moyenne d âge 53,3 ans 52,5 ans 52 ans 52,9 ans 52,6 ans 11

Densité des médecins généralistes par département Nombre de généralistes installés Total : densité pour 10 000 habitants Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région 543 892 946 696 3 077 9,3 10 9,8 9,8 9,8 Lien avec l offre hospitalière : la médecine d urgence Le dispositif régional actuel en matière de médecine d urgence, permanence des soins en établissement de santé et articulation entre la ville et les urgences est présenté dans le volet hospitalier du SROS-PRS. L article R. 6123-1 du code de la santé publique, modifié par le décret n 2010-344 du 31 mars 2010 dispose que l activité de soins de médecine d urgence est autorisée selon trois modalités : La régulation des appels adressés au SAMU ; La prise en charge des patients par le SMUR ou le SMUR pédiatrique ; La prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences ou dans la structure des urgences pédiatriques. 12

En, le dispositif régional s articule autour de : 4 Services d Aide Médicale Urgente (SAMU) départementaux avec, au sein des centres 15, une régulation libérale et hospitalière ; 29 structures de médecine d urgence dont une avec une antenne saisonnière ; 24 structures mobiles d urgences et de réanimation (SMUR). La médecine d'urgence regroupe, à travers l'activité des SAMU, des SMUR, des services d'urgences, des Sapeurs Pompiers et de la médecine de ville, trois types de motifs de recours : Les urgences vitales pour lesquelles une identification immédiate à l'appel et un accès au patient le plus rapide possible de moyens secouristes et médicalisés sont la clef d'une prise en charge efficiente. Le temps d'accès des moyens de secours au patient est un élément déterminant dans ce cas. Ce type d'urgence peut être une évolution péjorative d'une urgence initialement identifiée comme urgence diagnostique et thérapeutique. Les urgences diagnostiques et thérapeutiques pour lesquelles un accès du patient au plateau technique adapté le plus rapidement possible constitue l'élément déterminant sans qu'il y ait toujours nécessité d'envoi de moyens médicaux ou dans lesquelles une convergence est possible. Les moyens de secours médicalisés convergent vers le patient transporté vers le plateau technique par un moyen de transport sanitaire. Dans ce cas, le temps d'accès de tous les points du territoire à un plateau technique adapté est déterminant et donc la disponibilité proche d'un moyen de transport sanitaire sera une des clefs de la prise en charge. 13

Les urgences ressenties pour lesquelles il n'y a ni urgence vitale ni urgence diagnostique et thérapeutique identifiée et pour lesquelles il n'existe pas de réelle contrainte de temps d'accès, ni d'un moyen de secours secouriste ou médicalisé vers le patient ni du patient vers un plateau technique. Ce type d'urgence se présente le plus souvent dans les services d'urgences par des moyens privés ou bien par des moyens de transports sanitaires, lorsque des contraintes logistiques se posent (pas de véhicule personnel, pas de famille, pas d'amis proches, patient ne pouvant pas marcher...). Pour ces urgences ressenties, il s agit plutôt d une nécessité de pouvoir accéder à une offre de consultations de proximité combinant mobilisation de la médecine libérale et organisation adaptée des structures d urgences. 4. Les secteurs de permanence des soins La garde médicale En 2010, selon les derniers arrêtés préfectoraux, la région était découpée en 140 secteurs de garde, répartis de la façon suivante : 18 dans les Côtes d Armor + 3 en été (dont 1 île) ; 25 dans le Morbihan (dont 4 îles) ; 43 en Ille et Vilaine ; 54 dans le Finistère (dont 4 îles). La sectorisation est aujourd hui hétérogène en nombre de secteurs, en superficie et en densité de médecins généralistes. 14

Les secteurs de garde pharmacie et ambulancière La est découpée en 76 secteurs de garde de pharmacie et 49 secteurs de garde ambulancière. Secteurs de garde de pharmacie Secteurs de garde ambulancière Côtes d Armor 15 8 Finistère 21 17 Ille et Vilaine 20 13 Morbihan 20 11 Les coordonnées de la pharmacie de garde la plus proche du lieu d appel sont accessibles 24H/24 par le numéro Audiotel 32-37 ou sur le site 3237.fr dans les quatre départements bretons. La garde ambulancière privée est départementale, elle permet de garantir une prise en charge des patients et couvre les transports effectués dans le cadre de l aide médicale urgente et les transports régulés par le centre 15. Le tableau de garde ambulancière privée qui définit la liste des entreprises de garde est, quant à lui, établi par département par le directeur général de l ARS, après avis du sous comité des transports sanitaires du CODAMUPS TS et de l association de transports sanitaires d urgence la plus représentative du département. 5. L organisation de la permanence des soins en 2010 L organisation de la PDSA durant les heures de fermeture des cabinets médicaux repose sur la régulation libérale au sein des Centres 15, ainsi que sur les médecins généralistes qui peuvent exercer leur activité de PDSA soit dans leur cabinet, soit au sein des maisons médicales de garde, soit au sein des associations de SOS Médecins. En effet, à ce jour, la permanence des soins ambulatoire est assurée en exclusivement par des médecins libéraux (absence de centres de santé médicaux bretons qui permettraient une activité salariée des médecins pouvant assurer la mission de service public qu est la PDSA). Les maisons médicales de garde Une maison médicale de garde, ou MMG, se définit comme un lieu fixe déterminé de prestations de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée. La maison médicale de garde est un élément important et reconnu dans la prise en charge de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire. A ce jour, la compte 21 maisons médicales de garde, dont 19 bénéficient d un financement ARS au titre du Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS). Ces maisons médicales de garde s inscrivent dans le cadre d une réflexion globale menée sur l organisation de la permanence des soins initiée en 2002. 15

A cette date, l avenant n 10 de la convention médicale signée avec les médecins généralistes prévoyait, outre la mise en place des maisons médicales de garde, d assurer une meilleure organisation des gardes et des astreintes avec la création de système de régulation des appels de soins non programmés relevant de la médecine ambulatoire. En coopération avec les dispositifs existants, le fonctionnement des maisons médicales de garde avait pour objectif de garantir aux professionnels de santé libéraux des conditions d exercice sécurisées et attractives (équipement de médecine générale, rupture avec l isolement de la garde, absence de déplacement ) et d apporter aux patients une réponse adaptée à leur demande. Les 21 maisons médicales de garde bretonnes se répartissent de la façon suivante : 8 dans les Côtes d Armor : Lannion, Guingamp, Paimpol, Saint Brieuc, Lamballe, Dinan, Loudéac, Plouguernével ; 6 en Ille et Vilaine : Dinard, Fougères, Vitré, Retiers, Rennes, Messac ; 5 dans le Morbihan : La Roche-Bernard, Locminé, Auray, Lorient, Vannes ; 2 dans le Finistère : Brest, Pont-l Abbé. Majoritairement, les maisons médicales de garde sont ouvertes sur les horaires de la PDSA, le soir à partir de 20h et jusqu à minuit, les samedis après-midi, dimanches et jours fériés. Néanmoins, certaines ne fonctionnent que les week-ends et jours fériés : Messac, Rennes, Paimpol, Dinan et Plouguernével. Leur accès est principalement régulé par le centre 15 mais peut être également direct (numéro de téléphone spécifique). La distance qui les sépare d un service d urgence est variable, soit elles sont adossées voire intégrées au service de médecine d urgence, soit elles se trouvent dans une ville où il existe un service de médecine d urgence sans être à proximité immédiate ou bien elles se trouvent isolées (à 20 minutes minimum d un service d urgence). Dans le cadre de la rédaction du cahier des charges régional fixant les principes d organisation de la permanence des soins, une évaluation 15 des maisons médicales de garde et, notamment l impact de leur existence sur la fréquentation des services d urgence, a été réalisée. Cette évaluation, ne portant certes que sur une semaine, confirme la place et le rôle de cette organisation en particulier les samedis, dimanches et jours fériés, moins dans la semaine. Il est apparu que «sur les 8 MMG enquêtées, le taux de participation des médecins au fonctionnement des MMG est globalement élevé (75 à 80%). Ce type de structure, qui permet de réduire fortement les visites et de rompre avec l isolement de la garde, est attractif pour les professionnels de santé. Il est assez cohérent de constater une plus forte participation au fonctionnement des MMG dans les secteurs où le nombre de médecins installés est le moins important, car ce type de structure permet sans doute une meilleure coordination et des modalités d élaboration des tours de garde plus satisfaisantes. Ainsi le taux de participation au fonctionnement des MMG est inversement proportionnel au nombre de professionnels installés sur le secteur.» 15 Source : Impact des maisons médicales de garde sur la fréquentation des urgences : étude ARS Mai 2011 Dr Coralie DESCAMPS 16

Il ressort également de l enquête qu aux heures de la PDSA, «15 à 20 % au moins des patients qui se présentent aux urgences relèvent de la consultation de médecine générale. Ce pourcentage qui s élève significativement en ce qui concerne la pédiatrie est légèrement moindre lorsque la MMG est dans les murs de l hôpital. Le taux de réorientation des urgences vers la MMG reste faible. Il est favorisé par l existence de protocoles élaborés entre généralistes et urgentistes». Les associations de SOS Médecins La compte six associations de SOS Médecins implantées sur le territoire breton à l exception du département des Côtes d Armor. Elles se répartissent de la façon suivante : 2 dans le Finistère : SOS Médecins Brest et SOS Médecins Quimper ; 2 en Ille et Vilaine : SOS Médecins Rennes et SOS Médecins Saint-Malo ; 2 dans le Morbihan : SOS Médecins Vannes et SOS Médecins Lorient. Toutes sont des associations de PDSA de type 1901 qui sont fédérées à SOS Médecins France, et qui en appliquent la charte. Autofinancées, elles ne perçoivent pas de subvention du FIQCS. Par ailleurs, leurs centres d appels et de régulation sont interconnectés au SAMU-Centre 15- CRRA du département de référence par convention. Sur les zones couvertes, elles assurent des visites et consultations en leur point fixe aux horaires de la PDSA. Implantation des MMG et de SOS Médecins en 17

La régulation médicale En région, dans le cadre de la PDSA, en dehors des heures d ouverture des cabinets médicaux, la prise en charge des demandes de soins non programmés s effectue majoritairement par la centralisation des appels téléphoniques au sein des Centres de Réception et de Régulation des Appels Médicaux (CRRA) : SAMU Centre 15 de chacun des quatre départements bretons. Cette régulation médicale libérale est réalisée depuis 2003/2004 par les Associations Départementales de Permanence des Soins (ADOPS) avec délégation de gestion par l ADOPS 35 au Comité d Organisation de la Régulation Libérale en Ille et Vilaine. Le logiciel utilisé est identique à celui des régulateurs hospitaliers, à savoir Applisamu, sauf dans le Morbihan qui utilise le logiciel CENTAURE 15. Sur les zones couvertes par SOS Médecins, les demandes de soins non programmés s effectuent également par les centres d appels SOS Médecins interconnectés avec les centres 15 conformément à l article 49 de la loi Hôpital Patients Santé Territoires du 21 juillet 2009. La régulation médicale libérale est ainsi accessible au sein des Centres de Réception et de Régulation des Appels Médicaux (CRRA) : SAMU Centre 15 : par le 15 pour les 3 départements suivants : Côtes d Armor, Finistère et Ille et Vilaine ; par un n à 10 chiffres : 02.97.68.42.42 pour le Morbihan. Autre modalité d accès au médecin de permanence des soins sur les territoires où l association SOS Médecins est inscrite sur le tableau de garde (Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Vannes et Lorient) : par le 36 24 pour les zones couvertes par SOS Médecins dans les conditions prévues par la convention de partenariat conclue entre SOS Médecins et l établissement siège de SAMU. Une collaboration est mise en place entre les médecins hospitaliers du centre 15 et les médecins libéraux pour assurer la régulation dans les locaux du CRRA. A certaines heures de la journée, celle-ci est doublée et assumée par les médecins libéraux pour les appels, selon le tableau suivant : Nombre de médecins régulateurs libéraux présents au sein des SAMU - Centre 15 selon les périodes Périodes Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Nuits du lundi au jeudi 20h00-23h00 2 1 1 1 5 23h00 - Minuit 1 1 1 1 4 Minuit - 8 h00 1 1 1 0 3 Nuits du vendredi 20h00 - Minuit 2 1 1 1 5 Minuit - 8h00 1 1 1 1 4 18

Nombre de médecins régulateurs libéraux présents au sein des SAMU - Centre 15 selon les périodes Périodes Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Samedi 12h00-14h00 1 0 2 1 4 14h00-20h00 2 2 2 2 8 20h00 - Minuit 2 1 1 1 5 Minuit - 8h00 1 1 1 1 4 Dimanche et Jours Fériés 8h00-13h00 2 2 2 2 8 13h00-14h00 2 2 2 1 7 14h00-20h00 2 1 2 1 6 20h00-22h00 2 1 1 1 5 22h00-8h00 1 1 1 1 4 La couverture des horaires de la PDSA par les médecins régulateurs est ainsi assurée sur la région par un ou deux médecins régulateurs selon les périodes, à l exception de la nuit profonde en semaine du lundi au jeudi dans le Morbihan (relais assuré par les médecins régulateurs hospitaliers). Participation des médecins généralistes à la régulation L accès aux soins est régulé préalablement par le SAMU-Centre 15 ou par une plate-forme de régulation médicale ayant passé convention et interconnectée avec le SAMU-Centre 15. En, 127 médecins libéraux ont perçu au moins une rémunération pour régulation en 2010, soit par département : Côtes d'armor : 21 médecins ; Finistère : 27 médecins ; Ille-et-Vilaine : 34 médecins ; Morbihan : 45 médecins ; Région : 127 médecins. 19

Nombre d appels traités par les CRRA en 2010 Côtes d'armor Finistère Ille-et-Vilaine Morbihan Nombre d appels entrants 212 000 288 621 276 040 Non communiqué Nombre d appels décrochés Non communiqué 230 299 211 620 168 925 Nombre de dossiers de régulation 148 000 159 316 133 440 98 308 Nombre de dossiers PDS régulés médecin généraliste* 37 265 64 404 67 200 26 621 *Sources : ADOPS : il peut y avoir plus d un appel par dossier (1 sur 20 soit environ 5%) 6. L activité de la permanence des soins en 2010 Taux de participation des médecins généralistes au système organisé de la PDSA Sur les 3 077 médecins généralistes en activité au 1 er janvier 2011, 99 ont bénéficié d une exemption de garde par les conseils départementaux de l ordre des médecins. Sur les 2 978 médecins généralistes non exemptés, 58 % ont participé à la PDSA organisée. 16 Nb de médecins participant à la PDSA organisée Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région 342 510 450 418 1 720 Médecins exemptés de garde 17 21 49 13 16 99 16 La participation d un médecin généraliste à la permanence des soins est définie dans l état des lieux de la PDSA 2010 comme le versement par l Assurance Maladie d une rémunération au titre d une astreinte. Ne sont pas comptabilisés les médecins assurant une permanence des soins hors du cadre organisé ou n ayant pas bénéficié d une astreinte 17 Source : Conseils Départementaux de l Ordre des Médecins 20

Taux de participation des médecins généralistes au système organisé 18 de la PDSA selon les périodes 80% 60% 40% 20% 65% 52% 50% 29% 57% 46% 42% 61% 48% 54% 4% 14% 0% Côtes d'armor Finistère Ille-et-Vilaine Morbihan Avant minuit Après minuit Dimanches et jours fériés Nombre et type d actes réalisés par département 19 en 2010 Côtes d Armor Finistère Ille & Vilaine Type d actes De 20h à minuit De minuit à 8h WE et jours fériés Ensemble Actes régulés hors SOS 8 688 195 18 010 26 893 Actes non régulés hors SOS 1792 446 4 691 6 929 Actes réalisés par SOS Médecins Ensemble 10 480 641 22 701 33 822 Actes régulés hors SOS 5 868 917 17 841 24 626 Actes non régulés hors SOS 3 448 3 204 7 987 14 639 Actes réalisés par SOS Médecins 14 045 4 144 17 502 35 691 Ensemble 23 361 8 265 43 330 74 956 Actes régulés hors SOS 6 517 646 21 066 28 229 Actes non régulés hors SOS 5 369 1 681 8 960 16 010 Actes réalisés par SOS Médecins 8 809 3 969 14 415 27 193 Ensemble 20 695 6 296 44 441 71 432 18 Médecins ayant reçu une astreinte 19 Les actes régulés correspondent aux actes associés à une majoration pour une consultation ou visite régulée réalisée par un médecin généraliste n'exerçant pas dans le cadre de SOS Médecins. Les actes non régulés correspondent aux actes associés à une majoration pour une consultation non régulée ou une visite non régulée, réalisés par un médecin généraliste n'exerçant pas dans le cadre de SOS Médecins. Les actes réalisés par SOS Médecins correspondent à l'ensemble des actes majorés réalisés par les médecins identifiés comme exerçant au sein de l'association. 21

Morbihan Type d actes De 20h à minuit De minuit à 8h WE et jours fériés Ensemble Actes régulés hors SOS 7 148 693 20 002 27 843 Actes non régulés hors SOS 1 117 1 360 2 382 4 859 Actes réalisés par SOS Médecins 6 293 2 647 9 137 18 077 Ensemble 14 558 4 700 31 521 50 779 Nombre et type d actes réalisés en en 2010 Type d actes Actes régulés hors SOS Actes non régulés hors SOS Actes réalisés par SOS Médecins De 20h à minuit De minuit à 8h WE et jours fériés Ensemble 28 221 2 451 76 919 107 591 11 726 6 691 24 020 42 437 29 147 10 760 41 054 80 961 Ensemble 69 094 19 902 141 993 230 989 Répartition des types d actes réalisés en en 2010 selon les périodes de PDSA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 42% 17% 54% 29% 17% 35% 18% 40% 30% 20% 41% 34% 54% 47% 10% 0% 12% De 20h à minuit De minuit à 08h Week-end et jours fériés Ensemble Actes régulés (hors SOS) Actes non régulés (hors SOS) Actes réalisés par SOS Médecins 22

7. Le coût de la permanence des soins en 2010 En région, le coût de la permanence des soins assurée par les médecins généralistes libéraux s est élevé en 2010 à 17,208 millions d euros. Il se décompose d une part de 16,363 millions d euros au titre : du versement des rémunérations pour les astreintes de nuit, de milieu de nuit, de samedis après-midi, de dimanches, de jours fériés et de veille et lendemain de fêtes ; des montants remboursés des consultations et visites, régulées ou non régulées, car exécutées durant les horaires de permanence des soins ; du versement des rémunérations pour la régulation libérale. Côtes d'armor Finistère Ille-et- Vilaine Morbihan Astreintes 544 2 057 1 899 1 403 5 903 Actes 1 244 2 957 2 729 1 971 8 901 Régulation 427 377 491 264 1 559 Ensemble 2 215 5 391 5 119 3 638 16 363 *En milliers d euros Et d autre part du financement au titre du FIQCS de 0,845 millions d euros pour le fonctionnement des maisons médicales de garde, des Associations départementales de PDSA et des deux expérimentations conduites avec des kinésithérapeutes de Brest et des infirmiers sur l île Molène, réparti ainsi : Maisons médicales de garde : 443 525 ; Associations Départementales de PDSA : 340 800 ; Expérimentations : URKB / Ile de Molène : 60 749. 23

II. L ORGANISATION GENERALE DE L OFFRE DE SOINS DE PDSA 1. Schéma cible : Consolider l organisation de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire Les 7 principes régionaux Une mission de service public assurée par des médecins volontaires Basée sur le volontariat, la permanence des soins en médecine générale ambulatoire s inscrit dans le cadre d une mission de service public afin de répondre aux besoins de soins non programmés de la population. L activité de permanence de soins fait ainsi, notamment partie intégrante des missions des médecins libéraux. Son organisation, de la compétence de l ARS 1, doit répondre à des principes qui conditionnent l efficacité de l ensemble du dispositif, le tout dans le cadre d une organisation générale qui a pour finalité l intérêt de la population. La permanence des soins est ainsi une obligation collective conformément à l article 77 du code de déontologie médicale 2 fondée sur le volontariat individuel des médecins. Une couverture totale des horaires de la PDSA La réflexion conduite par les acteurs au sein des groupes de travail a porté sur le souhait d une organisation régionale permettant la couverture globale des horaires de la permanence des soins par les professionnels libéraux y compris en nuit profonde, à savoir : Tous les jours de 20 heures à 8 heures ; Les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures ; Les samedis de 12 heures à 20 heures ; Les lundis lorsqu ils précèdent un jour férié de 8 heures à 20 heures ; Les vendredis de 8 heures à 20 heures et les samedis de 8 heures à 12 heures lorsqu ils suivent un jour férié. Un dispositif de PDSA qui repose sur une régulation médicale préalable Le dispositif de la PDSA doit reposer sur la régulation médicale préalable à l accès au médecin de permanence. Cette régulation médicale des appels peut être assurée par les centres de régulation médicale hospitaliers (SAMU - Centre 15). L accès aux soins est également assuré par le numéro des centres d appel des associations de permanence des soins si ceux-ci sont interconnectés avec le CRAA et sous convention avec le centre 15 3. Ce dispositif est développé dans la partie III du cahier des charges régional. 1 Conformément à la Loi HPST, Art. L. 1435-5, 2 Article 77 du code de déontologie médicale : article R.4127-77 du code de la santé publique 3 Article R-6313-1 du Code de la santé publique 24

Un dispositif fondé sur de nouveaux territoires de permanence des soins Le dispositif breton est fondé sur 58 nouveaux territoires de permanence des soins (60 l été), cadres de l effection de la permanence des soins. Ces territoires ont été définis en adéquation avec les territoires de premier recours présentés dans le volet ambulatoire du SROS PRS. Les perspectives de la démographie médicale, essentiellement en matière de répartition sur le territoire et notamment en zone rurale, l objectif d une meilleure allocation des moyens disponibles aux besoins de la population et le souci d améliorer les conditions de travail des médecins généralistes, ont incité à un regroupement des 140 secteurs de garde actuels. La notion d accessibilité pour des soins ambulatoires, qui a déterminé en partie les zones géographiques de permanence de soins, a été appréciée plus en termes de contrainte de déplacement pour le patient et le médecin, qu en termes de temps de réponse, le besoin de soins ne devant pas relever de l urgence vitale. Des consultations assurées par le médecin de garde soit sur des points fixes de consultation, soit au sein d un cabinet médical Au sein de ces nouveaux territoires de permanence des soins, les consultations assurées par le médecin de garde le seront soit : sur des points fixes de consultation bien identifiés (maisons médicales de garde, centres de consultations SOS Médecins), en privilégiant leur adossement à des structures de soins existantes, notamment les structures de médecine d urgence, soit au sein du cabinet médical du médecin de garde. Ainsi, en milieu urbain, l implantation de la MMG ou du centre de consultations de SOS Médecins à proximité ou dans les murs de l hôpital, associée à l existence de protocoles d orientation, est un élément important pour un fonctionnement optimal du dispositif de PDSA ainsi que pour une meilleure utilisation des structures de médecine d urgence. Par ailleurs, dans les villes où sont implantées une association de SOS Médecins et une maison médicale de garde (à Brest, Lorient, Vannes, Rennes et Saint-Malo), le choix de la modalité d effection reste à l appréciation de la régulation (centre 15 et plateformes d appel interconnectées) en fonction du besoin du patient (nature du besoin et capacité à se déplacer). Une réflexion sur l organisation des transports des patients vers le lieu de consultation sera à intégrer à la stratégie d organisation de la permanence des soins. Des visites incompressibles assurées par des effecteurs mobiles En complément des points fixes de consultation, des effecteurs mobiles assurent les visites incompressibles sur l'ensemble du territoire régional et sur la totalité des horaires de la permanence des soins y compris en nuit profonde de minuit à 8h. Sur les territoires ruraux et semi-ruraux, les effecteurs mobiles sont des médecins volontaires, dont ce peut être le mode d'exercice exclusif ou non. Sur les territoires urbains et semi-urbains de Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Lorient et Vannes, ces visites sont réalisées par les associations SOS Médecins. 25

Les effecteurs mobiles sont joignables et mobilisables sur chaque département à la demande du médecin régulateur. Sur les territoires couverts par les associations SOS Médecins, les effecteurs mobiles interviennent à la demande du régulateur ou des centres d'appels des associations de permanence de soins interconnectées avec le centre 15. Une réflexion particulière est à prévoir pour harmoniser les protocoles de régulation sur les appels nécessitant une visite, notamment en structures d'hébergement pour personnes âgées (EHPAD) ou handicapées ou d'hospitalisation à domicile. Au sein de ces structures, l organisation de la permanence de soins est à renforcer en associant tous les acteurs, particulièrement au sein des EHPAD, en conformité avec le cahier des charges des conventions tripartites. Celui-ci précise ainsi que le médecin coordonnateur doit s assurer de l existence d une réponse aux besoins médicaux, notamment la nuit et le week-end. Une convention définissant les conditions et modalités d intervention des médecins effecteurs aux heures de permanence des soins sera donc à élaborer. Le respect de l enveloppe annuelle régionale L organisation de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire définie dans le cahier des charges est financée dans les limites d une enveloppe financière régionale fixée par arrêté. Cette enveloppe prend en charge la rémunération forfaitaire des médecins participant aux gardes de permanence des soins et à la régulation médicale. Par instruction ministérielle du 20 avril 2011, le montant de l enveloppe financière a été fixé pour la région à 7 571 288. La nouvelle cartographie régionale des 58 territoires de PDSA (60 en été) A l issue des réflexions conduites par les groupes de travail et de la concertation auprès des acteurs de terrain, le dispositif de la PDSA arrêté en région repose sur un nouveau découpage des territoires de PDSA. Ceux-ci ont été ajustés en adéquation avec les territoires de 1 er recours par regroupement de ceux-ci. Ces territoires de 1 er recours sont définis dans le volet ambulatoire du SROS PRS comme le regroupement de zones de recours à la médecine autour de la commune «pôle» la plus proche, présentant une offre de service de proximité suffisante. Côtes d Armor Finistère Inter Département 22/29 Ille & Vilaine Morbihan Région Territoires de PDSA 8 18 1 13 18 58 dont les îles 1 4 0 4 9 Dédoublement de territoire du 1er juillet au 31 1 0 0 0 1 2 août Total 9 18 1 13 19 60 26

La région se découpe donc en 58 territoires de permanence des soins auxquels s ajoutent deux territoires en période estivale pour tenir compte des flux touristiques. Ces 60 nouveaux territoires se décomposent ainsi : 6 territoires urbains et semi-urbains: Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Lorient et Vannes (le territoire de Saint-Brieuc est inclus dans les territoires semiruraux et ruraux compte tenu de l étendue de sa couverture géographique qui dépasse très largement l agglomération briochine) ; 43 territoires ruraux et semi-ruraux et 2 supplémentaires en été ; 9 îles. 27

Cartographie des territoires de PDSA en région 28

2. Déclinaisons départementales Principes L organisation mise en place sur les quatre départements bretons reprend les 7 principes régionaux énoncés supra à savoir : 1. Une mission de service public assurée par des médecins volontaires ; 2. Une couverture totale des horaires de la PDSA (incluant la nuit profonde de 20h à 8h) ; 3. Un dispositif de PDSA qui repose sur une régulation médicale préalable ; 4. Un dispositif fondé sur de nouveaux territoires de permanence des soins ; 5. Des consultations assurées par le médecin de garde soit sur des points fixes de consultation soit au sein d un cabinet médical ; 6. Des visites incompressibles assurées par des effecteurs mobiles volontaires pour cette activité en nuit profonde ; 7. Le respect de l enveloppe annuelle régionale. Le tableau de garde : Pour répondre notamment à la mise en œuvre de ces principes, un tableau de garde est mis en place pour assurer le tour de garde des médecins effecteurs volontaires dans chaque département, conformément à l article R. 6315-2 du code de la santé publique. Ainsi, dans chaque territoire, un tableau nominatif des médecins d astreinte volontaires est donc réalisé soit par le conseil départemental de l ordre, soit par l association de permanence des soins, soit par le représentant des médecins du secteur, pour une durée de trois mois ou plus. Il est rempli sur la base d'un effecteur par territoire à partir de la liste des médecins inscrits au tableau départemental. Les médecins retraités, ayant cessé toute pratique clinique depuis moins de cinq ans et toujours inscrits au tableau, peuvent également participer, s ils sont volontaires, au dispositif d effection du territoire de leur choix. Le tableau précise le nom, la modalité et le lieu de la dispensation des actes de chaque médecin. Il est transmis au plus tard quarante-cinq jours avant sa mise en œuvre, au conseil départemental de l ordre des médecins concerné, qui vérifie que les intéressés sont en situation régulière d exercice et, le cas échéant, constate l absence ou l insuffisance de médecins volontaires. Toute modification de ce tableau est communiquée au conseil départemental dans les plus brefs délais. Si le médecin intervient dans le cadre d une association de permanence des soins, celle-ci communique au conseil départemental et met à jour régulièrement la liste nominative des médecins susceptibles de participer à cette permanence au titre de l association. Dans un délai maximal d un mois suivant la fin de la mise en œuvre du tableau de garde, l association transmet au conseil départemental la liste nominative, par tranche horaire, des médecins qui ont effectivement assuré la permanence des soins sur le territoire. Dix jours au moins avant sa mise en œuvre, le tableau est transmis par le conseil départemental au directeur général de l agence régionale de santé, au préfet de département, aux services d aide médicale urgente, aux médecins et associations de permanence des soins concernés ainsi qu aux caisses d assurance maladie. Toute modification du tableau de garde survenue après cette transmission fait l objet d une nouvelle communication dans les plus brefs délais. 29

Des exemptions de permanence, pour tenir compte de l âge, de l état de santé et éventuellement des conditions d exercice de certains médecins, peuvent être accordées par le Conseil Départemental de l Ordre des Médecins. La liste des médecins exemptés est transmise au directeur général de l agence régionale de santé par le conseil départemental qui la communique au préfet du département. Lorsqu un médecin initialement mentionné dans des tableaux de permanence de territoires ou de régulation ne peut finalement pas assurer l astreinte prévue, il lui incombe d effectuer immédiatement la recherche d un remplaçant. Les obligations ou engagements pris par le médecin titulaire dans le cadre de la permanence des soins sont assurés par le médecin qui le remplace. Il doit signaler ce remplacement prioritairement au secrétariat du CRRA du Centre 15, à l association de permanence des soins et au conseil de l ordre. Il appartient ensuite au conseil de l ordre de diffuser une liste modificative. Le médecin effecteur doit fournir au Centre 15 deux numéros de téléphone distinct du numéro d appel du cabinet sur lequel la régulation doit pouvoir le joindre. Ces numéros ne sont jamais communiqués par la régulation aux usagers. En cas d incomplétude des tableaux de garde (effecteur fixe, effecteur mobile et régulateur), le CDOM et l ADOPS entament des démarches de concertation afin de le compléter. Si ces démarches ne permettent pas de compléter le tableau, le CDOM transmet un rapport au directeur général de l ARS accompagné de la liste des médecins susceptible d assurer la PDSA. Ces éléments sont transmis par le Directeur Général de l ARS au préfet de département afin que celui-ci procède le cas échéant aux réquisitions nécessaires. A noter que sur la période d évaluation dudit cahier des charges régional de la PDSA (soit six mois à compter de la date de sa mise en œuvre dans le département), aucune réquisition ne sera opérée en l absence d effecteur mobile sur la période minuit 8h du matin, le relais étant pris en tant que de besoin par l établissement de santé de référence. En cas de situation exceptionnelle, pouvant être signalée par les associations de permanence des soins et entraînant un recours aux soins accru aux horaires de PDSA pouvant désorganiser l'ensemble des filières de prise en charge, le Directeur Général de l'ars, via la délégation territoriale, pourra demander à ce que le planning d'astreinte soit renforcé. En cas de carence au sein d un planning d astreinte, le conseil de l ordre des médecins du département concerné peut proposer aux médecins issus d autres secteurs, s ils sont volontaires, de venir renforcer le planning d astreinte du secteur en difficulté, de manière occasionnelle. Pour chacun des quatre départements bretons, le cahier des charges présente : Les territoires de PDSA ; Les modalités d intervention des effecteurs ; Les lieux de consultation. 30

Le département des Côtes d Armor 1. Les territoires de PDSA A l issue d une large concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 4 et d autre part par l ADOPS 22 auprès des médecins généralistes costarmoricans, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 9 (10 en été) sur le département des Côtes d Armor dont un territoire inter-départemental avec le Finistère selon le découpage suivant : Territoire n 1 : Dinan Territoire n 2 : Loudéac Territoire interdépartemental n 3 : Carhaix- Rostrenen Territoire n 4 : Guingamp Territoire n 5 : Lannion Territoire n 6 : Paimpol Territoire n 7 : Saint-Brieuc Territoire n 8 : Lamballe Territoire n 9 : Ile de Bréhat Afin de tenir compte de l afflux des populations touristiques, 1 territoire supplémentaire est opérationnel pendant la période estivale allant du 1 er juillet au 31 août : Territoire n 10 : Erquy / Fréhel Les 9 territoires (10 en été) de PDSA des Côtes d Armor sont définis en : 7 territoires ruraux et semi-ruraux + 1 l été. Le territoire de Saint-Brieuc est inclus dans les territoires semi-ruraux et ruraux compte tenu de l étendue de sa couverture géographique qui dépasse très largement l agglomération briochine ; 1 territoire interdépartemental Côtes d Armor-Finistère défini en territoire rural et semirural ; 1 île. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 4 Cf composition du groupe de travail des Côtes d Armor en annexe n 1 31

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2. Les modalités d intervention des effecteurs Dans les Côtes d Armor, les médecins généralistes libéraux interviennent sur l ensemble des territoires de PDSA du département en assurant les consultations, la semaine et les week ends, au sein des maisons médicales de garde ainsi que les visites sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 7 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA des Côtes d Armor, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations Du lundi au vendredi le soir selon les horaires décrits page suivante : 5 effecteurs qui assurent les consultations au sein de maisons médicales de garde (cf. liste ci-dessous) Les samedis selon les horaires décrits page suivante : 8* effecteurs assurent les consultations l après-midi au sein de maisons médicales de garde, 7 en soirée, (cf. liste ci-dessous) Les dimanches et jours fériés selon les horaires décrits page suivante : 8* effecteurs (9 en été**) assurent les consultations toute la journée au sein de maisons médicales de garde, 7 en soirée (8 en été) selon liste ci-dessous. *Sur le territoire n 7 de Saint-Brieuc, afin de tenir compte de la densité de population, deux médecins de garde assurent les consultations tous les week end au sein de la maison médicale de garde. **Sur le territoire n 5 de Lannion, afin de tenir compte de l afflux des populations touristiques, deux médecins assurent les consultations les dimanches du 1 er juillet au 31 août au sein de la maison médicale de garde. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 2 effecteurs mobiles sur le département (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen) ; Le samedi de 12 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur le département (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur le département (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen). Les deux effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sont joignables et mobilisables par la régulation et ont comme point de départ Guingamp et Lamballe. Sur le territoire interdépartemental n 3 de Carhaix-Rostrenen : Un effecteur qui assure les consultations Les samedis de 12 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen. Un effecteur mobile qui assure les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Le samedi de 12 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental. L effecteur mobile est joignable et mobilisable par la régulation. 33

Sur le territoire n 9 de l île de Bréhat, le médecin de garde présent sur l île assure la PDSA sur la totalité des horaires par des consultations au sein de son cabinet et des visites incontournables à la demande du régulateur. Sur le territoire estival n 10 d Erquy/Fréhel, le médecin de garde assure les consultations du 1 er juillet au 31 août au sein de son cabinet, le samedi de midi à minuit et les dimanches et jours fériés de 8h à 00h. 3. Les lieux de consultation Les lieux de consultation sont ouverts selon les horaires décrits ci-dessous, en semaine, le samedi après midi, les dimanches et jours fériés de la façon suivante : Du lundi au vendredi : 5 lieux fixes de consultations au sein des MMG Territoire n 2 : MMG de Loudéac : de 20 h à 24 h ; Territoire n 4 : MMG de Guingamp : de 20 h à 24 h ; Territoire n 5 : MMG de Lannion : de 20 h à 24 h ; Territoire n 7 : MMG de Saint-Brieuc : de 20 h à 23 h ; Territoire n 8 : MMG de Lamballe : de 20 h à 24 h. Sur les territoires n 1 et 6 (Dinan et Paimpol), une complémentarité est assurée avec les centres hospitaliers de Dinan et Paimpol. Les samedis : 8 points fixes de consultation au sein des MMG Territoire n 1 : MMG de Dinan : de 14 h à 24 h ; Territoire n 2 : MMG de Loudéac : de 14 h à 24 h ; Territoire interdépartemental n 3 : MMG de Carhaix-Rostrenen : de 12 h à 20 h ; Territoire n 4 : MMG de Guingamp : de 12 h à 24 h ; Territoire n 5 : MMG de Lannion : de 14 h à 22 h ; Territoire n 6 : MMG de Paimpol : de 14 h 30 à 21 h ; Territoire n 7 : MMG Saint-Brieuc : de 14 h à 23 h ; Territoire n 8 : MMG de Lamballe : de 12 h à 24 h. Les dimanches et jours fériés : 8 points fixes de consultation au sein des MMG Territoire n 1 : MMG de Dinan : de 8 h à 24 h ; Territoire n 2 : MMG de Loudéac : de 8 h à 24 h ; Territoire interdépartemental n 3 : MMG de Carhaix-Rostrenen : de 8 h à 20 h ; Territoire n 4 : MMG de Guingamp : de 8 h à 24 h ; Territoire n 5 : MMG de Lannion : de 9 h à 22 h ; Territoire n 6 : MMG de Paimpol : de 9 h à 21 h ; Territoire n 7 : MMG Saint-Brieuc : de 9 h à 23 h ; Territoire n 8 : MMG de Lamballe : de 8 h à 24 h. Selon le point de départ du patient, la régulation médicale orientera celui-ci vers le lieu de consultation le plus proche. Sur le territoire n 9 de l île de Bréhat, le médecin de garde présent sur l île consulte au sein de son cabinet. En été : Territoire n 10 : Erquy/ Fréhel : cabinet médical du médecin de garde Les samedis de 12 h à 24 h ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 24 h. 34

Le département du Finistère 1. Les territoires de PDSA A l issue de la concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 5 et d autre part par l ADOPS 29 lors de l assemblée générale de celle-ci avec les médecins généralistes, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 18 plus un territoire interdépartemental avec les Côtes d Armor selon le découpage suivant : Territoire n 1 : Quimperlé Territoire n 2 : Concarneau Territoire interdépartemental n 3: Carhaix-Rostrenen Territoire n 3 : Pont l Abbé Territoire n 4 : Douarnenez Territoire n 5 : Châteaulin Territoire n 6 : Crozon Territoire n 7 : Landerneau Territoire n 8 : Brest Territoire n 9 : Saint-Renan Territoire n 10 : Lesneven Territoire n 11 : Landivisiau Territoire n 12 : Morlaix Territoire n 13 : Briec Territoire n 14 : Quimper Territoire n 15 : Ile de Batz Territoire n 16 : Ile d Ouessant Territoire n 17 : Ile Molène Territoire n 18 : Ile de Sein Les 18 territoires de PDSA finistériens sont définis en : 12 territoires ruraux et semi-ruraux ; 2 territoires urbains : Brest et Quimper ; 4 îles. Le territoire interdépartemental Finistère-Côtes d Armor est défini en territoire rural et semi-rural. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 5 Cf composition du groupe de travail du Finistère en annexe n 1 35

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2. Les modalités d intervention des effecteurs Dans le Finistère, excepté sur les territoires urbains et les îles où les consultations et visites sont assurées en semaine, les médecins généralistes libéraux interviennent sur les autres territoires de PDSA uniquement en visite la semaine et en consultations les week ends. Par ailleurs, les visites sont assurées sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 2 territoires urbains de PDSA du Finistère, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et visites : Tous les jours de 20 h à 08 h : 3 effecteurs sur les territoires urbains de Brest et Quimper (associations SOS Médecins) assurent les consultations de 20h à minuit et les visites de 20h à 8h ; Les samedis de 12 h à 20 h : 3 effecteurs sur les territoires urbains de Brest et Quimper (sur Brest : l association SOS Médecins et l Association des Gardes Médicales Brestoises et sur Quimper l association SOS Médecins) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs sur les territoires urbains de Brest et Quimper (sur Brest : l association SOS Médecins et l Association des Gardes Médicales Brestoises et sur Quimper l association). Sur les 12 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA du Finistère, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations Les samedis de 12 h à 20 h : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de 20 h à minuit : 5 effecteurs assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix- Rostrenen) ; Tous les jours de minuit à 8 h : 2 effecteurs mobiles assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix- Rostrenen) ; Le samedi de 12 h à 20 h : 5 effecteurs mobiles assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix- Rostrenen) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 5 effecteurs mobiles assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen). Les deux effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sur les territoires ruraux et semiruraux sont joignables et mobilisables par la régulation et ont comme point de départ le CH de Landerneau pour l un et le CH de Douarnenez pour l autre. 37

Des correspondants SAMU 6 seront par ailleurs à identifier sur les zones dites blanches de Crozon et de la Côte nord : Lannilis-Plouescat (accessibles par le SMUR au-delà de 30 minutes). Sur les 4 îles à savoir les territoires de PDSA n 16-17-18 et 19, des îles de Batz, Ouessant, Molène et Sein, le médecin de garde assure la PDSA sur la totalité des horaires par des consultations au sein de son cabinet et par des visites incontournables à la demande du régulateur. Sur le territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen : Un effecteur qui assure les consultations Les samedis de 12 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen. Un effecteur mobile qui assure les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Le samedi de 12 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental. L effecteur mobile est joignable et mobilisable par la régulation. 3. Les lieux de consultation Sur les territoires ruraux et semi-ruraux ainsi que dans les îles : au sein des cabinets de consultation des médecins de garde, à l exception des points fixes de consultation de la MMG de Pont l Abbé sur le territoire de PDSA n 4 et de la MMG de Carhaix-Rostrenen, toutes deux ouvertes uniquement les week-end et jours fériés ainsi que tous les jours pendant la période estivale du 1 er juillet au 31 août pour la MMG de Pont l Abbé. Sur les territoires urbains de Quimper et Brest : tous les jours : 2 points fixes de consultations : l association SOS Médecins de Quimper et l Association SOS Médecins de Brest qui intervient le week-end en complémentarité avec l Association des Gardes Médicales Brestoises. 6 Les correspondants SAMU : vu le décret n 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d'urgence, il pourra être identifié des médecins correspondant du SAMU qui constitueront un relais pour le service d'aide médicale urgente dans la prise en charge de l'urgence vitale, sur régulation du SAMU et sur une zone préalablement identifiée (dite zone blanche) permettant la prise en charge d'un patient dont l'état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de réanimation sur les horaires de la PDSA. 38

Le département d Ille et Vilaine 1. Les territoires de PDSA A l issue d une large concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 7 et d autre part par l ADOPS 35 sur le terrain avec les médecins généralistes, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 13 selon le découpage suivant : Territoire n 1 : Retiers Territoire n 2 : Messac Territoire n 3 : Montfort sur Meu Territoire n 4 : Combourg Territoire n 5 : Saint-Malo Territoire n 6 : Dol de Territoire n 7 : Fougères Territoire n 8 : Vitré Territoire n 9 : Noyal sur Vilaine Territoire n 10 : Rennes Territoire n 11 : Mordelles Territoire n 12 : La Mézière Territoire n 13 : Liffré Les 13 territoires de PDSA en Ille et Vilaine sont définis ainsi : 11 territoires ruraux et semi-ruraux ; 2 territoires urbains et semi-urbains : Rennes et Saint-Malo. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 7 Cf composition du groupe de travail d Ille et Vilaine en annexe n 1 39

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2. Les modalités d intervention des effecteurs En Ille et Vilaine, les médecins généralistes libéraux interviennent sur l ensemble des territoires de PDSA du département en assurant les consultations, la semaine et les week ends ainsi que les visites sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 2 territoires urbains de PDSA d Ille et Vilaine, les médecins généralistes libéraux assurent la PSDA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et visites* Tous les jours de 20 h à minuit* : 9 effecteurs sur les territoires urbains et semiurbains de Rennes* et Saint-Malo (associations SOS Médecins en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Rennes et Dinard) ; Tous les jours de minuit à 8 h*: 4 effecteurs sur les territoires urbains et semiurbains de Rennes et Saint-Malo (associations SOS Médecins) ; Les samedis de 12 h à 20 h : 10 effecteurs sur les territoires urbains et semiurbains de Rennes et Saint-Malo (associations SOS Médecins en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Rennes et Dinard) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 10 effecteurs sur les territoires urbains et semi-urbains de Rennes et Saint-Malo (associations SOS Médecins en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Rennes et Dinard). * Tous les jours de 20h à 08h, les effecteurs des associations SOS Médecins assurent les consultations de 20h à minuit et les visites de 20h à 8h. * Sur le territoire de PDSA n 10 de Rennes, les visites sont assurées par SOS Médecins : de 20 h à 8 h sur les communes de Rennes, Cesson-Sévigné, Chantepie et Saint Jacques de la Lande ; de 20 h à minuit sur les communes de Pacé, Vézin le Coquet, Thorigné-Fouillard, Vern sur Seiche, Noyal-Châtillon, Chartes de, Bruz, Pont-Péan et St Armel, Orgères; Le relais est pris par les 2 effecteurs mobiles de minuit à 8 h sur les communes sus-mentionnées. Sur les 11 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA d Ille et Vilaine, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations Tous les jours de 20 h à minuit : 11 effecteurs sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les samedis de 12 h à 20 h : 11 effecteurs sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 11 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 2 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Le samedi de 12 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Les effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sur les territoires ruraux et semi-ruraux sont joignables et mobilisables par la régulation. 41

3. Les lieux de consultation L implantation des lieux de consultation ouverts en semaine de 20 h à minuit, le samedi après midi, les dimanches et jours fériés est la suivante : Sur les 11 territoires ruraux et semi-ruraux : En semaine, les week-ends et jours fériés : 11 lieux de consultation au sein de points fixes (MMG) ou au sein des cabinets du médecin de garde Territoire n 1 : MMG de Retiers ; Territoire n 2 : MMG de Messac ; Territoire n 3 : Montfort sur Meu : point fixe de consultation le WE en projet, au cabinet du médecin de garde en semaine ; Territoire n 4 : Combourg : au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 6 : Dol de : au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 7 : MMG de Fougères ; Territoire n 8 : MMG de Vitré ; Territoire n 9 : Noyal sur Vilaine : point fixe de consultation ; Territoire n 11 : Mordelles au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 12 : La Mézière au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 13 : Liffré : point fixe de consultation. Selon le point de départ du patient, la régulation médicale orientera celui-ci vers le lieu de consultation le plus proche. Sur les territoires urbains et semi-urbains de Rennes et Saint-Malo : En semaine, les week-ends et jours fériés : 2 points fixes de consultations par territoire avec, sur ceux-ci en complémentarité, une association SOS Médecins et une maison médicale de garde Territoire n 5 : CAPS de Dinard et point fixe de consultation de SOS Médecins à Saint-Malo ; Territoire n 10 : CARL de Rennes et point fixe de consultation de SOS Médecins à Rennes. 42

Le département du Morbihan 1. Les territoires de PDSA A l issue d une large concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 8 et d autre part par l ADOPS 56 sur le terrain avec les médecins généralistes morbihannais, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 18 (19 en été) selon le découpage suivant : Territoire n 1 : La Roche Bernard Territoire n 2 : Sarzeau Territoire n 3 : Vannes Territoire n 4 : Auray Territoire n 5 : Riantec Territoire n 6 : Lorient Territoire n 7 : Hennebont-Plouay Territoire n 8 : Le Faouët Territoire n 9 : Pontivy Territoire n 10 : Ploërmel Territoire n 11 : Redon Territoire n 12 : Elven-Questembert Territoire n 13 : Locminé Territoire n 14 : Ile aux Moines Ile d Arz Territoire n 15 : Ile d Houat et Hoëdic Territoire n 16 : Belle-Ile Territoire n 17 : Ile de Groix Territoire n 18 : Quiberon Afin de tenir compte de l afflux des populations touristiques, 1 territoire supplémentaire est opérationnel pendant la période estivale allant du 1 er juillet au 31 août et intégrant les évènements prévisibles (salon, festival) : Territoire n 19 de la presqu île de Rhuys Les 18 territoires (19 en été) de PDSA dans le Morbihan sont définis ainsi : 12 territoires ruraux et semi-ruraux +1 l été ; 2 territoires urbains et semi-urbains : Vannes et Lorient ; 4 îles. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 8 Cf composition du groupe de travail du Morbihan en annexe n 1 43

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2. Les modalités d intervention des effecteurs Dans le Morbihan, les médecins généralistes libéraux interviennent sur l ensemble des territoires de PDSA du département en assurant les consultations, la semaine et les week ends ainsi que les visites sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 2 territoires urbains et semi-urbains de PDSA du Morbihan, les médecins généralistes libéraux assurent la PSDA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et visites* Tous les jours de 20 h à minuit* : 6 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Vannes et Lorient) ; Tous les jours de minuit à 8 h* : 4 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient) ; Les samedis de 12 h à 20 h : 4 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Vannes et Lorient) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 4 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Vannes et Lorient). * Tous les jours de 20h à 08h, les effecteurs des associations SOS Médecins assurent les consultations de 20h à minuit et les visites de 20h à 8h. Sur les 12 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA du Morbihan, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et les visites En semaine de 20 h à minuit : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Les samedis de 12 h à minuit : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à minuit : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de minuit à 8 h : 2 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Le samedi de 12 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Les deux effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sur les territoires ruraux et semiruraux sont joignables et mobilisables par la régulation et ont comme point de départ pour l un le CH de Ploërmel et pour l autre le CH Centre de Pontivy. 45

Sur les 4 îles, à savoir les territoires de PDSA n 14-15-16 et 17 de l Ile aux Moines, l Ile d Arz, l Ile d Houat et Hoëdic, Belle-Ile et l Ile de Groix, le médecin de garde sur l île assure la PDSA sur la totalité des horaires par des consultations au sein de son cabinet et par des visites incontournables à la demande du régulateur. Sur le territoire estival n 19 de la presqu île de Rhuys, le médecin de garde assure les consultations les week-ends et jours fériés entre le 1 er juillet et le 31 août, ainsi que durant les évènements prévisibles (salon, festival) au sein de son cabinet. 3. Les lieux de consultation L implantation des lieux fixes de consultation ouverts en semaine de 20 h à minuit, le samedi après midi, les dimanches et jours fériés est la suivante : Sur les 12 territoires ruraux et semi-ruraux : En semaine, les week-ends et jours fériés : 12 lieux de consultation au sein des MMG ou au sein du cabinet du médecin de garde Territoire n 1 : La Roche Bernard : MMG de la Nivillac ; Territoire n 2 : Sarzeau : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 4 : Auray : MMG d Auray ; Territoire n 5 : Port Louis : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 7 : Hennebont-Plouay : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 8 : Le Faouët : point fixe de consultation ; Territoire n 9 : Pontivy : point fixe de consultation ; Territoire n 10 : Ploërmel : point fixe de consultation ; Territoire n 11 : Redon : lieu fixe de consultation ; Territoire n 12 : Elven-Questembert : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 13 : Locminé : MMG de Locminé ; Territoire n 18 : Quiberon : cabinet du médecin de garde. En été : Territoire n 19 de la presqu île de Rhuys Selon le point de départ du patient, la régulation médicale orientera celui-ci vers le lieu de consultation le plus proche. Sur les 2 territoires urbains de Vannes et Lorient : 2 points fixes de consultations par territoire avec, sur ceux-ci en complémentarité, une association SOS Médecins et une maison médicale de garde : Territoire n 3 : Vannes : MMG Vannes et SOS Médecins Vannes ; Territoire n 6 : Lorient : MMG Lorient et SOS Médecins Lorient. Sur les 4 îles : au sein des cabinets de consultation des médecins de garde ou point fixe. 46

III. L ORGANISATION GENERALE DE LA REGULATION DES APPELS 1. Orientations Principe régional Conforter le dispositif de régulation, clef de voûte du système organisé de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire Pour garantir la sécurité des patients, tout accès de l usager au dispositif de permanence des soins (médecin de garde) se fait après régulation médicale téléphonique préalable. L ensemble des acteurs composant les groupes de travail départementaux et régional s est accordé pour mettre en avant le rôle de la régulation médicale des appels au sein du dispositif de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire. De fait, celle-ci doit permettre de garantir à la population une écoute médicale permanente afin de déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels et de permettre si besoin l accès immédiat aux soins. L optimisation de l articulation de la permanence des soins avec les urgences hospitalières doit permettre une bonne complémentarité entre les deux champs d intervention : la permanence des soins en médecine générale ambulatoire et les urgences hospitalières. Pour ce faire, l existence d une plateforme de régulation commune dans les mêmes locaux a été privilégiée en région au sein des quatre SAMU - centres 15 bretons installés au sein des CHU de Rennes, Brest, et des CH de Vannes et Saint-Brieuc. Le dispositif mis en place en 1 depuis les années 2002/2003 est à consolider. Les objectifs retenus pour les cinq prochaines années sont les suivants : Uniformiser sur la région le nombre de régulateurs sur les différentes périodes en renforçant leur nombre dans les départements d Ille et Vilaine, du Morbihan et du Finistère sur les périodes d activité fortes : en soirée de 20 h à 23 h et le dimanche ; Formaliser un règlement intérieur au sein de chaque CRRA 2 décrivant les missions respectives des deux partenaires, centre hospitalier siège du SAMU - Centre 15 et l ADPS du département concerné ou le CORL 3 pour le département d Ille et Vilaine, ainsi que les modalités d organisation conjointe de la régulation médicale ; Elaborer et mettre en œuvre des protocoles régionaux de régulation ; Promouvoir le développement de la pratique du conseil médical téléphonique et la prescription téléphonique en liaison avec les pharmacies de garde selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé 4 ; Poursuivre une formation initiale et continue obligatoire de chaque médecin libéral participant à l activité de régulation. 1 Cf. Etat des lieux page 18 2 CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels 3 CORL : Comité d Organisation de la Régulation Libérale 35 4 Cf. Annexe n 3 : HAS : synthèses des recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à la régulation et la prescription médicamenteuse par téléphone ou dans le cadre de la régulation. 47

2. Déclinaisons départementales Dans chacun des quatre départements bretons, l accès au médecin de permanence se fait après régulation médicale téléphonique préalable par les centres 15, au sein desquels la participation des médecins libéraux volontaires est organisée. Cet accès au médecin de permanence se fait aussi par les associations de permanence des soins interconnectées et sous convention avec le centre 15. Accès 1. Régulation médicale des appels de PDSA pour les quatre départements bretons L accès au médecin de garde fait l objet d une régulation préalable qui est organisée au sein du SAMU de chaque département. En dehors des horaires d ouverture des cabinets médicaux, la prise en charge des demandes de soins non programmés dans le cadre de la PDSA s effectue par la centralisation des appels téléphoniques dans les 4 centres de réception et de régulation des appels implantés au sein des 4 SAMU Centre 15 : par le 15 pour les départements suivants : Côtes d Armor, Finistère et Ille et Vilaine, par le 02.97.68.42.42 pour le Morbihan. Le CRRA dispose d un accès en lecture au logiciel CALEPSO de gestion des listes des médecins de garde par territoire de PDSA. 2. Autre modalité d accès au médecin de permanence des soins dans certains territoires Par ailleurs, sur les territoires où l association SOS Médecins est inscrite sur le tableau de garde (Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Vannes et Lorient), le médecin de permanence est également accessible via le numéro direct de l association : le 36-24 dans les conditions prévues par la convention de partenariat conclue entre SOS Médecins et l établissement siège de SAMU. Périodes La régulation des appels est basée sur la présence conjointe au centre 15, sur les horaires de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire, d un médecin libéral et d un médecin hospitalier : Tous les samedis de 12 h 00 à 20 h 00, Tous les dimanches, jours fériés et assimilés de 8 h 00 à 20 h 00, Tous les soirs de 20 h 00 à 8 h 00. Modalités Une convention ayant pour objet de déterminer les modalités de participation des médecins d exercice libéral à la régulation médicale au CRRA a été signée dans chaque département entre les ADPS et les établissements sièges de SAMU : Le 3 décembre 2003 entre le CHBA de Vannes et l ADPS 56 ; Le 20 juin 2003 entre le CHU de Brest et l ADOPS 29 : celle-ci inclut un règlement intérieur ; Le 14 janvier 2004 entre le CHU de Rennes et l ADOPS 35 ; Le 4 juillet 2004 entre le CH de Saint Brieuc et l ADOPS 22. 48

Dans le cadre d un souci d harmonisation des modalités de régulation, des actions de formation pour accorder les protocoles de régulation des appels sont à programmer. Interconnexion des centres d appels SOS Médecins et Centres 15 Les six associations de SOS Médecins ont signé une convention avec les 4 centres 15 pour formaliser l organisation de l interconnexion de leurs centres des appels avec le CRRA. Le 27 juin 2006 entre le SAMU 56 - CHBA de Vannes et SOS Médecins Vannes ; Le 30 janvier 2006 entre le SAMU 56 - CHBA de Vannes et SOS Médecins Lorient ; Le 3 janvier 2006 entre le SAMU 29 - CHU de Brest et SOS Médecins Quimper ; Le 3 janvier 2006 entre le SAMU 29 - CHU de Brest et SOS Médecins Brest ; Le 22 février 2006 entre le SAMU 35- CHU de Rennes et SOS Médecins Rennes ; Le 8 septembre 2010 entre le SAMU 35 - CHU de Rennes et SOS Médecins Saint- Malo. Selon les conventions signées, cette interconnexion téléphonique permet de basculer immédiatement les appels du centre d appels de SOS Médecins vers le SAMU et inversement en fonction de la nature de l appel. L interconnexion mise en place doit permettre les conférences téléphoniques à trois. Conformément à la législation, les conventions conclues entre les associations de permanence des soins et les établissements sièges de service d aide médicale urgente avant la date d entrée en vigueur du cahier des charges, doivent, au plus tard trois mois suivant l entrée en vigueur de celui-ci, être mises en conformité. Dans le cas où leur conformité au cahier des charges serait validée par le directeur général de l ARS, elles pourront être reconduites sans changement. Régulateurs La fonction de régulateur au sein des CRRA est, pendant la période où elle est assurée, exclusive de toute autre fonction. Les médecins régulateurs libéraux sont volontaires, inscrits au tableau du département concerné. Il peut s agir de médecins retraités ayant cessé toute activité pratique clinique depuis moins de trois ans, à la condition d avoir été régulateurs pendant leur période d activité. La participation des médecins d exercice libéral à l activité de régulation est soumise à formation initiale et continue obligatoire annuelle. L association départementale de permanence des soins établit un tableau nominatif des médecins régulateurs, qui est validé par le conseil départemental de l ordre des médecins. Dix jours au moins avant sa mise en œuvre, le tableau est transmis par le conseil départemental au directeur général de l agence régionale de santé, au préfet de département, aux services d aide médicale urgente, aux médecins et associations de permanence des soins concernés, ainsi qu aux caisses d assurance maladie. Toute modification du tableau de garde survenue après cette transmission fait l objet d une nouvelle communication dans les plus brefs délais. Les appels traités, ainsi que les réponses apportées par le médecin régulateur, y compris la prescription téléphonique, sont soumis à l obligation de traçabilité, conformément à l arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité des appels traités dans le cadre de la permanence des soins en médecine ambulatoire. 49

Le personnel assistant de régulation médicale (ARM), en fonction de la nature de l appel, oriente les appels vers le médecin régulateur libéral ou vers le régulateur hospitalier du SAMU selon des protocoles internes définis avec le médecin chef du SAMU, ou le point de consultation en accord avec les protocoles en vigueur dans chaque CRRA. Le médecin régulateur décide de la réponse adaptée à la demande de soins, qui peut être : le renvoi de l appel vers le régulateur de l'aide médicale urgente, l orientation du patient vers toute structure dispensant des soins non programmés (point fixe de garde de type maison médicale de garde (MMG), cabinet médical, service des urgences), y compris déclencher le transport nécessaire au déplacement de la personne, le déclenchement de l intervention du médecin de permanence (effecteur mobile : visite), un conseil médical, y compris thérapeutique, une prescription médicamenteuse par téléphone ou formalisée par une ordonnance (cf recommandations HAS 5 ). Le médecin régulateur libéral ou hospitalier doit pouvoir contacter, à tout moment de l astreinte, le médecin effecteur sur deux numéros de téléphone distincts de celui du cabinet. En aucun cas, le numéro de téléphone du médecin effecteur ne peut être communiqué à l appelant. En cas d'impossibilité de joindre l'effecteur, le centre de régulation doit activer toutes les modalités de réponse possibles : routage de la demande vers le second effecteur le plus proche, adressage du patient vers le SAU le plus proche. Dans les situations exceptionnelles où l état médical du patient ne lui permet pas de rejoindre le point fixe de consultation, le régulateur mobilise l effecteur mobile pour une visite. Lorsque le patient refuse de rejoindre le point fixe de consultation alors que son état est compatible avec son déplacement, le médecin effecteur n est pas tenu d effectuer une visite à domicile. Conformément à la demande des groupes de travail ayant participé à l élaboration de ce cahier des charges, le nombre de régulateurs est renforcé de façon homogène sur l ensemble de la région de la façon suivante : 5 Cf. Annexe n 3 : HAS : synthèses des recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à la régulation et la prescription médicamenteuse par téléphone ou dans le cadre de la régulation. 50

Nombre de régulateurs présents selon les périodes Périodes Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Nuits du lundi au jeudi 20 h 00 23 h 00 2 2 2 2 8 23 h 00 - Minuit 1 1 1 1 4 Minuit - 08 h 00 1 1 1 1 4 Nuit vendredi 20 h 00 - Minuit 2 2 2 2 8 Minuit 08 h 00 1 1 1 1 4 Samedi 12 h 00 14 h 00 1 1 1 1 4 14 h 00 20 h 00 2 2 2 2 8 20 h 00 - Minuit 2 2 2 2 8 Minuit 08 h 00 1 1 1 1 4 Dimanche et JF 8 h 00 13 h 00 2 2 2 2 8 13 h 00 16 h 00 2 2 2 2 8 16 h 00 20 h 00 2 2 2 2 8 20 h 00 23 h 00 2 2 2 2 8 23 h 00 08 h 00 1 1 1 1 4 En vert : augmentation du nombre de régulateurs au regard de l état des lieux du cahier des charges régional p18/19 Au total, ce sont donc 16 plages supplémentaires qui renforceront la couverture de la régulation sur la région. Sur la période minuit 8 h, au regard du faible volume d activité (3 appels par heure), une réflexion est à conduire entre les 4 Centres 15 afin que la régulation soit assurée par période de quatre heures (0 h - 4 h et 4 h - 8 h) à tour de rôle par un régulateur pour deux départements. 51

IV. LA REMUNERATION 1. Les principes généraux La rémunération de la permanence des soins se décompose en deux sous ensembles : les actes et majoration d actes qui restent dans le champ de la convention médicale et les forfaits d astreinte et de régulation médicale délégués aux Agences Régionales de Santé par le Ministère du Travail, de l Emploi et de la Santé via la Direction Générale de l Offre de Soins. L enveloppe déléguée à la région : l instruction ministérielle du 20 avril 2011 relative à la rémunération des médecins participant à la permanence des soins en médecine ambulatoire, a fixé pour la région le montant de l enveloppe à 7 571 288. Les crédits seront délégués dès publication de l arrêté fixant le cahier des charges régional de la PDSA. Les principes de rémunération de l astreinte et de la régulation : les rémunérations forfaitaires s inscrivent dans le cadre de l enveloppe dédiée en région et sont modulables selon des critères à définir : période de garde (avant, après minuit, week-end), caractéristiques de la zone de garde (urbaine, rurale, île, densité faible ou forte des médecins volontaires), dotation de la zone en offreurs de soins (présence ou pas d une MMG, de SOS médecins, d un service de médecine d urgence ), nature de l activité (régulation, consultation, visite,...). Les limites du montant de ces rémunérations sont cependant définies par l arrêté du 20 avril 2011 comme suit : - Pour la régulation : la rémunération de la participation du médecin régulateur de façon exclusive à la régulation pendant la période où elle est assurée au sein du CRRA centre 15 ne peut être inférieure à 70 euros par heure de régulation ; Pour l astreinte du médecin inscrit sur le tableau de garde : la rémunération minimale de l astreinte est fonction de la durée de la garde, sur la base de 150 euros pour une garde d une durée de référence de 12 heures. A titre d exemple, la rémunération d une garde de 4 heures en première partie de nuit ne pourra être inférieure à 50 euros. 2. Les rémunérations forfaitaires définies par le cahier des charges régional de la PDSA Après concertation, la rémunération retenue met en avant d une part la volonté des acteurs de prioriser la régulation au sein du système de la PDSA en augmentant notamment le nombre de régulateurs/plages de régulation, et d autre part de valoriser le montant de l astreinte dans le cadre des visites de nuit (effecteurs mobiles). La procédure de paiement des forfaits d astreinte et de régulation est décrite en annexe n 6 du présent cahier des charges. 2.1 La rémunération de la régulation Augmentation du nombre de régulateur sur la région de manière homogène Tous les acteurs s accordent sur la place prépondérante de la régulation médicale dans le bon fonctionnement de la permanence des soins ambulatoire. A ce titre et au regard de l évaluation du fonctionnement de la régulation médicale à travers le nombre d appels traités selon les jours et les horaires de permanence des soins, le nombre de médecins régulateurs est redéfini de manière uniforme sur les quatre départements afin de garantir une prise en charge homogène et adaptée sur l ensemble de la région. 52

Rémunération : Pour leur participation à la régulation la nuit, le samedi, le dimanche ou un jour férié, les médecins libéraux régulateurs au sein des CRRA des centres 15 (permanence téléphonique), percevront une indemnisation : de 70 par heure travaillée, majorée de 50 % lorsque le médecin régulateur assurera la régulation pour deux départements par période de 4 heures en nuit profonde (0 h 4 h ou 4 h -8 h) ; et minoré de 50 % lorsque le régulateur présent sur la même période de nuit profonde (0 h 4 h ou 4 h -8 h) au sein du CRRA de l autre département sera en période de repos. Sur la base du modèle présenté ci-dessus, le montant régional de l indemnisation des médecins régulateurs pour une année de fonctionnement s élève à 2 227 400 6. 2.2 La rémunération de l effection Définition des critères de la rémunération des médecins effecteurs Les modalités de rémunération de l astreinte pour les médecins effecteurs varient selon le territoire de permanence des soins couvert (territoires urbains, territoires ruraux ou semi-ruraux et ruraux, îles), le type d effecteurs et la période couverte (avant minuit, après minuit, samedi, dimanche et jour férié). Les territoires de permanence des soins La est composée de 58 territoires de permanence des soins auxquels s ajoutent 2 territoires en période estivale pour tenir compte des flux touristiques. Pour faciliter la lecture des rémunérations des astreintes proposées dans le cahier des charges régional, les territoires de permanence des soins ambulatoire sont définis de la manière suivante : - 6 territoires urbains et semi-urbains : Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Lorient et Vannes (le territoire de «Saint-Brieuc» est inclus dans les territoires semi-ruraux et ruraux du fait de l étendue de sa couverture géographique qui dépasse très largement l agglomération Briochine) ; - 43 territoires semi-ruraux et ruraux ou ruraux, plus 2 territoires supplémentaires l été, effectifs du 1 er juillet au 31 août, pour tenir compte des flux touristiques : Erquy Fréhel (territoire de Lamballe) et la presqu île de Rhuys (territoire de Sarzeau) ; - 9 îles : île de Bréhat, île de Batz, île Molène, île d Ouessant, île de Sein, Belle-Île, île de Groix, île d Houat (y compris Hoëdic) et île aux Moines (y compris île d Arz). 6 A noter que les montants régionaux indiqués ci-après sont calculés sur la base du calendrier de l année 2012 et peuvent varier d une année à l autre, notamment selon la répartition des jours fériés sur l année. 53

Les effecteurs Dans le système organisé de la permanence des soins ambulatoire présenté précédemment, trois types d effecteurs sont identifiés : - Les médecins généralistes libéraux organisés en cabinets ou en Maisons Médicales de Garde (MMG) ; - Les effecteurs fixes et mobiles représentés par o les associations «SOS médecins» pour les territoires urbains et semi-urbains concernés ; - Les effecteurs mobiles, représentés par : o les médecins généralistes libéraux pour assurer les visites sur les 43 territoires semi-ruraux et ruraux. Dans le cas des îles, un médecin effectue les consultations et les visites sur le territoire. Les périodes Quatre périodes de permanence des soins ambulatoire sont identifiées : - les nuits de 20 h à 00 h, - les nuits profondes de 00 h à 08 h, - les journées du samedi de 12 h à 20 h, - les journées des dimanches et jours fériés de 08 h à 20 h. Définition de l organisation et de la rémunération par type de territoires Les territoires urbains et semi-urbains : organisation et rémunération Sur les 6 territoires urbains et semi-urbains, deux types d effecteurs interviennent, parfois simultanément, selon les périodes de permanence des soins : - les médecins généralistes libéraux organisés autour des points fixes de consultation (MMG) jusqu à minuit, les WE et jours fériés ; - les associations SOS Médecins pour assurer les consultations et visites sur toutes les périodes de PDSA. L organisation retenue sur ces territoires urbains et semi-urbains est présentée dans le tableau ci-après. Nombre et type d effecteurs selon les territoires et les périodes de permanence des soins pour les 6 territoires semi-urbains et urbains Départements Côtes d'armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Territoires 20 h-00 h 7 jours / 7 00 h -08 h 7 jours / 7 Samedis, dimanches et jours fériés MMG SOS MMG SOS MMG SOS Brest 2 2 1 1 Quimper 1 1 1 Rennes 1 5 2 1 5 Saint-Malo 1* 2 2 1 3** Lorient 1 2 2 1 1 Vannes 1 2 2 1 1 * CAPS de Dinard (Maison Médicale de Garde) ** y compris les nuits de 20 h à 8 h 54

Rémunération Chaque effecteur, fixe ou mobile, intervenant sur les territoires urbains et semi-urbains pourra prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 50 pour 4 heures travaillées, soit : - 50 pour la période de 20 h à 24 h, - 100 pour la période de 00 h à 08 h et pour les samedis de 12 h à 20 h, - 150 pour les dimanches et jours fériés pour la période de 08 h à 20 h. Le montant régional de l indemnisation des médecins effecteurs sur les territoires semi-urbains et urbains pour une année de fonctionnement s élève à 1 011 650 7. Les territoires semi-ruraux et ruraux : organisation et rémunération La PDSA est assurée sur la totalité des horaires avec : Organisation : présence d effecteurs mobiles sur les territoires de 20 h à 8 h, les WE et jours fériés ; présence d effecteurs en semaine, les WE et jours fériés au sein des cabinets ou des points fixes de consultation. Sur les 43 territoires semi-ruraux et ruraux, les médecins généralistes libéraux assurent la permanence des soins au sein de leurs cabinets ou au sein de points fixes de consultation, tels que les maisons médicales de garde sur les périodes suivantes : Tous les soirs de 20 h à 00 h, Les samedis de 12 h à 20 h, Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h. Les effecteurs mobiles assurent, quant à eux, les visites sur les périodes suivantes : Les soirs de 20 h à 00 h : deux à cinq effecteurs mobiles par département, Les soirs de 00 h à 08 h : deux effecteurs mobiles par département Les WE et jours fériés : trois à cinq effecteurs mobiles par département. L organisation retenue sur les territoires semi-ruraux et ruraux est présentée dans le tableau ci-après. Nombre d effecteurs selon les territoires et les périodes de permanence des soins pour les 43 territoires semi-ruraux et ruraux Du lundi au vendredi Samedi Département 20 h- 00 h 00 h 08 h 12 h- 20 h 20 h- 00 h 00 h 08 h Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Côtes d Armor 5 2 2 8 3 8 2 2 Interdépartement 1 1 1 1 1 1 22/29 Finistère 5 2 12 5 5 2 Ille et Vilaine 11 2 2 11 3 11 2 2 Morbihan 12 2 12 3 12 2 Région 28 10 9 44 15 31 10 9 7 A noter que les montants régionaux indiqués ci-après sont calculés sur la base du calendrier de l année 2012 et peuvent varier d une année à l autre, notamment selon la répartition des jours fériés sur l année. 55

Dimanche & jours fériés Département 8 h- 20 h 20 h- 00 h 00 h- 08 h Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Côtes d Armor 8 3 8 2 2 Interdépartement 1 1 1 1 22/29 Finistère 12 5 5 2 Ille et Vilaine 11 3 11 2 2 Morbihan 12 3 12 2 Région 44 15 31 10 9 L été, du 1 er juillet au 31 août : présence d un effecteur sur chacun des deux territoires dédoublés (Erquy/ Fréhel dans les Côtes d Armor et la presqu île de Rhuys dans le Morbihan). le dimanche, présence de deux effecteurs sur le territoire de Lannion (soit 9 effecteurs sur le département des Côtes d Armor). Rémunération Les effecteurs intervenant en soirée de 20 h à minuit, les samedis, dimanches et jours fériés pourront prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 50 pour 4 heures travaillées, soit : - 50 pour la période de 20 h à 00 h, - 100 pour la période de 12 h à 20 h les samedis, - 150 pour la période de 08 h à 20 h les dimanches et jours fériés. Les effecteurs mobiles assurant les visites et intervenant : Les samedis, dimanches et jours fériés pourront prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de : 150 pour la période de 12 h à 20 h les samedis, 200 pour la période de 08 h à 20 h les dimanches et jours fériés. En soirée de 20h à 8h pourront prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 650 soit : 150 pour la période de 20 h à 00 h, 500 pour la période de 00 h à 08 h. Le montant régional de l indemnisation des médecins effecteurs sur les territoires semi-ruraux et ruraux pour une année de fonctionnement, s élève à 3 733 050 8. Les îles bretonnes : organisation et la rémunération Pour chacune des 9 îles bretonnes, la permanence des soins ambulatoire est assurée par un médecin généraliste libéral sur la totalité des horaires de la PDSA. Chaque effecteur pourra prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 50 pour 4 heures travaillées, soit : - 50 pour la période de 20 h à 00 h, - 100 pour la période de 00 h à 08 h et pour les samedis de 12 h à 20 h, - 150 pour les dimanches et jours fériés pour la période de 08 h à 20 h. 8 Dont 14 900 pour le dédoublement des territoires semi-ruraux et ruraux l été, selon le même modèle d organisation. 56

En ce qui concerne la PDSA sur l île Molène, aucun médecin n étant sur place, celle-ci est assurée par le médecin du continent (Le Conquet), une rémunération forfaitaire est ainsi prévue à hauteur de 45 % des astreintes. Par ailleurs, une permanence des soins infirmière est assurée sur l île Molène financée en partie par l ARS au titre du FIQCS. Le montant régional de l indemnisation des médecins effecteurs pour les 9 îles bretonnes pour une année de fonctionnement s élève à 594 035. 2.3 Répartition de la consommation de l enveloppe régionale Sur la base de l organisation retenue en, la répartition de la consommation de l enveloppe régionale pour la rémunération forfaitaire des personnes participant à la PDSA est la suivante : Consommation de l enveloppe au titre : Montant De l effection Effecteurs MMG Territoires 150 200 semiurbains et Effecteurs SOS Médecins 861 450 urbains Territoires semi-urbains et urbains - Total 1 011 650 Territoires semiruraux et ruraux Effecteurs (MMG ou cabinets) 1 216 800 (8) Effecteurs mobiles 2 516 250 Territoires semi-ruraux et ruraux Total 3 733 050 Iles 594 035 De la régulation 2 227 400 TOTAL REGION 7 566 135 L organisation et la rémunération de la PDSA présentée dans le cahier des charges régional de la PDSA respecte l enveloppe allouée à savoir : 7 571 288 permettant la rémunération forfaitaire des personnes participant à la PDSA. 2.4 Autres moyens financiers mis en œuvre Associations de régulation Le FIQCS finance le fonctionnement des 4 associations départementales de régulation libérale (ADOPS). Sont essentiellement concernés les postes de dépenses suivants (pour un total régional d environ 282 000 ) : secrétariat, médecin coordonnateur, formation des régulateurs, (frais de fonctionnement divers). Maisons médicales de garde Le FIQCS finance le fonctionnement des maisons médicales de garde en région pour un montant total en 2012 d environ 500 000. Sont essentiellement concernés les postes de dépenses suivants : secrétariat, loyer, frais divers : fournitures médicales, affranchissement, téléphone 57

V. COMMUNICATION, SUIVI ET EVALUATION 1. Communication : affirmer la lisibilité du système Agence régionale de santé La lisibilité de l organisation de la permanence des soins passe par un système d information fiable et accessible et également par une communication vers les usagers. L enjeu d un système d information fiable et accessible sur l activité de soins non programmés est double pour les acteurs et les institutionnels : disposer des données utiles à l orientation du patient, évaluer les organisations mises en place. L élaboration de ce système doit se doubler d une communication vers les usagers sur la bonne utilisation du système de soins pour arriver à un fonctionnement optimal, à la fois en terme d organisation, d utilisation et d évaluation. Il conviendra ainsi notamment de développer une communication axée sur la distinction entre services d urgences et permanence des soins et sur le rôle de la régulation. Dans un premier temps, l ARS adressera au cours de l année 2012, à l ensemble des acteurs libéraux, élus et institutionnels, un document de communication synthétisant les orientations du nouveau cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire. L action de communication envers le grand public sera réalisée dans un second temps, une fois l organisation mise en place, via notamment les médias, les supports des collectivités territoriales, les cabinets de médecine générale, les services d urgence, 2. Suivi et évaluation Le présent dispositif sera suivi et évalué (par deux fois au cours de la première année de mise en place, puis annuellement dans le cadre des CODAMUPS TS réunissant l ensemble des acteurs concernés par le dispositif au niveau départemental). Le suivi et l évaluation concerneront les trois piliers du système de la PDSA à savoir : les nouveaux territoires de PDSA : pertinence de la taille des territoires, réajustements éventuels ; la régulation libérale : degré d atteinte des objectifs définis ; l organisation : degré d atteinte des objectifs définis. En matière de suivi du dispositif : Suivi de l enveloppe régionale globale (ARS / Assurance Maladie) Effectivité de la réponse : remplissage des tableaux de permanence : effection et régulation, (ARS/ CDOM/ADOPS) Evolution du taux de volontaires par rapport aux médecins généralistes inscrits dans chaque territoire, (ARS/CDOM) Nombre de régulateurs en formation initiale, (ADOPS) Nombre de régulateurs en formation continue (ADOPS) 58

En matière d évaluation : Nombre d actes réalisé par période de permanence des soins, par territoires, rapporté à la taille de la population du territoire, (ARS / Assurance Maladie) Nombre d actes régulés et d actes non régulés (ARS / Assurance Maladie) Nombre d actes effectués en maison médicale de garde, en cabinet et en visite, (ARS / Assurance Maladie / ADOPS / MMG) Nombre d actes médico-légaux, selon modalités à définir avec les ADOPS Activité de la régulation (nombre de dossiers de régulation médicale DRM, temps de décroché, nombre d appels traités par régulateur par tranche horaire), nombre de régulateurs mobilisés par périodes de PDSA, (ADOPS) Part des patients relevant du niveau 1 de la CCMU 9 dans les passages aux urgences pendant la permanence des soins (Indicateur commun au SROS PRS : volet médecine d urgence, articulation avec la PDSA et PDSES), selon modalités à définir avec le Réseau Régional des Urgences Nombre de transports effectués pendant les périodes de permanence des soins par les services départementaux d incendie et de secours (SDIS) ou par des entreprises de transports sanitaires. selon modalités à définir avec les SDIS et TS. Nombre d incidents relatifs au fonctionnement de la PDSA : plaintes ou doléances adressées à l ARS, CDOM, CRRA. 3. Modalités de recueil et de suivi des incidents Les incidents répertoriés et les plaintes des usagers réceptionnées font l objet d une traçabilité conformément à l arrêté du 20 octobre 2011. Le recueil, l enregistrement et le suivi des incidents sont organisés par le service d aide médicale urgente qui coordonne l activité de régulation. Les incidents (adressés également à l ordre des médecins et à l ARS, Cellule de Veille et de Gestion des Alertes Sanitaires) sont gérés sur place et instruits avec l'aide des Ordres et des associations de régulateurs libéraux. Les enregistrements des incidents font l objet d une analyse quantitative et qualitative (répercussion sur le fonctionnement) par un groupe de travail constitué de représentants des conseils ordinaux, de l URPS Médecins, des quatre SAMU et des régulateurs libéraux. Leur analyse est présentée en CODAMUPSTS pour avis sur les éventuelles mesures correctives à proposer au directeur général de l'ars. La commission spécialisée de l organisation des soins de la CRSA et l'urps Médecins en sont également informées. 9 Classification Clinique des Malades des Urgences 59

Annexes Cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire 2012-2016 ANNEXES 61

ANNEXES Annexe n 1 : Les groupes de travail départementaux et régional Annexe n 2 : Législation relative à l organisation de la PDSA Annexe n 3 : Recommandations de la Haute Autorité de Santé Annexe n 4 : Calendrier 2012 de la PDSA Annexe n 5 : Cartographie des territoires de PDSA par département avec listes des communes rattachées, répartition de la population et nombre de médecins participant à la PDSA par territoire Annexe n 6 : Procédure de paiement des forfaits de permanence des soins Annexe n 7 : Glossaire ANNEXES 62

Annexe n 1 : Les groupes de travail départementaux et régional I. Principes de constitution des groupes de travail Le cahier des charges régional se déclinant également par département, il a été proposé de constituer un groupe de travail régional qui s est appuyé sur 4 groupes départementaux (spécificité de chacun des 4 départements sur les aspects territorialisation et organisationnel). Ces 5 groupes de travail se sont réunis sous l égide de l ARS représentée par le directeur de la DOSA et la directrice adjointe, la coordonnatrice régionale PDSA, le coordonnateur régional volet ambulatoire du SROS, le conseiller technique médical PDSA ainsi que le directeur de la délégation territoriale et les référents PDSA de la délégation territoriale ARS concernée. Le programme de travail des groupes sur l année 2011-2012 a été le suivant : Redéfinition de la sectorisation en cohérence avec les territoires de 1 er recours ; Organisation du dispositif efficient de la PDSA : rapport coût/service rendu ; Détermination des modalités de rémunération dans la limite de l enveloppe régionale. II. Calendrier 2011/2012 des groupes de travail Les 5 groupes de travail qui ont été mis en place pour élaborer le cahier des charges régional se sont réunis avec une forte participation des acteurs : par cinq fois pour le groupe régional par deux ou trois fois pour les 4 groupes départementaux 1 ère réunion 2 nde réunion 3 ème réunion 4 ème réunion 5 ème réunion 6 ème réunion Groupe régional Groupe départemental Côtes d Armor Groupe départemental Finistère Groupe départemental Ille et Vilaine Groupe départemental Morbihan 21/04/2011 17/05/2011 11/05/2011 13/05/2011 20/05/2011 26/05/2011 21/06/2011 17/06/2011 7/06/2011 09/06/2011 24/06/2011 24/06/2011 01/07/2011 09/09/2011 11/10/2011 29/02/2012 20/01/2012 02/02/2012 20/01/2012 08/02/2012 ANNEXES 63

III. Composition des groupes de travail départementaux et régional Groupe régional Composition Titulaire Suppléant URPS médecin Dr Jean-Luc MILIN Dr Pascal LAMY URPS Pharmacien Mme Joëlle DEGUILLAUME M. BRETEAU Association départementale de la permanence des soins Dr Daniel PENCOLE Dr J-Y LOHEAC Ordre régional des médecins Dr Jacques MORALI Dr J-P DELALANDE Maisons Médicales de Garde Dr Eric BOUVET Dr Louis BRESSANUTTI SOS médecins Dr Virginie BLONS Dr Denis MAILLIU Transporteurs sanitaires M. Yann KERLEAU Non désigné HAD Dr Yves BERNARD (HAD 35) Non désigné CISS Mme Marinette FERLICOT (CISS UNAFAM) Dr Laurent TAILLANTER (CISS La Ligue 35) EHPAD M. Gilles ROLLAND Mme Françoise ROZEC Réseau Régional des Urgences Dr Bertrand AVEZ SAMU 22 (CH St-Brieuc) Mme Anaïs LE FLOHIC (CHU Brest) ANNEXES 64

Groupes départementaux Représentants au titre de Département 22 Département 29 Département 35 Département 56 Titulaire Suppléant Titulaire Suppléant Titulaire Suppléant Titulaire Suppléant Etablissement siège de SAMU Dr Bertrand AVEZ Dr Eric PONDAVEN Dr Emilie BOT Dr Hubert COURCOUX Dr Catherine LE NORCY Association départementale de la permanence des soins Dr Eric BOUVET Dr Louis BRESSANUTI Dr Jean-Yves LOHEAC Dr Bernard PLOUHINEC Dr Bruno GUILLOUET Dr Hubert MOSER Ordre départemental des médecins Dr Jacques MORALI Dr Brigitte BONNIER Dr Pierre JOURDREN Dr Alain JAN Dr J.P. DELALANDE Dr Eric KOTOVTCHIKINE Dr J.F. BLAZEIX Dr Anne DONCIEUX Maisons Médicales de Garde Dr Pierre-Yves PIETO Dr François BOITEUX Dr Jean-Pierre LE REST Dr François POULIQUEN Dr A. JACOB Dr PONTIS Dr Philipe LE ROUZO Dr Elisabeth HINGANT SOS Médecins Dr Stéphane ABGUILLERM Dr Guillaume BOILEAU Dr Philippe DAUVERGNE Dr Alain DAVAINE Dr Denis MAILU Dr Hugues LECUYER ANNEXES 65

Au titre de l ARS : Pour le siège : M. Hervé GOBY - Mme Marine CHAUVET - Mme Julie LONGY - M. Arnaud GANNE - Dr Omar TARSISSI - Mme Christelle DIODAT (pôle statistiques), Pour le département des Côtes d Armor : Mme Geneviève BOURNONVILLE - Mme Ozlen VAILLANT Pour le département du Finistère : Mme Marie-Annick COLLIN - Dr Gwenaëlle CONAN - M. Jean-Marie LEBEAU - M. Jean-Paul LE ROUX M. Antoine BOURDON, Pour le département d Ille et Vilaine : Mme Nathalie GUYADER - Dr Jean-Pierre EPAILLARD - Mme Isabelle GELEBART, Pour le département du Morbihan : Mme Madeleine GOURMELON - M. Pierre LE RAY ANNEXES 66

Annexe n 2 : Législation relative à l organisation de la PDSA Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : article 49 Décret n 2010-809 du 13 juillet 2010 relatif à l organisation de la permanence des soins Décret n 2010-810 du 13 juillet 2010 relatif au comité de l aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires Arrêté ministériel du 20 avril 2011 relatif à la rémunération des médecins participant à la permanence des soins en médecine ambulatoire Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins du 26 juillet 2011 Arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité des appels traités dans le cadre de la permanence des soins en médecine ambulatoire Arrêté du 3 mai 2010 portant approbation du règlement arbitral applicable aux médecins libéraux en l absence de Convention nationale Article R 4127-77 du code de la santé publique relatif au code de déontologie médicale ANNEXES 67

Annexe n 3 : Recommandations de la Haute Autorité de Santé Haute Autorité de Santé Mars 2011 : Synthèse des recommandations de bonnes pratiques professionnelles : Modalités de prise en charge d un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale Haute Autorité de Santé - Février 2009 : Synthèse des recommandations de bonnes pratiques professionnelles : Prescription médicamenteuse par téléphone (ou téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ANNEXES 68

Annexe n 4 : Calendrier 2012 de la permanence des soins Lundi précédant un jour férié ou vendredi/samedi suivant un jour férié Jour férié ANNEXES 69

Annexe n 5 : Cartographie des territoires de PDSA par département avec listes des communes rattachées, répartition de la population et nombre de médecins participant à la PDSA par territoire Cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire ANNEXES 70

Cartographie des territoires de PDSA en région ANNEXES 71

Le département des Côtes d Armor ANNEXES 72

ANNEXES 73

Côtes d Armor Liste des communes composant les territoires de permanence des soins Agence régionale de santé N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 1 Dinan 22003 Aucaleuc 1 Dinan 22008 Bobital 1 Dinan 22014 Bourseul 1 Dinan 22020 Broons 1 Dinan 22021 Brusvily 1 Dinan 22026 Calorguen 1 Dinan 22032 Caulnes 1 Dinan 22035 Les Champs-Géraux 1 Dinan 22036 La Chapelle-Blanche 1 Dinan 22048 Corseul 1 Dinan 22049 Crehen 1 Dinan 22050 Dinan 1 Dinan 22053 Ereac 1 Dinan 22056 Evran 1 Dinan 22069 Guenroc 1 Dinan 22071 Guitte 1 Dinan 22082 Le Hingle 1 Dinan 22094 Lancieux 1 Dinan 22096 Landebia 1 Dinan 22097 La Landec 1 Dinan 22102 Langourla 1 Dinan 22103 Langrolay-Sur-Rance 1 Dinan 22104 Languédias 1 Dinan 22105 Languenan 1 Dinan 22114 Lanrelas 1 Dinan 22118 Lanvallay 1 Dinan 22123 Léhon 1 Dinan 22145 Megrit 1 Dinan 22148 Mérillac 1 Dinan 22172 Plancoët 1 Dinan 22180 Plélan-Le-Petit 1 Dinan 22190 Pleslin-Trigavou 1 Dinan 22192 Plessix-Balisson 1 Dinan 22197 Pleudihen-Sur-Rance 1 Dinan 22200 Pleven 1 Dinan 22205 Plorec-Sur-Arguenon 1 Dinan 22208 Plouasne 1 Dinan 22209 Ploubalay 1 Dinan 22213 Plouer-Sur-Rance 1 Dinan 22237 Pluduno 1 Dinan 22239 Plumaudan 1 Dinan 22240 Plumaugat 1 Dinan 22259 Quevert 1 Dinan 22263 Le Quiou 1 Dinan 22267 Rouillac Libellé commune 1 Dinan 22274 Saint-André-Des-Eaux 1 Dinan 22280 Saint-Carne ANNEXES 74

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 1 Dinan 22299 Saint-Helen Libellé commune 1 Dinan 22302 Saint-Jacut-De-La-Mer 1 Dinan 22305 Saint-Jouan-De-L'Isle 1 Dinan 22306 Saint-Judoce 1 Dinan 22308 Saint-Juvat 1 Dinan 22311 Saint-Lormel 1 Dinan 22312 Saint-Maden 1 Dinan 22315 Saint-Maudez 1 Dinan 22317 Saint-Méloir-Des-Bois 1 Dinan 22318 Saint-Michel-De-Plélan 1 Dinan 22327 Saint-Samson-Sur-Rance 1 Dinan 22337 Sévignac 1 Dinan 22339 Taden 1 Dinan 22342 Trebedan 1 Dinan 22348 Tredias 1 Dinan 22352 Trefumel 1 Dinan 22357 Tregon 1 Dinan 22364 Trelivan 1 Dinan 22369 Tremeur 1 Dinan 22380 Trevron 1 Dinan 22385 La Vicomte-Sur-Rance 1 Dinan 22388 Vilde-Guingalan 1 Dinan 22391 Yvignac-La-Tour 1 Dinan 35234 Quédillac 1 Dinan 35308 Saint-Pierre-De-Plesguen 1 Dinan 35344 Tresse 2 Loudéac 22033 Caurel 2 Loudéac 22039 La Chèze 2 Loudéac 22043 Coëtlogon 2 Loudéac 22058 La Ferrière 2 Loudéac 22060 Gausson 2 Loudéac 22062 Gomene 2 Loudéac 22068 Grace-Uzel 2 Loudéac 22075 Hemonstoir 2 Loudéac 22083 Illifaut 2 Loudéac 22100 Langast 2 Loudéac 22122 Laurenan 2 Loudéac 22136 Loudéac 2 Loudéac 22147 Merdrignac 2 Loudéac 22149 Merléac 2 Loudéac 22155 La Motte 2 Loudéac 22158 Mur-De- 2 Loudéac 22183 Plemet 2 Loudéac 22191 Plessala 2 Loudéac 22219 Plouguenast 2 Loudéac 22241 Plumieux 2 Loudéac 22255 La Prenessaye 2 Loudéac 22260 Le Quillio 2 Loudéac 22275 Saint-Barnabé 2 Loudéac 22279 Saint-Caradec 2 Loudéac 22285 Saint-Connec 2 Loudéac 22288 Saint-Etienne-Du-Gue-De-L'Isle ANNEXES 75

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 2 Loudéac 22292 Saint-Gilles-Du-Mene Libellé commune 2 Loudéac 22295 Saint-Gilles-Vieux-Marche 2 Loudéac 22297 Saint-Goueno 2 Loudéac 22298 Saint-Guen 2 Loudéac 22300 Saint-Herve 2 Loudéac 22303 Saint-Jacut-Du-Mene 2 Loudéac 22309 Saint-Launeuc 2 Loudéac 22314 Saint-Maudan 2 Loudéac 22330 Saint-Thelo 2 Loudéac 22333 Saint-Vran 2 Loudéac 22376 Treve 2 Loudéac 22384 Uzel 2 Loudéac 56257 La Trinité-Porhöet 3 Carhaix - Rostrenen 22029 Canihuel 3 Carhaix - Rostrenen 22061 Glomel 3 Carhaix - Rostrenen 22064 Gouarec 3 Carhaix - Rostrenen 22087 Kergrist-Moelou 3 Carhaix - Rostrenen 22092 Kerpert 3 Carhaix - Rostrenen 22107 Laniscat 3 Carhaix - Rostrenen 22115 Lanrivain 3 Carhaix - Rostrenen 22124 Lescouet-Gouarec 3 Carhaix - Rostrenen 22137 Mael-Carhaix 3 Carhaix - Rostrenen 22146 Mellionnec 3 Carhaix - Rostrenen 22163 Paule 3 Carhaix - Rostrenen 22167 Perret 3 Carhaix - Rostrenen 22169 Peumerit-Quintin 3 Carhaix - Rostrenen 22181 Plelauff 3 Carhaix - Rostrenen 22220 Plouguernével 3 Carhaix - Rostrenen 22229 Plounevez-Quintin 3 Carhaix - Rostrenen 22244 Plussulien 3 Carhaix - Rostrenen 22266 Rostrenen 3 Carhaix - Rostrenen 22290 Saint-Gelven 3 Carhaix - Rostrenen 22294 Saint-Gilles-Pligeaux 3 Carhaix - Rostrenen 22316 Saint-Mayeux 3 Carhaix - Rostrenen 22321 Saint-Nicolas-Du-Pelem 3 Carhaix - Rostrenen 22331 Sainte-Trephine 3 Carhaix - Rostrenen 22334 Saint-Igeaux 3 Carhaix - Rostrenen 22365 Tremargat 3 Carhaix - Rostrenen 22157 Le Moustoir 3 Carhaix - Rostrenen 22202 Plevin 3 Carhaix - Rostrenen 22344 Trebrivan 3 Carhaix - Rostrenen 22351 Treffrin 3 Carhaix - Rostrenen 29007 Berrien 3 Carhaix - Rostrenen 29018 Brennilis 3 Carhaix - Rostrenen 29024 Carhaix-Plouguer 3 Carhaix - Rostrenen 29027 Chateauneuf-Du-Faou 3 Carhaix - Rostrenen 29029 Cleden-Poher 3 Carhaix - Rostrenen 29036 Collorec 3 Carhaix - Rostrenen 29054 La Feuillée 3 Carhaix - Rostrenen 29081 Huelgoat 3 Carhaix - Rostrenen 29089 Kergloff 3 Carhaix - Rostrenen 29102 Landeleau ANNEXES 76

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 3 Carhaix - Rostrenen 29122 Laz 3 Carhaix - Rostrenen 29129 Locmaria-Berrien 3 Carhaix - Rostrenen 29141 Loqueffret 3 Carhaix - Rostrenen 29152 Motreff 3 Carhaix - Rostrenen 29175 Plonevez-Du-Faou 3 Carhaix - Rostrenen 29205 Plounevezel 3 Carhaix - Rostrenen 29211 Plouye 3 Carhaix - Rostrenen 29227 Poullaouen 3 Carhaix - Rostrenen 29249 Saint-Goazec 3 Carhaix - Rostrenen 29250 Saint-Hernin 3 Carhaix - Rostrenen 29267 Saint-Thois 3 Carhaix - Rostrenen 29275 Scrignac 3 Carhaix - Rostrenen 29278 Spezet 4 Guingamp 22004 Begard 4 Guingamp 22005 Belle-Isle-En-Terre 4 Guingamp 22006 Berhet 4 Guingamp 22011 Boqueho 4 Guingamp 22013 Bourbriac 4 Guingamp 22018 Brelidy 4 Guingamp 22019 Bringolo 4 Guingamp 22023 Bulat-Pestivien 4 Guingamp 22024 Calanhel 4 Guingamp 22025 Callac 4 Guingamp 22031 Carnoet 4 Guingamp 22037 La Chapelle-Neuve 4 Guingamp 22038 Chatelaudren 4 Guingamp 22040 Coadout 4 Guingamp 22041 Coatascorn 4 Guingamp 22052 Duault 4 Guingamp 22063 Gommenec'h 4 Guingamp 22065 Goudelin 4 Guingamp 22067 Graces 4 Guingamp 22070 Guingamp 4 Guingamp 22072 Gurunhuel 4 Guingamp 22088 Kerien 4 Guingamp 22091 Kermoroc'h 4 Guingamp 22095 Landebaeron 4 Guingamp 22116 Lanrodec 4 Guingamp 22121 Lanvollon 4 Guingamp 22128 Locarn 4 Guingamp 22129 Loc-Envel 4 Guingamp 22131 Loguivy-Plougras 4 Guingamp 22132 Lohuec 4 Guingamp 22135 Louargat 4 Guingamp 22138 Mael-Pestivien 4 Guingamp 22139 Magoar 4 Guingamp 22150 Le Merzer 4 Guingamp 22156 Mousteru 4 Guingamp 22161 Pabu 4 Guingamp 22164 Pedernec 4 Guingamp 22182 Plelo Libellé commune ANNEXES 77

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 4 Guingamp 22189 Plesidy 4 Guingamp 22206 Plouagat 4 Guingamp 22216 Plougonver 4 Guingamp 22223 Plouisy 4 Guingamp 22225 Ploumagoar 4 Guingamp 22228 Plounevez-Moedec 4 Guingamp 22231 Plourac'H 4 Guingamp 22234 Plouvara 4 Guingamp 22243 Plusquellec 4 Guingamp 22245 Pluzunet 4 Guingamp 22248 Pommerit-Le-Vicomte 4 Guingamp 22249 Pont-Melvez 4 Guingamp 22254 Prat 4 Guingamp 22271 Saint-Adrien 4 Guingamp 22272 Saint-Agathon 4 Guingamp 22284 Saint-Connan 4 Guingamp 22289 Saint-Fiacre 4 Guingamp 22293 Saint-Gilles-Les-Bois 4 Guingamp 22304 Saint-Jean-Kerdaniel 4 Guingamp 22310 Saint-Laurent 4 Guingamp 22320 Saint-Nicodeme 4 Guingamp 22322 Saint-Pever 4 Guingamp 22328 Saint-Servais 4 Guingamp 22335 Senven-Lehart 4 Guingamp 22338 Squiffiec 4 Guingamp 22340 Tonquedec 4 Guingamp 22354 Treglamus 4 Guingamp 22358 Tregonneau 4 Guingamp 22361 Treguidel 4 Guingamp 22375 Tressignaux 5 Lannion 22028 Camlez 5 Lannion 22034 Cavan Libellé commune 5 Lannion 22030 Caouennec-Lanvezeac 5 Lannion 22042 Coatreven 5 Lannion 22078 Hengoat 5 Lannion 22090 Kermaria-Sulard 5 Lannion 22101 Langoat 5 Lannion 22110 Lanmerin 5 Lannion 22113 Lannion 5 Lannion 22119 Lanvellec 5 Lannion 22134 Louannec 5 Lannion 22141 Mantallot 5 Lannion 22152 Minihy-Treguier 5 Lannion 22166 Penvenan 5 Lannion 22168 Perros-Guirec 5 Lannion 22194 Plestin-Les-Greves 5 Lannion 22198 Pleumeur-Bodou 5 Lannion 22207 Plouaret 5 Lannion 22211 Ploubezre 5 Lannion 22218 Plougrescant 5 Lannion 22221 Plouguiel 5 Lannion 22224 Ploulec'h ANNEXES 78

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 5 Lannion 22226 Ploumilliau 5 Lannion 22227 Plounerin 5 Lannion 22235 Plouzelambre 5 Lannion 22238 Plufur 5 Lannion 22247 Pommerit-Jaudy 5 Lannion 22253 Pouldouran 5 Lannion 22257 Quemperven 5 Lannion 22264 La Roche-Derrien 5 Lannion 22265 Rospez Libellé commune 5 Lannion 22319 Saint-Michel-En-Grève 5 Lannion 22324 Saint-Quay-Perros 5 Lannion 22343 Trébeurden 5 Lannion 22347 Tredarzec 5 Lannion 22349 Tredrez-Locquemeau 5 Lannion 22350 Treduder 5 Lannion 22353 Trégastel 5 Lannion 22359 Tregrom 5 Lannion 22362 Tréguier 5 Lannion 22363 Trelevern 5 Lannion 22366 Tremel 5 Lannion 22379 Trevou-Treguignec 5 Lannion 22381 Trezeny 5 Lannion 22383 Troguery 5 Lannion 22387 Le Vieux-Marché 6 Paimpol 22057 Le Faouët 6 Paimpol 22085 Kerbors 6 Paimpol 22086 Kerfot 6 Paimpol 22108 Lanleff 6 Paimpol 22109 Lanloup 6 Paimpol 22111 Lanmodez 6 Paimpol 22112 Lannebert 6 Paimpol 22127 Lézardrieux 6 Paimpol 22162 Paimpol 6 Paimpol 22177 Pleguien 6 Paimpol 22178 Plehedel 6 Paimpol 22195 Pleubian 6 Paimpol 22196 Pleudaniel 6 Paimpol 22199 Pleumeur-Gautier 6 Paimpol 22204 Ploezal 6 Paimpol 22210 Ploubazlanec 6 Paimpol 22212 Plouec-Du-Trieux 6 Paimpol 22214 Plouezec 6 Paimpol 22222 Plouha 6 Paimpol 22233 Plourivo 6 Paimpol 22236 Pludual 4 Guingamp 22250 Pontrieux 6 Paimpol 22256 Quemper-Guezennec 6 Paimpol 22269 Runan 6 Paimpol 22283 Saint-Clet 6 Paimpol 22370 Tremeven 6 Paimpol 22378 Treverec ANNEXES 79

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 6 Paimpol 22390 Yvias 7 Saint-Brieuc 22001 Allineuc 7 Saint-Brieuc 22007 Binic 7 Saint-Brieuc 22009 Le Bodeo 7 Saint-Brieuc 22045 Cohiniac 7 Saint-Brieuc 22047 Corlay 7 Saint-Brieuc 22055 Etables-Sur-Mer 7 Saint-Brieuc 22059 Le Foeil 7 Saint-Brieuc 22073 La Harmoye 7 Saint-Brieuc 22074 Le Haut-Corlay 7 Saint-Brieuc 22079 Henon 7 Saint-Brieuc 22081 Hillion 7 Saint-Brieuc 22080 L' Hermitage-Lorge 7 Saint-Brieuc 22099 Lanfains 7 Saint-Brieuc 22106 Langueux 7 Saint-Brieuc 22117 Lantic 7 Saint-Brieuc 22126 Le Leslay 7 Saint-Brieuc 22144 La Meaugon 7 Saint-Brieuc 22153 Moncontour 7 Saint-Brieuc 22170 Plaine-Haute 7 Saint-Brieuc 22171 Plaintel 7 Saint-Brieuc 22176 Pledran 7 Saint-Brieuc 22184 Plemy 7 Saint-Brieuc 22187 Plerin 7 Saint-Brieuc 22188 Plerneuf 7 Saint-Brieuc 22203 Ploeuc-Sur-Lie 7 Saint-Brieuc 22215 Ploufragan 7 Saint-Brieuc 22232 Plourhan 7 Saint-Brieuc 22251 Pordic 7 Saint-Brieuc 22258 Quessoy 7 Saint-Brieuc 22262 Quintin 7 Saint-Brieuc 22276 Saint-Bihy 7 Saint-Brieuc 22277 Saint-Brandan 7 Saint-Brieuc 22278 Saint-Brieuc 7 Saint-Brieuc 22281 Saint-Carreuc 7 Saint-Brieuc 22287 Saint-Donan 7 Saint-Brieuc 22291 Saint-Gildas 7 Saint-Brieuc 22307 Saint-Julien Libellé commune 7 Saint-Brieuc 22313 Saint-Martin-Des-Pres 7 Saint-Brieuc 22325 Saint-Quay-Portrieux 7 Saint-Brieuc 22356 Trégomeur 7 Saint-Brieuc 22360 Trégueux 7 Saint-Brieuc 22367 Trémeloir 7 Saint-Brieuc 22372 Trémuson 7 Saint-Brieuc 22377 Tréveneuc 7 Saint-Brieuc 22386 Le Vieux-Bourg 7 Saint-Brieuc 22389 Yffiniac 8 Lamballe 22002 Andel 8 Lamballe 22012 La Bouillie 8 Lamballe 22015 Brehand 8 Lamballe 22044 Coetmieux ANNEXES 80

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 8 Lamballe 22046 Collinée 8 Lamballe 22051 Dolo 8 Lamballe 22054 Erquy 8 Lamballe 22066 Le Gouray 8 Lamballe 22076 Henanbihen 8 Lamballe 22077 Henansal 8 Lamballe 22084 Jugon-Les-Lacs 8 Lamballe 22093 Lamballe 8 Lamballe 22098 Landehen 8 Lamballe 22140 La Malhoure 8 Lamballe 22143 Matignon 8 Lamballe 22151 Meslin 8 Lamballe 22154 Morieux 8 Lamballe 22160 Noyal 8 Lamballe 22165 Penguily 8 Lamballe 22173 Planguenoual 8 Lamballe 22174 Pleboulle 8 Lamballe 22175 Pledeliac 8 Lamballe 22179 Frehel 8 Lamballe 22185 Plénée-Jugon 8 Lamballe 22186 Pléneuf-Val-André 8 Lamballe 22193 Plestan 8 Lamballe 22201 Plévenon 8 Lamballe 22242 Plurien 8 Lamballe 22246 Pommeret 8 Lamballe 22261 Quintenic 8 Lamballe 22268 Ruca 8 Lamballe 22273 Saint-Alban 8 Lamballe 22282 Saint-Cast-Le-Guildo 8 Lamballe 22286 Saint-Denoual 8 Lamballe 22296 Saint-Glen 8 Lamballe 22323 Saint-Potan 8 Lamballe 22326 Saint-Rieul 8 Lamballe 22332 Saint-Trimoel 8 Lamballe 22341 Tramain 8 Lamballe 22345 Trebry 8 Lamballe 22346 Trédaniel 9 Ile-de-Bréhat 22016 Ile-De-Bréhat Libellé commune En été du 1 er juillet au 31 août, un territoire supplémentaire : N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 10 Erquy/Fréhel 22179 Fréhel 10 Erquy/Fréhel 22242 Plurien 10 Erquy/Fréhel 22054 Erquy 10 Erquy/Fréhel 22273 Saint-Alban 10 Erquy/Fréhel 22186 Pléneuf-Val-Andre 10 Erquy/Fréhel 22012 La Bouillie Libellé commune ANNEXES 81

Côtes d Armor Répartition de la population et des médecins participant à la PDSA par territoire N de territoire de PDSA Territoire de PDSA Population 2008 Nombre de médecins généralistes 2011 Installés Participant à la PDSA 1 Dinan 98 077 87 78 2 Loudéac 45 113 34 29 3 Carhaix Rostrenen 54 900 44 38 4 Guingamp 77 942 49 46 5 Lannion 89 632 83 81 6 Paimpol 41 127 46 40 7 Saint-Brieuc 165 251 123 103 8 Lamballe 63 442 58 56 9 Ile-de-Bréhat 455 1 1 Ensemble des territoires 635 939 525 472 * Source CDOM 22 ANNEXES 82

Le département du Finistère ANNEXES 83

ANNEXES 84

Finistère Liste des communes composant les territoires de permanence des soins N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 1 Quimperlé 29002 Arzano Libellé commune 1 Quimperlé 29004 Bannalec 1 Quimperlé 29005 Baye 1 Quimperlé 29031 Clohars-Carnoet 1 Quimperlé 29071 Guilligomarc'h 1 Quimperlé 29136 Locunolé 1 Quimperlé 29147 Mellac 1 Quimperlé 29150 Moëlan-Sur-Mer 1 Quimperlé 29153 Nevez 1 Quimperlé 29217 Pont-Aven 1 Quimperlé 29230 Querrien 1 Quimperlé 29233 Quimperlé 1 Quimperlé 29234 Redene 1 Quimperlé 29236 Riec-Sur-Belon 1 Quimperlé 29269 Saint-Thurien 1 Quimperlé 29297 Tremeven 1 Quimperlé 29300 Le Trevoux 2 Concarneau 29006 Bénodet 2 Concarneau 29032 Clohars-Fouesnant 2 Concarneau 29039 Concarneau 2 Concarneau 29057 La Forêt-Fouesnant 2 Concarneau 29058 Fouesnant 2 Concarneau 29060 Gouesnach 2 Concarneau 29146 Melgven 2 Concarneau 29161 Pleuven 2 Concarneau 29241 Rosporden 2 Concarneau 29247 Saint-Evarzec 2 Concarneau 29293 Tregunc 3 Pont-L'Abbé 29037 Combrit 3 Pont-L'Abbé 29070 Guiler-Sur-Goyen 3 Pont-L'Abbé 29072 Guilvinec 3 Pont-L'Abbé 29085 Ile-Tudy 3 Pont-L'Abbé 29108 Landudec 3 Pont-L'Abbé 29135 Loctudy 3 Pont-L'Abbé 29158 Penmarch 3 Pont-L'Abbé 29159 Peumerit 3 Pont-L'Abbé 29165 Plobannalec-Lesconil 3 Pont-L'Abbé 29167 Plogastel-Saint-Germain 3 Pont-L'Abbé 29170 Plomelin 3 Pont-L'Abbé 29171 Plomeur 3 Pont-L'Abbé 29173 Ploneis 3 Pont-L'Abbé 29174 Ploneour-Lanvern 3 Pont-L'Abbé 29214 Plovan 3 Pont-L'Abbé 29215 Plozevet ANNEXES 85

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 3 Pont-L'Abbé 29216 Pluguffan 3 Pont-L'Abbé 29220 Pont-L'Abbé 3 Pont-L'Abbé 29225 Pouldreuzic Libellé commune 3 Pont-L'Abbé 29252 Saint-Jean-Trolimon 3 Pont-L'Abbé 29284 Treffiagat 3 Pont-L'Abbé 29292 Treguennec 3 Pont-L'Abbé 29296 Tremeoc 3 Pont-L'Abbé 29298 Treogat 4 Douarnenez 29003 Audierne 4 Douarnenez 29008 Beuzec-Cap-Sizun 4 Douarnenez 29028 Cléden-Cap-Sizun 4 Douarnenez 29046 Douarnenez 4 Douarnenez 29052 Esquibien 4 Douarnenez 29063 Goulien 4 Douarnenez 29065 Gourlizon 4 Douarnenez 29066 Guengat 4 Douarnenez 29087 Le Juch 4 Douarnenez 29090 Kerlaz 4 Douarnenez 29134 Locronan 4 Douarnenez 29143 Mahalon 4 Douarnenez 29145 Confort-Meilars 4 Douarnenez 29168 Plogoff 4 Douarnenez 29169 Plogonnec 4 Douarnenez 29176 Plonevez-Porzay 4 Douarnenez 29197 Plouhinec 4 Douarnenez 29218 Pont-Croix 4 Douarnenez 29224 Pouldergat 4 Douarnenez 29226 Poullan-Sur-Mer 4 Douarnenez 29228 Primelin 4 Douarnenez 29229 Quemeneven 5 Châteaulin 29016 Brasparts 5 Châteaulin 29025 Cast 5 Châteaulin 29026 Châteaulin 5 Châteaulin 29033 Le Cloitre-Pleyben 5 Châteaulin 29044 Dineault 5 Châteaulin 29053 Le Faou 5 Châteaulin 29062 Gouezec 5 Châteaulin 29078 Hanvec 5 Châteaulin 29115 Lannedern 5 Châteaulin 29123 Lennon 5 Châteaulin 29139 Loperec 5 Châteaulin 29142 Lothey 5 Châteaulin 29162 Pleyben 5 Châteaulin 29166 Ploeven 5 Châteaulin 29172 Plomodiern 5 Châteaulin 29222 Port-Launay 5 Châteaulin 29240 Rosnoën 5 Châteaulin 29243 Saint-Coulitz 5 Châteaulin 29256 Saint-Nic ANNEXES 86

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 5 Châteaulin 29261 Saint-Rivoal 5 Châteaulin 29263 Saint-Segal Libellé commune 5 Châteaulin 29302 Pont-De-Buis-Les-Quimerch 6 Crozon 29001 Argol 6 Crozon 29022 Camaret-Sur-Mer 6 Crozon 29042 Crozon 6 Crozon 29104 Landevennec 6 Crozon 29120 Lanvéoc 6 Crozon 29238 Roscanvel 6 Crozon 29280 Telgruc-Sur-Mer 6 Crozon 29289 Tregarvan 7 Landerneau 29043 Daoulas 7 Landerneau 29045 Dirinon 7 Landerneau 29056 La Forest-Landerneau 7 Landerneau 29075 Guipavas 7 Landerneau 29080 Hôpital-Camfrout 7 Landerneau 29086 Irvillac 7 Landerneau 29095 Kersaint-Plabennec 7 Landerneau 29103 Landerneau 7 Landerneau 29116 Lanneuffret 7 Landerneau 29137 Logonna-Daoulas 7 Landerneau 29140 Loperhet 7 Landerneau 29144 La Martyre 7 Landerneau 29156 Pencran 7 Landerneau 29180 Ploudiry 7 Landerneau 29181 Plouedern 7 Landerneau 29189 Plougastel-Daoulas 7 Landerneau 29204 Plouneventer 7 Landerneau 29235 Le Relecq-Kerhuon 7 Landerneau 29237 La Roche-Maurice 7 Landerneau 29244 Saint-Derrien 7 Landerneau 29245 Saint-Divy 7 Landerneau 29246 Saint-Eloy 7 Landerneau 29264 Saint-Servais 7 Landerneau 29268 Saint-Thonan 7 Landerneau 29270 Saint-Urbain 7 Landerneau 29286 Treflevenez 7 Landerneau 29294 Le Tréhou 7 Landerneau 29295 Tremaouezan 8 Brest 29011 Bohars 8 Brest 29019 Brest 9 Saint-Renan 29015 Bourg-Blanc 9 Saint-Renan 29017 Breles 9 Saint-Renan 29035 Coat-Meal 9 Saint-Renan 29040 Le Conquet 9 Saint-Renan 29061 Gouesnou 9 Saint-Renan 29069 Guilers 9 Saint-Renan 29076 Guipronvel ANNEXES 87

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 9 Saint-Renan 29098 Lampaul-Plouarzel 9 Saint-Renan 29099 Lampaul-Ploudalmezeau 9 Saint-Renan 29109 Landunvez 9 Saint-Renan 29112 Lanildut 9 Saint-Renan 29119 Lanrivoare 9 Saint-Renan 29130 Locmaria-Plouzané 9 Saint-Renan 29149 Milizac 9 Saint-Renan 29177 Plouarzel 9 Saint-Renan 29178 Ploudalmezeau 9 Saint-Renan 29190 Plougonvelin 9 Saint-Renan 29196 Plouguin 9 Saint-Renan 29201 Ploumoguer 9 Saint-Renan 29208 Plourin 9 Saint-Renan 29212 Plouzané 9 Saint-Renan 29221 Porspoder 9 Saint-Renan 29257 Saint-Pabu 9 Saint-Renan 29260 Saint-Renan 9 Saint-Renan 29282 Trébabu 9 Saint-Renan 29299 Treouergat 10 Lesneven 29021 Brignogan-Plage 10 Lesneven 29047 Le Drennec 10 Lesneven 29055 Le Folgoet 10 Lesneven 29064 Goulven 10 Lesneven 29077 Guissény 10 Lesneven 29091 Kerlouan 10 Lesneven 29093 Kernilis 10 Lesneven 29094 Kernoues 10 Lesneven 29100 Lanarvily 10 Lesneven 29101 Landéda 10 Lesneven 29111 Lanhouarneau 10 Lesneven 29117 Lannilis 10 Lesneven 29124 Lesneven 10 Lesneven 29126 Loc-Brevalaire 10 Lesneven 29160 Plabennec 10 Lesneven 29179 Ploudaniel 10 Lesneven 29185 Plouescat 10 Lesneven 29195 Plouguerneau 10 Lesneven 29198 Plouider 10 Lesneven 29203 Plounéour-Trez 10 Lesneven 29206 Plounevez-Lochrist 10 Lesneven 29209 Plouvien 10 Lesneven 29248 Saint-Fregant 10 Lesneven 29255 Saint-Meen 10 Lesneven 29287 Treflez 10 Lesneven 29288 Tregarantec 10 Lesneven 29290 Tréglonou 11 Landivisiau 29010 Bodilis 11 Landivisiau 29013 Botmeur 11 Landivisiau 29030 Cleder ANNEXES 88

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 11 Landivisiau 29038 Commana 11 Landivisiau 29068 Guiclan 11 Landivisiau 29074 Guimiliau Libellé commune 11 Landivisiau 29097 Lampaul-Guimiliau 11 Landivisiau 29105 Landivisiau 11 Landivisiau 29128 Loc-Eguiner 11 Landivisiau 29131 Locmélar 11 Landivisiau 29148 Mespaul 11 Landivisiau 29184 Plouenan 11 Landivisiau 29187 Plougar 11 Landivisiau 29192 Plougoulm 11 Landivisiau 29193 Plougourvest 11 Landivisiau 29210 Plouvorn 11 Landivisiau 29213 Plouzevede 11 Landivisiau 29239 Roscoff 11 Landivisiau 29259 Saint-Pol-De-Léon 11 Landivisiau 29262 Saint-Sauveur 11 Landivisiau 29271 Saint-Vougay 11 Landivisiau 29273 Santec 11 Landivisiau 29277 Sizun 11 Landivisiau 29276 Sibiril 11 Landivisiau 29285 Treflaouenan 11 Landivisiau 29301 Trezilide 12 Morlaix 22217 Plougras 12 Morlaix 29012 Bolazec 12 Morlaix 29014 Botsorhel 12 Morlaix 29023 Carantec 12 Morlaix 29034 Le Cloitre-Saint-Thegonnec 12 Morlaix 29059 Garlan 12 Morlaix 29067 Guerlesquin 12 Morlaix 29073 Guimaec 12 Morlaix 29079 Henvic 12 Morlaix 29113 Lanmeur 12 Morlaix 29114 Lanneanou 12 Morlaix 29127 Loc-Eguiner-Saint-Thegonnec 12 Morlaix 29132 Locquenole 12 Morlaix 29133 Locquirec 12 Morlaix 29151 Morlaix 12 Morlaix 29163 Pleyber-Christ 12 Morlaix 29182 Plouégat-Guerand 12 Morlaix 29183 Plouegat-Moysan 12 Morlaix 29186 Plouezoc'H 12 Morlaix 29188 Plougasnou 12 Morlaix 29191 Plougonven 12 Morlaix 29199 Plouigneau 12 Morlaix 29202 Plouneour-Menez 12 Morlaix 29207 Plourin-Les-Morlaix 12 Morlaix 29219 Le Ponthou 12 Morlaix 29251 Saint-Jean-Du-Doigt 12 Morlaix 29254 Saint-Martin-Des-Champs ANNEXES 89

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 12 Morlaix 29265 Sainte-Seve 12 Morlaix 29266 Saint-Thegonnec 12 Morlaix 29279 Taule 13 Briec 29020 Briec 13 Briec 29041 Coray 13 Briec 29048 Edern 13 Briec 29049 Elliant 13 Briec 29051 Ergué-Gabéric 13 Briec 29106 Landrévarzec 13 Briec 29107 Landudal 13 Briec 29110 Langolen 13 Briec 29272 Saint-Yvy 13 Briec 29281 Tourch 13 Briec 29291 Trégourez 14 Quimper 29232 Quimper 15 Ile-de-Batz 29082 Ile-De-Batz 16 Ouessant 29155 Ouessant 17 Ile-Molène 29084 Ile-Molène 18 Ile-de-Sein 29083 Ile-De-Sein Libellé commune Les communes finistériennes suivantes sont rattachées au territoire interdépartemental n 3 de Carhaix-Rostrenen présenté pages 76/77 N INSEE N INSEE Libellé commune commune commune Libellé commune 22157 Le Moustoir 29122 Laz 22202 Plevin 29129 Locmaria-Berrien 22344 Trebrivan 29141 Loqueffret 22351 Treffrin 29152 Motreff 29007 Berrien 29175 Plonévez-du-Faou 29018 Brennilis 29205 Plounévézel 29024 Carhaix-Plouguer 29211 Plouyé 29027 Châteauneuf-Du-Faou 29227 Poullaouen 29029 Cléden-Poher 29249 Saint-Goazec 29036 Collorec 29250 Saint-Hernin 29054 La Feuillée 29267 Saint-Thois 29081 Huelgoat 29275 Scrignac 29089 Kergloff 29278 Spézet 29102 Landeleau ANNEXES 90

Finistère Répartition de la population et des médecins participant à la PDSA par territoire N de territoire de PDSA Territoire de PDSA Population 2008 Nombre de médecins généralistes 2011* Installés** Participant à la PDSA 1 Quimperlé 54 593 44 39 2 Concarneau 65 873 65 59 3 Pont-l'Abbé 64 162 58 47 4 Douarnenez 46 415 40 37 5 Châteaulin 32 872 25 20 6 Crozon 17 296 15 15 7 Landerneau 88 088 81 72 8 Brest 149 538 162 112 9 Saint-Renan 79 567 73 69 10 Lesneven 65 617 54 48 11 Landivisiau 53 481 43 42 12 Morlaix 68 454 56 21 13 Briec 28 658 22 19 14 Quimper 67 274 92 8 15 Ile-de-Batz 594 1 1 16 Ouessant 883 1 1 17 Ile-Molène 218 0 0 18 Ile-de-Sein 223 1 1 Ensemble des territoires 883 806 833 574 * Source CDOM 29 : **Hors médecins ayant un mode d exercice particulier (MEP) ANNEXES 91

Le département d Ille et Vilaine ANNEXES 92

ANNEXES 93

Ille et Vilaine Liste des communes composant les territoires de permanence des soins N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 1 Retiers 35002 Amanlis 1 Retiers 35005 Arbrissel 1 Retiers 35008 Availles-Sur-Seiche 1 Retiers 35014 Bais 1 Retiers 35028 Boistrudan 1 Retiers 35032 Bourgbarré 1 Retiers 35041 Brie 1 Retiers 35053 Chance 1 Retiers 35054 Chanteloup 1 Retiers 35077 Chelun 1 Retiers 35082 Coesmes 1 Retiers 35089 La Couyere 1 Retiers 35088 Corps-Nuds 1 Retiers 35097 Domalain 1 Retiers 35102 Drouges 1 Retiers 35103 Eancé 1 Retiers 35108 Esse 1 Retiers 35114 Forges-La-Forêt 1 Retiers 35125 La Guerche-De- 1 Retiers 35136 Janzé 1 Retiers 35140 Lalleu 1 Retiers 35165 Marcillé-Robert 1 Retiers 35167 Martigné-Ferchaud 1 Retiers 35198 Moulins 1 Retiers 35199 Mousse 1 Retiers 35200 Moutiers 1 Retiers 35220 Pire-Sur-Seiche 1 Retiers 35235 Rannée 1 Retiers 35239 Retiers 1 Retiers 35262 Sainte-Colombe 1 Retiers 35325 La Selle-Guerchaise 1 Retiers 35333 Le Theil-De- 1 Retiers 35335 Thourie 1 Retiers 35343 Tresboeuf 1 Retiers 35359 Visseiche 2 Messac 35012 Bain-De- 2 Messac 35016 Baulon 2 Messac 35030 La Bosse-De- 2 Messac 35033 Bourg-Des-Comptes 2 Messac 35035 Bovel 2 Messac 35045 Bruc-Sur-Aff 2 Messac 35046 Les Brulais 2 Messac 35048 Campel ANNEXES 94

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 2 Messac 35057 La Chapelle-Bouëxic 2 Messac 35090 Crevin 2 Messac 35098 La Dominelais 2 Messac 35106 Ercé-En-Lamée 2 Messac 35123 Goven 2 Messac 35124 Grand-Fougeray 2 Messac 35126 Guichen 2 Messac 35127 Guignen 2 Messac 35129 Guipry 2 Messac 35139 Laillé 2 Messac 35149 Lassy 2 Messac 35151 Lieuron 2 Messac 35155 Lohéac 2 Messac 35168 Maure-De- 2 Messac 35175 Mernel 2 Messac 35176 Messac 2 Messac 35202 La Noë-Blanche 2 Messac 35212 Pancé 2 Messac 35218 Le Petit-Fougeray 2 Messac 35219 Pipriac 2 Messac 35221 Pléchatel 2 Messac 35231 Poligné 2 Messac 35249 Saint-Anne sur-vilaine 2 Messac 35268 Saint-Ganton 2 Messac 35285 Saint-Just 2 Messac 35289 Saint-Malo-De-Phily 2 Messac 35311 Saint-Séglin 2 Messac 35312 Saint-Senoux 2 Messac 35316 Saint-Sulpice-Des-Landes 2 Messac 35321 Saulnières 2 Messac 35322 Le Sel-De- 2 Messac 35328 Sixt-Sur-Aff 2 Messac 35332 Teillay 3 Montfort-s/Meu 35022 Bécherel 3 Montfort-s/Meu 35023 Bédée 3 Montfort-s/Meu 35026 Bléruais 3 Montfort-s/Meu 35027 Boisgervilly 3 Montfort-s/Meu 35040 Breteil 3 Montfort-s/Meu 35050 Cardroc 3 Montfort-s/Meu 35058 La Chapelle-Chaussée 3 Montfort-s/Meu 35060 La Chapelle-Du-Lou 3 Montfort-s/Meu 35081 Clayes 3 Montfort-s/Meu 35091 Le Crouais 3 Montfort-s/Meu 35117 Gaël 3 Montfort-s/Meu 35133 Iffendic 3 Montfort-s/Meu 35135 Irodouër 3 Montfort-s/Meu 35143 Landujan 3 Montfort-s/Meu 35144 Langan ANNEXES 95

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 3 Montfort-s/Meu 35158 Le Lou-Du-Lac 3 Montfort-s/Meu 35156 Longaulnay 3 Montfort-s/Meu 22133 Loscouët-Sur-Meu Libellé commune 3 Montfort-s/Meu 35169 Maxent 3 Montfort-s/Meu 35171 Médréac 3 Montfort-s/Meu 35180 Miniac-Sous-Bécherel 3 Montfort-s/Meu 35184 Montauban-De- 3 Montfort-s/Meu 35187 Monterfil 3 Montfort-s/Meu 35188 Montfort-Sur-Meu 3 Montfort-s/Meu 35201 Muel 3 Montfort-s/Meu 35203 La Nouaye 3 Montfort-s/Meu 35211 Paimpont 3 Montfort-s/Meu 35216 Parthenay-De- 3 Montfort-s/Meu 35223 Plélan-Le-Grand 3 Montfort-s/Meu 35227 Pleumeleuc 3 Montfort-s/Meu 35245 Romillé 3 Montfort-s/Meu 35277 Saint-Gonlay 3 Montfort-s/Meu 35290 Saint-Malon-Sur-Mel 3 Montfort-s/Meu 35295 Saint-Maugan 3 Montfort-s/Meu 35297 Saint-Méen-Le-Grand 3 Montfort-s/Meu 35301 Saint-M'Hervon 3 Montfort-s/Meu 35302 Saint-Onen-La-Chapelle 3 Montfort-s/Meu 35305 Saint-Péran 3 Montfort-s/Meu 35307 Saint-Pern 3 Montfort-s/Meu 35320 Saint-Uniac 3 Montfort-s/Meu 35331 Talensac 3 Montfort-s/Meu 35340 Treffendel 3 Montfort-s/Meu 22371 Trémorel 3 Montfort-s/Meu 35351 Le Verger 4 Combourg 35017 La Baussaine 4 Combourg 35029 Bonnemain 4 Combourg 35056 La Chapelle-Aux-Filtzméens 4 Combourg 35085 Combourg 4 Combourg 35092 Cuguen 4 Combourg 35094 Dingé 4 Combourg 35130 Hédé 4 Combourg 35134 Les Iffs 4 Combourg 35147 Lanhélin 4 Combourg 35148 Lanrigan 4 Combourg 35159 Lourmais 4 Combourg 35164 Marcillé-Raoul 4 Combourg 35172 Meillac 4 Combourg 35205 Noyal-Sous-Bazouges 4 Combourg 35225 Plesder 4 Combourg 35226 Pleugueneuc 4 Combourg 35233 Québriac 4 Combourg 35258 Saint-Brieuc-Des-Iffs 4 Combourg 35265 Saint-Domineuc ANNEXES 96

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 4 Combourg 35276 Saint-Gondran 4 Combourg 35286 Saint-Léger-Des-Prés 4 Combourg 35317 Saint-Symphorien 4 Combourg 35318 Saint-Thual 4 Combourg 35337 Tinténiac 4 Combourg 35342 Trémeheuc 4 Combourg 35345 Tréverien 4 Combourg 35346 Trimer 5 Saint-Malo 22368 Trémereuc 5 Saint-Malo 35049 Cancale 5 Saint-Malo 35070 Chateauneuf-D'Ille-Et-Vilaine 5 Saint-Malo 35093 Dinard 5 Saint-Malo 35179 Miniac-Morvan 5 Saint-Malo 35122 La Gouesniere 5 Saint-Malo 35181 Le Minihic-Sur-Rance 5 Saint-Malo 35228 Pleurtuit 5 Saint-Malo 35241 La Richardais 5 Saint-Malo 35255 Saint-Benoit-Des-Ondes 5 Saint-Malo 35256 Saint-Briac-Sur-Mer 5 Saint-Malo 35263 Saint-Coulomb 5 Saint-Malo 35279 Saint-Guinoux 5 Saint-Malo 35284 Saint-Jouan-Des-Guerets 5 Saint-Malo 35287 Saint-Lunaire 5 Saint-Malo 35288 Saint-Malo 5 Saint-Malo 35299 Saint-Méloir-Des-Ondes 5 Saint-Malo 35306 Saint-Père 5 Saint-Malo 35314 Saint-Suliac 5 Saint-Malo 35358 La Ville-Es-Nonais 6 Dol de 35004 Antrain 6 Dol de 35009 Baguer-Morvan 6 Dol de 35010 Baguer-Pican 6 Dol de 35019 Bazouges-La-Pérouse 6 Dol de 35034 La Boussac 6 Dol de 35044 Broualan 6 Dol de 35075 Chauvigné 6 Dol de 35078 Cherrueix 6 Dol de 35095 Dol-De- 6 Dol de 35104 Epiniac 6 Dol de 35113 La Fontenelle 6 Dol de 35116 La Fresnais 6 Dol de 35132 Hirel 6 Dol de 35153 Lillemer 6 Dol de 35186 Mont-Dol 6 Dol de 35222 Pleine-Fougères 6 Dol de 35224 Plerguer 6 Dol de 35242 Rimou 6 Dol de 35244 Romazy 6 Dol de 35246 Roz-Landrieux ANNEXES 97

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 6 Dol de 35247 Roz-Sur-Couesnon 6 Dol de 35248 Sains 6 Dol de 35259 Saint-Broladre 6 Dol de 35270 Saint-Georges-De-Gréhaigne 6 Dol de 35291 Saint-Marcan 6 Dol de 35303 Saint-Ouen-La-Rouerie 6 Dol de 35309 Saint-Rémy-Du-Plain 6 Dol de 35329 Sougéal 6 Dol de 35339 Trans-La-Foret 6 Dol de 35341 Tremblay 6 Dol de 35354 Vieux-Viel 6 Dol de 35361 Le Vivier-Sur-Mer 6 Dol de 35362 Le Tronchet 7 Fougères 35018 La Bazouge-Du-Désert 7 Fougères 35021 Beaucé 7 Fougères 35025 Billé 7 Fougères 35062 La Chapelle-Janson 7 Fougères 35071 Le Chatellier 7 Fougères 35083 Coglès 7 Fougères 35086 Combourtillé 7 Fougères 35111 Le Ferré 7 Fougères 35112 Fleurigné 7 Fougères 35115 Fougères 7 Fougères 35137 Javené 7 Fougères 35138 Laignelet 7 Fougères 35142 Landéan 7 Fougères 35150 Lécousse 7 Fougères 35157 Le Loroux 7 Fougères 35162 Louvigné-Du-Désert 7 Fougères 35163 Luitré 7 Fougères 35174 Mellé 7 Fougères 35190 Monthault 7 Fougères 35191 Montours 7 Fougères 35214 Parcé 7 Fougères 35215 Parigné 7 Fougères 35230 Poilley 7 Fougères 35243 Romagné 7 Fougères 35257 Saint-Brice-En-Coglès 7 Fougères 35267 Saint-Etienne-En-Coglès 7 Fougères 35271 Saint-Georges-De-Reintembault 7 Fougères 35273 Saint-Germain-En-Coglès 7 Fougères 35323 La Selle-En-Coglès 7 Fougères 35324 La Selle-En-Luitré 7 Fougères 35357 Villamée 8 Vitré 35006 Argentré-Du-Plessis 8 Vitré 35015 Balazé 8 Vitré 35038 Bréal-Sous-Vitré 8 Vitré 35042 Brielles ANNEXES 98

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 8 Vitré 35052 Champeaux 8 Vitré 35061 La Chapelle-Erbrée 8 Vitré 35072 Chatillon-En-Vendelais 8 Vitré 35087 Cornillé 8 Vitré 35100 Dompierre-Du-Chemin 8 Vitré 35105 Erbrée 8 Vitré 35109 Etrelles 8 Vitré 35119 Gennes-Sur-Seiche 8 Vitré 35141 Landavran 8 Vitré 35154 Livré-Sur-Changeon 8 Vitré 35161 Louvigné-De-Bais 8 Vitré 35170 Mecé 8 Vitré 35183 Mondevert 8 Vitré 35185 Montautour 8 Vitré 35192 Montreuil-Des-Landes 8 Vitré 35194 Montreuil-Sous-Pérouse 8 Vitré 35217 Le Pertre 8 Vitré 35229 Pocé-Les-Bois 8 Vitré 35232 Princé 8 Vitré 35252 Saint-Aubin-Des-Landes 8 Vitré 35260 Saint-Christophe-Des-Bois 8 Vitré 35272 Saint-Germain-Du-Pinel 8 Vitré 35300 Saint-M'Hervé 8 Vitré 35330 Taillis 8 Vitré 35338 Torcé 8 Vitré 35347 Val-D'Izé 8 Vitré 35350 Vergéal 8 Vitré 35360 Vitré 9 Noyal-s/Vilaine 35001 Acigné 9 Noyal-s/Vilaine 35039 Brecé 9 Noyal-s/Vilaine 35068 Chateaubourg 9 Noyal-s/Vilaine 35069 Chateaugiron 9 Noyal-s/Vilaine 35096 Domagné 9 Noyal-s/Vilaine 35099 Domloup 9 Noyal-s/Vilaine 35166 Marpiré 9 Noyal-s/Vilaine 35204 Nouvoitou 9 Noyal-s/Vilaine 35207 Noyal-Sur-Vilaine 9 Noyal-s/Vilaine 35209 Osse 9 Noyal-s/Vilaine 35254 Saint-Aubin-Du-Pavail 9 Noyal-s/Vilaine 35264 Saint-Didier 9 Noyal-s/Vilaine 35283 Saint-Jean-Sur-Vilaine 9 Noyal-s/Vilaine 35327 Servon-Sur-Vilaine 10 Rennes 35047 Bruz 10 Rennes 35051 Cesson-Sévigné 10 Rennes 35055 Chantepie 10 Rennes 35066 Chartres-De- 10 Rennes 35206 Noyal-Châtillon-sur-Seiche 10 Rennes 35208 Orgères ANNEXES 99

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 10 Rennes 35210 Pacé 10 Rennes 35363 Pont-Péan 10 Rennes 35238 Rennes 10 Rennes 35250 Saint-Armel 10 Rennes 35266 Saint-Erblon 10 Rennes 35281 Saint-Jacques-De-La-Lande 10 Rennes 35334 Thorigné-Fouillard 10 Rennes 35352 Vern-Sur-Seiche 10 Rennes 35353 Vezin-Le-Coquet 11 Mordelles 35037 Bréal-Sous-Montfort 11 Mordelles 35065 La Chapelle-Thouarault 11 Mordelles 35076 Chavagne 11 Mordelles 35080 Cintré 11 Mordelles 35131 L' Hermitage 11 Mordelles 35196 Mordelles 11 Mordelles 35240 Le Rheu 11 Mordelles 35275 Saint-Gilles 11 Mordelles 35319 Saint-Thurial 12 La Mézière 35024 Betton 12 La Mézière 35059 La Chapelle-Des-Fougeretz 12 La Mézière 35079 Chevaigné 12 La Mézière 35120 Gévezé 12 La Mézière 35128 Guipel 12 La Mézière 35146 Langouët 12 La Mézière 35173 Melesse 12 La Mézière 35177 La Mézière 12 La Mézière 35189 Montgermont 12 La Mézière 35193 Montreuil-Le-Gast 12 La Mézière 35278 Saint-Grégoire 12 La Mézière 35356 Vignoc 13 Liffré 35003 Andouillé-Neuville 13 Liffré 35007 Aubigné 13 Liffré 35011 Baillé 13 Liffré 35031 La Bouexière 13 Liffré 35063 La Chapelle-Saint-Aubert 13 Liffré 35067 Chasné-Sur-Illet 13 Liffré 35101 Dourdain 13 Liffré 35107 Ercé-Près-Liffré 13 Liffré 35110 Feins 13 Liffré 35118 Gahard 13 Liffré 35121 Gosné 13 Liffré 35152 Liffré 13 Liffré 35178 Mézières-Sur-Couesnon 13 Liffré 35195 Montreuil-Sur-Ille 13 Liffré 35197 Mouazé 13 Liffré 35251 Saint-Aubin-D'Aubigné 13 Liffré 35253 Saint-Aubin-Du-Cormier ANNEXES 100

N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 13 Liffré 35261 Saint-Christophe-De-Valains 13 Liffré 35269 Saint-Georges-De-Chesné 13 Liffré 35274 Saint-Germain-Sur-Ille 13 Liffré 35280 Saint-Hilaire-Des-Landes 13 Liffré 35282 Saint-Jean-Sur-Couesnon 13 Liffré 35292 Saint-Marc-Le-Blanc 13 Liffré 35293 Saint-Marc-Sur-Couesnon 13 Liffré 35296 Saint-Médard-Sur-Ille 13 Liffré 35304 Saint-Ouen-Des-Alleux 13 Liffré 35310 Saint-Sauveur-Des-Landes 13 Liffré 35315 Saint-Sulpice-La-Forêt 13 Liffré 35326 Sens-De- 13 Liffré 35336 Le Tiercent 13 Liffré 35348 Vendel 13 Liffré 35355 Vieux-Vy-Sur-Couesnon ANNEXES 101

Ille et Vilaine Répartition de la population et des médecins participant à la PDSA par territoire N de territoire de PDSA Territoire de PDSA Population 2008 1 Retiers 51 118 2 Messac 74 400 3 Montfort-s/Meu 69 649 4 Combourg 29 844 Nombre de médecins généralistes 2011* Installés 32 + 1 collaborateur libéral 51 + 1 collaborateur libéral 45 + 5 collaborateurs libéraux 19 + 2 collaborateurs libéraux Participant à la PDSA 27 + 1 collaborateur libéral 42 36 + 5 collaborateurs libéraux 16 + 2 collaborateurs libéraux 5 Saint-Malo 103 272 72 11 6 Dol de 37 895 29 + 4 collaborateurs libéraux 10 + 1 collaborateur libéral 7 Fougères 57 814 36 33 8 Vitré 53 101 33 32 9 Noyal-s/Vilaine 43 425 32 28 10 Rennes 316 050 304 + 4 collaborateurs libéraux 11 Mordelles 37 318 34 27 12 La Mézière 47 672 39 + 1 collaborateur libéral 13 Liffré 46 681 30 26 Ensemble du territoire * Source CDOM 35 968 239 756 + 18 collaborateurs libéraux 28 33 349 + 9 collaborateurs libéraux ANNEXES 102

Le département du Morbihan ANNEXES 103

ANNEXES 104