dépister et traiter Maladie Rénale Chronique chez un polyvasculaire Vincent Esnault Néphrologie CHU de Nice
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furosémide 20 Créatininémie 105 µmol/l (11,9 mg/l)
Q1 : quelle est la proposition exacte? 11 1 - La fonction rénale est normale 2 - La fonction rénale est anormale 3 - Un autre examen est nécessaire pour dépister l'insuffisance rénale
Q1 : quelle est la proposition exacte? 1 - La fonction rénale est normale 27% 2 - La fonction rénale est anormale 27% 3 - Un autre examen est nécessaire pour dépister l'insuffisance rénale 45%
1 = 1 dosage dépiste insuff. rénale Créatinine sang
2 = 2 calculs % fonction rénale Créatinine + âge, sexe ± poids % de fonction rénale 1/ Cockcroft : 73 ml/min 2/ MDRD : 48 ml/min/1,73 m 2 Surface corporelle 1,92 m 2 Cockcroft : 66 ml/min/1,73m 2
3 = 3 interpréter la gravité de l IRC 1/ A partir de 40 ans: perte de 1%/an 2/ % 100 50 7-10 Créatinine sang (mg/l) 3/ Stades d insuffisance rénale 30-60% : RAS 15-30% : début signes biologiques > cliniques < 15% : dialyse et transplantation
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l (11,9 mg/l) QUESTION 1 A/ Fonction rénale normale B/ Fonction rénale anormale (MDRD 48) C/ Autre examen pour dépister insuffisance rénale
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Protéinurie 0,05 g/l, microalbuminurie 25 mg/l
Q2 : quelle est la proposition exacte? 13 1 - La protéinurie est normale 2 - La protéinurie est anormale 3 - Un autre examen est nécessaire pour l'interpréter
Q2 : quelle est la proposition exacte? 1 - La protéinurie est normale 23% 2 - La protéinurie est anormale 62% 3 - Un autre examen est nécessaire pour l'interpréter 15%
3 = 3 interpréter la gravité de l IRC 1/ A partir de 40 ans: perte de 1%/an Facteur de progression dans le diabète Protéinurie HTA Tabac et autres FRV HbA1c Facteurs génétiques
Comment mesurer protéinurie? albuminurie?
R 01 (Bonnet. Consensus. Diab Metab 2011,37,suppl2,S1-25) Mesurer albuminurie > 1 fois/an si diabète type 1 ou 2 1 fois/an si normal plus souvent si anormal Microalbuminurie (A2) : 30-300 mg/24 h ou 30-300 mg/g créatininurie 1 er échantillon matin Marqueur indépendant de : risque rénal risque cardiovasculaire mortalité totale (Grade B).
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Protéinurie 0,05 g/l, microalbuminurie 25 mg/l QUESTION 2 A/ Protéinurie normale B/ Protéinurie anormale C/ Autre examen nécessaire pour l interpréter créatininurie pour rapport
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furosémide 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie
Q3 : que diriez-vous sur la prise en charge de sa Pression Artérielle? 15 1 Niveau de PA optimal 2 Niveau de PA non optimal 3 Choix de l hypotenseur optimal 4 Choix de l hypotenseur non optimal
Q3 : que diriez-vous sur la prise en charge de sa Pression Artérielle? 1 Niveau de PA optimal 47% 2 Niveau de PA non optimal 53% 3 Choix de l hypotenseur optimal 7% 4 Choix de l hypotenseur non optimal 53%
3 = 3 interpréter la gravité de l IRC 1/ A partir de 40 ans: perte de 1%/an Facteur de progression dans le diabète Protéinurie HTA Tabac et autres FRV HbA1c Facteurs génétiques
Baisser la Pression Artérielle jusqu où?
Objectif de PAS Diabète de type 2 - IDNT RR de doublement créat ou IRT RR de mortalité HAS : diabète ou protéinurie > 0,5 g/j ou DFG < 60 ml/min PAS 130 mmhg cible prudente PAS 130-135 mmhg intérêt de l automesure Moyenne des PAS pendant le suivi Pohl, JASN 2005,16:3027-3037
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie QUESTION 3 A/ Niveau de PA optimal B/ Niveau de PA non optimal (PAS <130? 135?) C/ Choix de l hypotenseur optimal D/ Choix de l hypotenseur non optimal
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furosémide 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie HbA1c 7,4%
Q4 : Concernant la prise charge de son diabète, que proposez-vous? 14 1 Arrêt de la metformine 2 Poursuite de la metformine 3 Autre ADO 4 - Insuline
Q4 : Concernant la prise charge de son diabète, que proposez-vous? 1 Arrêt de la metformine 14% 2 Poursuite de la metformine 57% 3 Autre ADO 50% 4 - Insuline 21%
3 = 3 interpréter la gravité de l IRC 1/ A partir de 40 ans: perte de 1%/an Facteur de progression dans le diabète Protéinurie HTA Tabac et autres FRV HbA1c Facteurs génétiques
Baisser l HbA1c jusqu où?
Contrôle intensif diabète type 2 Apparition ou aggravation microalbuminurie IRT ou doublement de la créatinine Boussageon. BMJ 2011, on line
Contrôle intensif diabète type 2 Pas d effet mortalité totale et cardiovasculaire Possible diminution IDM non fatal Possible augmentation insuffisance cardiaque Hypoglycémie sévère x 2,33 Boussageon. BMJ 2011, on line
Baisser l HbA1c comment?
R 10 (Bonnet. Consensus. Diab Metab 2011,37,suppl2,S1-25) Metformine : 1ère intention même si IRC 1/2 dose si clairance créatinine 30-60 ml/min; Arrêt si < 30 ml/min (Cockcroft) (Grade B). R 12 Sulfamide hypoglycémiants possible si IRC préférer demi-vie courte et métabolisme hépatique adapter les doses pour diminuer le risque d hypoglycémie (Grade B).
R 13 (Bonnet. Consensus. Diab Metab 2011,37,suppl2,S1-25) Glinides risque hypoglycémie faible pas de restriction dans l IRC (Grade C). R 14 Insuline Pas de difficulté dans l IRC même condition d utilisation (Grade A). Dose parfois réduite, car prolongation de la durée d action
I-DPP4 & Insuffisance rénale Sitagliptine (Januvia 100) (Xelevia 100) Vildagliptine (Galvus 50) Saxagliptine (Onglyza 5) Linagliptine (Trajenta 5) IR légère Clcr 50 ml/min Pas d adaptation Pas d adaptation (50 mg x 2/j) Pas d adaptation Pas d adaptation IR modérée Clcr 30-50 ml/min ½ dose (janvier 2012) ½ dose (50 mg/j) (décembre 2011) Diminution dose à 2,5 mg Pas d adaptation IR sévère Clcr < 30 ml/min ¼ dose (janvier 2012) ½ dose (50 mg/j) (décembre 2011) Diminution dose à 2,5 mg Pas d adaptation Dialyse ¼ dose (janvier 2012) ½ dose (50 mg/j) (décembre 2011) Non recommandé Pas d adaptation
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie HbA1c 7,4% QUESTION 4 A/ Arrêt Metformine B/ Poursuite Metformine C/ Autres ADO : glinide? gliptine? IDDP4? D/ Insuline
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furosémide 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie
Q5 : quelle est selon vous, la proposition exacte? 16 1 La patiente présente une néphropathie diabétique 2 Un autre bilan étiologique est nécessaire
Q5 : quelle est selon vous, la proposition exacte? 1 La patiente présente une néphropathie diabétique 69% 2 Un autre bilan étiologique est nécessaire 31%
R 03 (Bonnet. Consensus. Diab Metab 2011,37,suppl2,S1-25) Diagnostic de MRC dans le diabète : microalbuminuria ou DFGe < 60 ml/min/1.73 m 2 (20% normoalbu type 2) Diagnostic de néphropathie diabétique supposé si : durée diabète > 10-15 years albu > 300 mg/24 h ou DFGe < 60 ml/min/1.73 m 2 sans signes rénaux ou extra-rénaux évocateurs d autres pathologies
R 03 (suite) Néphropathie non-diabétique (8% to 71% Grade B) si : perte DFG >10 ml/min/an syndrome néphrotique d installation brutale (surtout si ancienneté diabète < 5 ans) absence de rétinopathie diabétique absence de micro- or macroalbuminurie signes rénaux ou extra-rénaux évocateurs d autres pathologies
4 = 4 examens rechercher la cause
Obstacle 1/ Echographie Obstacle
IRA fonctionnelle Débit sanguin (fonctionnelle)
IRA fonctionnelle 2/ Urée sang Débit sanguin (fonctionnelle) Na+Eau +Urée
IRA fonctionnelle Urée sang : IRF : déshydratation extracellulaire Ex : créatininémie 100 µmol/l urée 5 mmol/l organique urée 10 mmol/l fonctionnelle
Déshydratation extracellulaire 40% Intracellulaire 20% Extracellulaire 15% Interstitiel 5% Vx Na + Eau Pli cutané Hypotension
Déshydratation extra et intracellulaire 40% Intracellulaire Eau 20% Extracellulaire 15% Interstitiel 5% Vx * * * * * * * * ** * * * * * * * * * * * ** * * * * * * * * * * * ** * * * * * * * * * * * ** * * * Pli cutané Hypotension (Na + Eau) + Eau
Déshydratation extracellulaire Hyperhydratation intracellulaire 40% Intracellulaire Eau 20% Extracellulaire 15% Interstitiel 5% Vx * * * * * * * * * * * * Pli cutané Hypotension (Na + Eau) + Na
AINS et IRA fonctionnelle Urée sang : IRF : déshydratation extracellulaire hyperhydratation extracellulaire
Hyperhydratation extracellulaire 40% Intracellulaire 20% Extracellulaire 15% Interstitiel 5% Vx 1/ Insuffisance cardiaque globale Na + Eau 2/ Cirrhose oedémato-ascitique 3/ Hypoalbuminémie (dénutrition, syndrome néphrotique) OMI HTA
IRA fonctionnelle Urée sang : IRF : déshydratation extracellulaire hyperhydratation extracellulaire IEC, ARA2, anti-rénine, AINS
IRF et bloqueurs du SRAA Rénine Débit sanguin (fonctionnelle)
IRF et bloqueurs du SRAA Angiotensinogène Rénine Débit sanguin (fonctionnelle) Angiotensine I Angiotensine II
IRF et bloqueurs du SRAA Angiotensinogène Rénine Débit sanguin (fonctionnelle) Angiotensine I Angiotensine II VC
IRF et bloqueurs du SRAA Angiotensinogène IDR Rénine AINS Angiotensine I Débit sanguin (fonctionnelle) IEC Angiotensine II ARA2 VC
IRF et bloqueurs du SRAA Angiotensinogène IDR Rénine AINS Angiotensine I Débit sanguin (fonctionnelle) IEC Angiotensine II ARA2 VC Aldostérone
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie 2/ Urée sang Débit (fonctionnelle) Obstacle
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie 2/ Urée sang Glomérule Vaisseaux sanguins Tubes
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs :
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules Tubes Vaisseaux
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules :
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules : albuminurie
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules : albuminurie +/- GR
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules : albuminurie +/- GR Tubes :
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules : albuminurie +/- GR Tubes : petites protéines
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules : albuminurie +/- GR Tubes : petites protéines +/- GB
4 = 4 examens recherche la cause 1/ Echographie rénale : Obstacle : dilatation des cavités urinaires Polykystose : gros kystes 2/ Urée (prise de sang) : Fonctionnelle : déshydratation 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérules : albuminurie +/- GR Tubes : petites protéines +/- GB Vaisseaux : RAS
4 = 4 examens causes si diabète 1/ Echographie rénale : Obstacle : prostate «reins fragiles» 2/ Urée : Fonctionnelle : déshydratation +/- IEC/ARA2 insuffisance cardiaque 3/ Protéinurie et 4/ Globules rouges ou blancs : Glomérulopathie diabétique : albuminurie Tubes (infections urinaires) : ab glob +/- GB Vaisseaux (néphroangiosclérose, sténose)
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie QUESTION 5 A/ Néphropathie diabétique débutante B/ Autre bilan étiologique Echodoppler, urée sg, protu +/- EPU, ECBU
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie
Q6 : quel bilan biologique demandez-vous pour le suivi? 17 1 Calcémie, phosphorémie bicarbonates 2 - Magnésium 3 - PTH, 1-25 OH Vitamine D 4 - NFS 5 Bilan lipidique (EAL)
Q6 : quel bilan biologique demandez-vous pour le suivi? 1 Calcémie, phosphorémie bicarbonates 2 - Magnésium 18% 88% 3 - PTH, 1-25 OH Vitamine D 4 - NFS 5 Bilan lipidique (EAL) 41% 53% 59%
Femme, 55 ans Poids 85 kg, taille 1,65 cm, IMC 31,2 kg/m 2 Diabète type 2 depuis 5 ans, Metformine 1,5 g/j PA 138/85 mmhg sous amlodipine 10, furo 20 Créatininémie 105 µmol/l, MDRD 48 Microalbuminurie 50 mg/g créatininurie QUESTION 6 : Bilan biologique pour le suivi A/ Calcémie, phosphorémie, bicarbonate B/ Magnésium C/ PTH, 1-25 OH Vitamine D D/ NFS E/ Bilan lipidique (EAL)
DT 2, Metformine 1,5g/j, Repaglinide 1mgx3/j Amlo 10, furo 20, Irbesartan 300 PA 132/79 Créatininémie 105 140 µmol/l, urée 13 mmol/l Microalbuminurie 50 20 mg/g créatininurie Na 140, K 5,2, Ca 2,20, Pi 1,45, bicarbonate 19 Hb 10,5, VGM 79 µ 3, GB 8000, plaq 250 000 PTH 85, 25 OH Vitamine D 15 ng/ml CT 2,00, TG 1,5, LDLc 1,40, HDLc 0,30 g/l
Q7 : quelles propositions thérapeutiques faites-vous? 21 1 Modification de l anti-hypertenseur 2 - Kayexalate 3 Orocal D3 4 - EPO 5 - Statine
Q7 : quelles propositions thérapeutiques faites-vous? 1 Modification de l anti-hypertenseur 2 - Kayexalate 3 Orocal D3 38% 43% 43% 4 - EPO 14% 5 - Statine 71%
6 = 6 examens biologiques de suivi 7 = 7 médicaments 1/ Créatinine et urée sang 1/ Diurétique, eau, sel 2/ Iono sang : Sodium (Na) Potassium, bicar 2/ Bicar de Na, Kayexalate Calcium, phosphore 3/ Carbonate de Calcium 3/ 25OH vitd, PTH Uvedose, puis Un Alfa
6 = 6 examens biologiques de suivi 7 = 7 médicaments 1/ Créatinine et urée sang 1/ Diurétique, eau, sel 2/ Iono sang : Sodium (Na) Potassium, bicar 2/ Bicar de Na, Kayexalate Calcium, phosphore 3/ Carbonate de Calcium 3/ 25OH vitd, PTH Uvedose, puis Un Alfa 4/ Numération : anémie 5/ EPO +/- fer, folate
6 = 6 examens biologiques de suivi 7 = 7 médicaments 1/ Créatinine et urée sang 1/ Diurétique, eau, sel 2/ Iono sang : Sodium (Na) Potassium, bicar 2/ Bicar de Na, Kayexalate Calcium, phosphore 3/ Carbonate de Calcium 3/ 25OH vitd, PTH Uvedose, puis Un Alfa 4/ Numération : anémie 5/ EPO +/- fer, folate 5/ Protéinurie (g/g créatu) 6/ IEC, ARA2
Contrôle de la protéinurie Résumer l intérêt des AA2 et des IEC pour contrôler la protéinurie Angiotensine II (Constriction)
6 = 6 examens biologiques de suivi 1/ Créatinine sang 7 = 7 médicaments 2/ Urée sang 1/ Diurétique, eau, sel 3/ Iono sang : Sodium (Na) Potassium (K) Calcium,Phosphore Bicarbonate 2/ Kayexalate 3/ Carbonate de Calcium 4/ Bicarbonate de Sodium 4/ Numération : anémie 5/ EPO +/- fer, vitamine 5/ Protéinurie 6/ Bloqueur angiotensine II 6/ Cholestérol (LDLc) 7/ Statine
DT 2, Metformine 1,5g/j, Repaglinide 1mgx3/j Amlo 10, furo 20, Irbesartan 300 PA 132/79 Créatininémie 105 140 µmol/l, urée 13 mmol/l Microalbuminurie 50 20 mg/g créatininurie Na 140, K 5,2, Ca 2,20, Pi 1,45, bicarbonate 19 Hb 10,5, VGM 79 µ 3, GB 8000, plaq 250 000 PTH 85, 25 OH Vitamine D 15 ng/ml CT 2,00, TG 1,5, LDLc 1,40, HDLc 0,30 g/l QUESTION 6 : Changements de traitements A/ Modification traitement antihypertenseur B/ Kayexalate C/ Orocal D3 D/ EPO E/ Statine
DT 2, Metformine 1,5g/j, Repaglinide 1mgx3/j Amlo 10, furo 20, Irbesartan 300 PA 132/79 Créatininémie 105 140 µmol/l, urée 13 mmol/l Microalbuminurie 50 20 mg/g créatininurie Na 140, K 5,2, Ca 2,20, Pi 1,45, bicarbonate 19 Hb 10,5, VGM 79 µ 3, GB 8000, plaq 250 000 PTH 85, 25 OH Vitamine D 15 ng/ml CT 2,00, TG 1,5, LDLc 1,40, HDLc 0,30 g/l QUESTION 6 : Changements de traitements Modification traitement antihypertenseur Statine Bicarbonate de Na Uvedose +/- Orocal 500 midi et soir Fer? (doser ferritine, CST)
7 étapes de prise en charge insuffisance rénale 1/ Dépister : créatinine sang 2/ Calculer % fonction rénale (âge, sexe, poids) 3/ Interpréter la gravité de l insuffisance rénale 4/ Examens à la recherche d une cause 5/ Examen clinique pour le suivi 6/ Examen biologique pour le suivi 7/ Médicaments adaptés