Présentation d un cas clinique, Mr N. Approche éthique de l expression de l intimité et de la sexualité en UCC Par l Institut Médical de Breteuil Mme Mourot, directrice des soins Mme Guidez, psychologue 1
Présentation de l IMB Ouvert en Mars 2012, l Institut Médical de Breteuil est un centre de Soins de Suite et de Réadaptation. Cinq services composent l établissement: - Une unité de soins polypathologiques gériatriques de 33 lits, comprenant 12 lits en UCC. - Une unité de neurologie lourde - Une unité de neurologie légère - Une unité de soins polyvalents - Unhôpital dejour Institut Médical de Breteuil 2
Connaissances de la situation Mr N. entre dans l établissement en septembre 2012. Mr N. est âgé de85 ans. Il a troisenfants. Divorcéde sa première femme, il vit avec une compagne depuis une dizaine d années. Il est originaire de Picardie, région dans laquelle il est reconnu pour sa profession. Ilarriveàl IMB suiteàuntransfertdepuisl étrangeroù ilétaiten vacances avec sa compagne. Au cours de ses vacances, seul, il décidadesebaigner etmanquadese noyer. Sauvé par2 jeunes hommes, il passe plusieurs jours en hospitalisation (à l étranger et à Amiens) pour pneumopathie d inhalation et arrive dans notre établissement pour convalescence en vue d une majoration des troubles cognitifs suite à une anoxie transitoire. Institut Médical de Breteuil 3
Un diagnostic de maladie de Parkinson est posé depuis 10 ans. Le dossier médical fait état de troubles cognitifs évoluant depuis une dizaine d années, consécutifs à sa maladie de Parkinson. Compte tenu de ses informations, Mr N. intègre d Unité Cognitivo- Comportementale (UCC) de l établissement. Il côtoie ainsi d autres personnes souffrant de troubles apparentés aux siens. Institut Médical de Breteuil 4
Le discours de Mr N. après son entrée est parfois confus, et entravé par un manque du mot conséquent. (Ces troubles régresseront au cours de son séjour.) Le bilan neuropsychologique révèle une altération de l ensemble des fonctions cognitives (MMS à 14/30; altération des capacités langagières, de la mémoire, trouble praxique massif ) Les souvenirs anciens sont difficilement accessibles. Institut Médical de Breteuil 5
Toutefois, les capacités de communication de Mr N. sont encore bien conservées, il garde une part de jugement et peut mener des raisonnements sensés, s appuyant pour cela, sur un niveau socio-culturel relativement élevé. Une expertise médicale conclura que Mr N. n est plus apte à prendre, seul, ses décisions. L un des enfants devient curateur renforcé. EHPAD La Compassion - Domfront 6
Intégration de Mr N. en UCC Au début de son séjour, Mr N. refuse son institutionnalisation et demande à rentrer chez lui. Il se montre parfois agressif et erre beaucoup dans les couloirs de l Unité. Sonprojetdedevenirresteàtravailler.Mrdemandeun retour à domicile, ce que les enfants refusent totalement, suspectant des mauvais traitements de la part de la compagne. Un conflit éclate entre enfants et compagne. La discussion est rompue. Quotidiennement, Mr N. réclame la présence de sa compagne, qui, au regard des conflits avec les enfants demr,semontredeplusenplusdistante. Institut Médical de Breteuil 7
Peu à peu, grâce au travail des soignantes, de l assistante sociale et de la psychologue, Mr N. accepte la vie en collectivité, prend contact avec les autres patients. La compagne de Mr N. laisse entendre l idée d une séparation par l intermédiaire d amis de Mr et envoie unelettrederuptureàmrn Mr N., se résout, non sans mal, à l idée d une séparation. Il s était jusqu alors montré très loyal envers sa compagne, ne pouvant imaginer la «laisser tomber». Institut Médical de Breteuil 8
Libéré de ses «engagements» de couple, Mr N. se lie de plus en plus avec d autres patientes, se montre affectueux et se rapproche physiquement. Il est parfois tactile avec le personnel soignant féminin, qui parvient toutefois à maintenir une distance. Il est régulièrement retrouvé, en journée et soirée, dans la chambre d une autre patiente, Mme V., veuve, atteinte de la maladie d Alzheimer. Institut Médical de Breteuil 9
Une nuit, l infirmière faisant son tour de garde, surprend Mr N. nu dans la chambre de Mme V. Choquée, elle fait rapidement sortir Mr. Ce que Mme V. ne comprend absolument pas. L infirmière, alertée par la situation, maintient une surveillance accrue le reste de la nuit. Dans un second temps, elle rédige un courrier à son responsable pour l alerter de ce qu elle a vu. Les jours suivants, les patients maintiennent leur proximité, et la même situation se reproduit Institut Médical de Breteuil 10
Questions Comment gérer ses comportements? Comment apaiser les salarié(e)s? Doit-on informer les familles? Quelle doitêtre laconduite àtenir? Institut Médical de Breteuil 11
Réponses apportées Echange en équipe pluridisciplinaire pour réfléchir à cette situation. Echanges avec les salariées pour mieux comprendre et respecter les libertés des patients. Malgré les troubles cognitifs des deux patients, leur sexualité ne peut pas être interdite. Ceci en partant du principe que la capacité de décision concernant les notions de base et le plaisir immédiat (comme l acte sexuel) reste conservée. Respect de l intimité des deux patients. Surveillance majorée pour mieux comprendre la situation et pour éviter de perturber les autres patients. La présence est aussi une façon de s assurer du consentement des deux patients. Institut Médical de Breteuil 12
Attention portée aux éventuels changements de comportements des patients, possiblement révélateurs de perturbations liées à leur sexualité. Choix de prévenir les deux familles concernées. Projet de devenir travaillé assidument et démarches rapides afindelimiterletempsdeséjour demr N.au seindel IMB. Sortie de Mr N mi décembre 2012. Institut Médical de Breteuil 13
Réflexions L information aux familles est-elle nécessaire? Comment réagir lorsqu il s agit de personnes âgées encore en couple? Comment former le personnel? Un protocole doit-il être établi? La prise en charge diffère-t-elle selon les établissements (lieu de soins, lieu de vie...)? Faut-il adapter le règlement intérieur? Institut Médical de Breteuil 14
Merci pour votre attention et... À vos retours! Institut Médical de Breteuil 15
Retours de l auditoire Ne pas utiliser le terme de «protocole», il faut instaurer une réflexion du salarié Est-ce que la situation est dangereuse? Est-ce que l un des patients n est pas consentant? Proposer une réflexion sur une démarche, conduites à tenir à suivre lors de ses situations Proposer de réfléchir, analyser avant d agir Pourquoi ne pas refermer la porte de la chambre et attendre qu ils se rhabillent? EHPAD La Compassion - Domfront 16
Pourquoi informer les familles si les deux patients sont consentant? En couple légitime et reconnu? Cela se fera forcément en fonction des situations pour le cas du Mr N., il a des troubles cognitifs qui lui permette toutefois de savoir ce qu il fait, de comprendre certaine situation Il est rappelé que aucunement dans la loi de 2002, est indiqué qu il faut prévenir les familles de l état de santé du patient Il est spécifié par contre que le patient doit être informé de son état de santé, il peut être assitéà sa demande d une personne confiance EHPAD La Compassion - Domfront 17
Avant d arriver à la rupture de Mr N. et de sa compagne, n aurait il pas fallu ouvrir une discussion = la compagne a été contacté à plusieurs reprises par la psychologue, en lui laissant des messages sur répondeur ainsi que par le service sociale, elle n a jamais donné suite Des adaptations doivent certainement se faire dans les règlements intérieurs, de fonctionnement mais les modalités sont à revoir. EHPAD La Compassion - Domfront 18