POLYARTHRITE RHUMATOÏDE - Mr Petitdant Généralités L arthrite est une inflammation de l articulation. La polyarthrite est caractérisée par l atteinte inflammatoire de plus de 3 articulations. Pour 2 ou 3 = oligoarthrite. Pour une articulation = monoarthrite Parmi les oligo et les polyarthrites chroniques : - la polyarthrite rhumatoïde : atteinte inflammatoire de la synoviale (synovite) avec évolution vers la déformation et la destruction des articulations ( préserve le rachis et touche principalement les extrémités ( doigts)) - les spondylarthropathies définies par l inflammation des enthèses, c est-à-dire de l insertion des tendons, des ligaments et des capsules articulaires de l os (extrémités indemnes, touche les grosses articulations, le rachis. 1. POLYARTHRITE RHUMATOIDE PR Définition Maladie inflammatoire diffuse du tissu conjonctif avec une prédilection pour le tissu synovial des articulations des membres => tableau de polysynovite. Evolue par poussées et entraine à la longue des déformations et destructions articulaires avec répercussions fonctionnelles parfois très sévères. Fréquente (600 000 cas en France), peut survenir à tous les âges, le plus souvent entre 35 et 55 ans, 3 à 4 fois plus souvent la femme que l homme. Âge < 15 ans : Arthrite juvénile idiopathique Etiopathogénie L étiologie reste inconnue. Un facteur génétique intervient comme prédisposant certains sujets à cette maladie. Des facteurs extérieurs déclenchant existent également, comme des virus, des antigènes non bactériens qui pourraient activer le système immunitaire et déclencher une PR. Les modèles expérimentaux de la PR ont révélé que : - les phénomènes immunologiques sont indispensables à l apparition de l arthrite. - Les arthrites sont l expression la plus fréquente des phénomènes d auto-immunité non spécifique de l organe. - La polyarthrite rhumatoïde apparaît comme une maladie touchant le tissu synovial par l intermédiaire de mécanismes immunologiques auto-entretenus d origine humorale (c està-dire faisant intervenir les complexes immuns circulants) et cellulaires. 1
Anatomopathologie Macroscopie La synoviale, richement vascularisée et innervée, prolifère lors de l inflammation, réalisant le «Pannus synovial» qui envahit l articulation. Ce pannus isolé au début, provoque ensuite des lésions : - osseuses : l os se déminéralise - cartilagineuses : le cartilage s érode créant une ankylose. - Ligamentaires à l origine de distensions et d instabilités. - Des structures adjacentes : ténosynovites conduisant à des ruptures tendineuses. De ces différentes atteintes découlent les déformations. Microscopie Au début, la synoviale est oedématiée, riche en capillaires. À la phase d état, on constate : - Une hyperplasie synoviale = développement exagéré du tissu synovial normal avec hypertrophie des villosités qui constituent de véritables bourgeons conjonctivovasculaires réalisant le pannus. - Une hyperplasie des synovioblastes de bordure avec constitution de 6 à 10 de synovioblastes (au lieu de 2 à 4) - Une infiltration de lymphocytes provenant de la circulation sanguine. - Des dépôts de fibrine dans les régions profondes de la synoviale formant souvent un épais manchon péri-vasculaire. Tableau clinique Au début Atteinte des articulations distales des membres, poignets, Métacarpo-phalangiennes MCP, IPP (doigts en fuseau), IPD respectées, métatarso-phalangiennes MTP, articulations du tarse. La synovite rhumatoïde entraine à leur niveau une symptomatologie douloureuse et enraidissante de type inflammatoire : douleur permanente à recrudescence nocturne et matinale, majorée par la mobilisation et la pression ; raideur prédominant le matin, au réveil, vaincue en totalité ou en partie par une mise en route pénible (dérouillage) dont la durée est proportionnelle au degré inflammatoire. Phase d état Signes articulaires - Arthrites chroniques et déformations associées - L arthrite chronique se traduit par une douleur, une raideur et un gonflement. - L œdème, la prolifération de la synoviale, l épanchement intra-articulaire, déforment plus nettement l articulation. 2
- Aux articulations initialement touchées peuvent s associer les coudes, épaules, genoux et les hanches. Les sacro-iliaques et le rachis ne sont jamais atteints sauf la jonction occipitale (C0-C1 et C1-C2) dans 20% des cas. - La mobilité» active et passe diminue constamment. L anatomie de la main = chaînons osseux liés et mobilisés par des tendons franchissant plusieurs articulations, la déformation proximale du poignet entraine une déformation digitale distale. Poignet rhumatoïde 75% des PR ont une atteinte à ce niveau. L articulation radio-ulnaire : luxation postérieure de la tête de l ulna => Luxation antérieure du tendon de l EUC (main en dos de chameau ou dos de fourchette). Les articulations du carpe : La synovite entraine : => Disjonction scapho-lunaire, horizontalisation du scaphoïde et bascule postérieure du lunatum => Accourcissement de la hauteur du carpe. À terme, l atteinte articulaire réalise une «carpite fusionnante» c est-à-dire une fusion de tous les os du carpe, ils ne sont plus identifiables individuellement. L articulation radio-carpienne : glissement ulnaire du carpe le long de la pente articulaire de l extrémité inférieure de l ulna. Cette déformation s accompagne d une inclinaison ulnaire du poignet (os du carpe) et d un «coup de vent ulnaire» compensateur des doigts. Les déformations des doigts L épaississement inflammatoire des gaines tendineuses gêne les courses des tendons empêchant l enroulement complet des doigts ou donnant un «doigt à ressaut». La synovite distend les poulies du canal digital et peut infiltrer le tendon lui-même. Lorsque cette synovite est sévère, elle peut entrainer une rupture tendineuse => Gène fonctionnelle majeure et reconstruction alors difficile. Le gonflement inflammatoire de la synovite intra-articulaire entraine une distension des ligaments et des lésions des cartilages. L articulation devient instable, puis se sub-luxe entrainant un déséquilibre de la chaine digitale. Au niveau des MP : déviation ulnaire et sub-luxation palmaire. Luxation des tendons extenseurs dans les vallées inter-mcp, modification de l axe des fléchisseurs lors du relâchement de la poulie proximale. Au niveau des IPP et IPD, les déformations peuvent se poursuivre en chaine, soit se développer primitivement. 3 formes variablement associées : - Le col de cygne : Hyper-extension de l IPP et une flexion de l IPD, par la traction excessive de l extenseur, favorisée par la sub-luxation palmaire de l articulation MCP et le relâchement des structures capsulo-ligamentaires palmaires de l IPP et la contracture des muscles intrinsèques. - Le doigt en maillet : Déformation en flexion de l IPD par destruction ou grande distension de la bandelette terminale du tendon extenseur, peut s accompagner d une déformation en col de cygne. 3
- La boutonnière : Hyper-extension de la MP, flexion de l IPP et parfois hyper-extension de l IPD. La flexion de l IPP s explique par la destruction ou la grande distension de la bandelette médiane de l appareil extenseur. ( surtout sur le 5) Au niveau du pouce : Soit avec flexion de la MCP et extension de l interphalangienne : pour ce «Z». Soit avec extension de la MCP et hyper-extension de l IP u pouce entraînant une fermeture très gênante de la 1 ère commissure. Au niveau du coude Très fréquemment touché, le coude s enraîdit et est limité en extension avec un flexum irréductible. Au niveau de l épaule L atteinte est tardive, l enraidissement est douloureux avec des conséquences fonctionnelles importantes, 3 formes ascendantes, centrées et destructrices. Au niveau de la charnière sous-occipitale Il y a luxation de C1-C2 par rupture du ligament transverse rétro-odontoïdien (par atteinte inflammatoire de la bourse séreuse située entre l odontoïde et le ligament). Cette atteinte est potentiellement grave en raison du risque de compression médullaire. Au niveau de la hanche La coxite rhumatoïde est tardive Au niveau du genou Ankylose en flexion. La destruction capsulo-ligamentaire au niveau du genou peut être responsable d un flexum, d un genu varum ou valgum gênant considérablement la marche. Atteinte est source d instabilité grave. Au niveau du pied La sub-luxation des MTP affaisse l arche antérieure et donne un avant-pied rond dans le plan frontal. Le gros orteil part en abduction par rapport à l axe du corps et en supination constituant un hallux valgus. Le 5 ème orteil part en adduction par rapport à l axe du corps donnant un quintus varus, ces 2 déformations constituent un avant-pied triangulaire dans le plan horizontal. D autres présentent un coup de vent fibulaire, c est-à-dire que les orteils sont déjetés en dehors. Les articulations tarsiennes se fixent en valgus entrainant un pied plat. Manifestations extra-articulaires La peau : Amincie, dans la paume «érythème vermillon». 4
Nodosités sous-cutanées à la face postérieure des avant-bras, au niveau de l olécrâne, au niveau des doigts près des articulations. Ce sont des tuméfactions sous-cutanées fermes, mobiles, arrondies, indolores, de taille variable. Le poumon et la plèvre : Fibrose pulmonaire interstitielle, nodules rhumatoïdes pulmonaires, pleurésie. Le péricarde : Péricardite Le système vasculaire : Vascularite ; atteinte inflammatoire des vaisseaux pouvant avoir de graves conséquences multiviscérales. Le système nerveux périphérique Multinévrite sensitivo-motrice Le système musculaire : Amyotrophie conséquence des arthrites de voisinage, des multinévrites, de la vascularite. Les yeux : Apparition d un syndrome sec pouvant entrainer une kérato-conjonctivite voire une sclérite (kératite). 2. PRISE EN CHARGE Généralités Le traitement de la PR nécessite une prise en charge globale. Les prises en charge médicamenteuses, physiques, éducatives, psychologiques, diététiques et chirurgicales sont complémentaires et indissociables des mesures sociales et professionnelles. Les interventions thérapeutiques non médicamenteuses sont complémentaires des traitements médicamenteux ou chirurgicaux et ne s y substituent pas. Elles doivent être systématiquement envisagées lors de l élaboration du projet thérapeutique global quel que soit le stade d évolution de la PR. Bilan Ces patients ne sont pas pris en charge pendant de longues durées mais le plus souvent après une intervention chirurgicale. La répétitivité des bilans ne peut qu objectiver une diminution des possibilités dont le patient n a que trop conscience au quotidien. En post-opératoire un bilan en début et en fin de traitement kiné ne peut au contraire que mettre le plus souvent en évidence des progrès. Ce bilan est long et délicat. Durée du dérouillage? 5
Nombre de réveils nocturnes? Douleur? => EVA Douleur à la mobilisation ou à la pression de certaines articulation (Squeeze test = compression des têtes des méta) ( Indice de Ritchie) Présence ou absence de synovite = nombre d articulations gonflées = NAG, nombre d articulations douloureuses = NAD. Goniométrie Force musculaire contre résistance manuelle ou dynamomètre (à poire) Capacité aérobie par un test de marche : vitesse maximale de marche sur 15mètres (50 feet walk) Répertorier les déformations, leur réductibilité et leur retentissement fonctionnel (boutonnière souvent bien tolérée, col de cygne irréductible => gène +++) Mesurer par des questionnaires l impotence fonctionnelle (marche et préhensions) Indice de Lee ou HAQ (Health Assessment Questionnaire) ou questionnaires de qualité de vie (AIMS ou EMIR) Bilan de l environnement socio-professionnel Logement Transport Poste de travail Aides techniques et humaines Traitement Education thérapeutique du patient : Repos (Ce n est pas l immobilité!!!!) Sommeil (Perte de qualité de sommeil compensée par quantité de sommeil) Dérouillage matinal (normal, reflet de l activité antérieure ; s il augmente c est le signe d une surcharge articulaire) Attelles, orthèse qui contribuent au repos articulaire Faire acquérir des compétences d auto-soins et d adaptation pour prévenir les complications évitables en modifiant le mode de vie (diététique, activités physiques, gestes de protection articulaire, ect) Massage (HAS 2007) : Le massage n est pas recommandé comme technique isolée Massage = adjuvant du traitement physique, c est-à-dire associé à d autres techniques. Effet antalgique et décontracturant de courte durée L indication et choix de la technique de massage doivent respecter la fragilité cutanée, l inflammation et le seuil douloureux. Renforcement musculaire (HAS 2007) : Recommandé à tous les stades, il doit être adapté à l état général et articulaire. Analytique ou intégré dans un programme global Intensité modérée à forte (50 à 80% de la contraction maximale volontaire) 6
Isocinétisme possible Renforcement dynamique bien toléré sans réactivation de la PR, ni augmentation de la destruction articulaire. Renforcement statique si articulations inflammatoires ou siège d une destruction majeure, contre résistances légères ou modérées (<50% FMV) en décharge s il s agit d articulation portantes, en respectant le seuil douloureux. Remarques : gestes à ne pas perdre, à récupérer ou perdre le plus tard possible : - extension poignet - pince polidigitale (surtout pouce-index) - ouverture/ fermeture main. Donc travailler la précision, la rapidité, contre résistance légère (pichenette), tenir l anneau les 2 mains pince pouce-index. GEMMSOR : Groupe d Étude de la Main et du MS en Orthèse et Rééducation. Enchaînement de 27 positions du poignet, de la main et des amplitudes, des glissements tendineux, de la capacité de dissociation des doigts et de la coordination interdigitale. Travail statique, tenue de la position pendant 1 à 8 secondes selon les possibilités du patient. Cela peut servir : - d échauffement - de travail d amplitudes - de renforcement musculaire - coordination Ils ont appelé cet ensemble le KAMAINSUTRA : - Main à plat : o Ecartement, ouverture des doigts o Fermeture, enroulement des doigts (contact pulpo- palmaire) o Ecartement du pouce - Les pinces - Nombreux gestes de mimes - Pince du 1 avec 2, 1 avec 3, 1 avec tous les doigts - Extension AMP + Flexion IP, en Extension de poignet - Bec de canard - Billets de banque - Enfoncer un bonnet sur sa tête - Position de fonction de la main : tenir une balle ou un verre - Pince, la main en pronation = pince très fine (ramasser une allumette ou épingle) - Ciseaux - Pouce en l air : Auto stop : doigt en F, E du pouce - Briquet - Pistolet à un doigt - Pistolet à 2 doigts - Ramasser de l eau dans la peau de main pour boire : - add de tous les doigts et du pouce 7
- extension poignet, doigts en flexion - Main plate, poignet en extension - Main en tête de cygne - Cornes ou signe du métalleux - Extension 1 et 5 : Brice de Nice : «ca farte?» - Crête de coq Entraînement aérobie en charge ou en décharge : Pratique régulière recommandée pour favoriser endurance cardio-respi, Doit être adaptée à l état général, cardio-respiratoire et articulaire (marche, natation, vélo, taichi-chuan) D intensité modérée ou forte su pas d antécédents cardio-vasculaires (60 à 80% FC max), Si PR stable, activités en charge avec impact articulaire modéré (marche rapide, danse, course d endurance) Diminue la comorbidité, surtout cardio-vasculaire Pratique avec et sans encadrement Activités fonctionnelles (HAS 2007) Les techniques globales de kiné visant à maintenir les capacités fonctionnelles pour les déplacements (transferts, marche) sont recommandés pour toute atteinte grave entrainant une diminution de ces capacités dans la vie quotidienne. Maintien ou restauration des amplitudes (HAS 2007) : D abord auto-postures, mobilisations actives aidées si échec ou résultats insuffisants => Mobilisations passives, postures si limitations récentes et non fixées. Réalisables à tous les stades, respect de la douleur +++ Traitement antalgique avant séance pour confort du patient et efficacité des mobilisations. Recours aux attelles et orthèses (HAS 2007) : Buts : antalgique, fonctionnel, correctif Immobilisation temporaire si articulation inflammatoire (port pendant périodes de repos). Stabilisation si articulation détruite (port pendant activités). Correction de déformations réductibles. Evaluation régulière du port, de la tolérance, de l effet antalgique, de l effet sur les déformations. Appareillage sur mesure plutôt qu appareillage de série. Il existe : - des attelles de repos : appareil suffisamment long jusqu au 1/3 moyen sup de l avant bras, pouce en ouverture, poignet en extension, AMP en flexion, IP en très légère flexion ; cet appareil dépasse au niveau des doigts. - des orthèses statiques : aucun système de rappel - des orthèses dynamiques - des orthèses plantaires Soins d hygiène +++ 8
Balnéothérapie (HAS 2007) : En complément de techniques actives ou passives en particulier si ces techniques doivent être réalisées en décharge. Eau chaude = 35 C Bassin suffisamment profond pour immersion complète Améliore certains critères de qualités d vie et capacités fonctionnelles Pas de précautions particulières sauf si lésions cutanées ou immunodéprimées Crénothérapie, Thermalisme : Bénéfice antalgique et fonctionnel pour PR stable ou ancienne et non évolutive Elles ne sont pas indiquées quand la PR est active Bénéfices?? dus à la composition chimique de l eau des bains? aux interventions pratiquées pendant la cure<? ou à la situation de mise au repos qui accompagne cette cure? Physiothérapie : La physio (électrothérapie, ondes électromagnétiques, US, thermothérapie) n est pas recommandée isolément. Peut être utilisée comme adjuvant aux autres traitements physiques symptomatiques, antalgiques, médicamenteux après l évaluation avec le patient du rapport «bénéfice attendu/contraintes» La diélectrolyse médicamenteuse n est pas recommandée en raison du risque de brulure majorée. Effets sur la force musculaire : l électrostimulation à visée excitomotrice peut contribuer à maintenir ou à restaurer la force. Effets antalgiques : la thermothérapie (fango ou paraffine) effets sédatif temporaire, antalgique et décontracturant, sur des articulations peu ou pas inflammatoires, peut être couplée aux exercices. Cryothérapie locale à visée antalgique proposée dans de rares cas. Compresses chaudes ou froides = meilleur rapport «bénéfice attendu / contraintes». Electrostimulation transcutanée analgésique = courants de très basse fréquence et d intensité élevée : effet antalgique de courte durée au niveau des mains, mais moins bien toléré que les courants de type TENS conventionnel (c est-à-dire électro à visée antalgique avec courants entre 50 et 100 Hz) Ondes électromagnétiques. Seul laserthérapie étudiée. Effet modeste sur la douleur et la raideur des mains et de courte durée d application, 4 semaines de traitement. Ultrasons. Une seule étude contre placebo => un effet antalgique de faible pertinence clinique en fin de traitement évalué uniquement au niveau des mains. Information sur les aides techniques (HAS 2007) : Aides techniques recommandées pour les activités quotidiennes douloureuses ou difficiles. Prescription aides techniques pour la marche et les déplacements, pour augmenter l autonomie diminuer la sédentarité. Choix après bilan des déficiences des MS et de l environnement. Aménagement de l environnement si incapacité fonctionnelle +++ et définitive Orienter vers des professionnels compétents, moyens de financements 2 enquêtes (N= 222 et 683). 40% des patients estiment l info insuffisante par MK et médecin sur aménagements. 30% info insuffisante sur aides techniques. 9
AFLAR : association 10