Prise en charge d une maladie de Crohn en rémission F.Z. AJANA (RABAT)

INTRODUCTION: Maladie de Crohn (MC)= maladie chronique évolution/ poussée/ rémission La surveillance de MC en rémission = importante pour la détection: * De la rechute et complications de la maladie * Les effets secondaires des médicaments * dépistage cancer Qui surveiller,comment,et à quel rythme?

Définition de MC en Rémission: La définition MC en rémission = en évolution: Clinique: contrôle des symptômes Biologique: normalisation de CRP et marqueurs fécaux Endoscopique: mucosal healing Radiologique: normalisations des images pathologique Histologique: cicatrisation microscopique..!!

Qui surveiller?

Pariente B et all: inflamm bowel Dis

Tous les malades : Rémission sous traitement médical= efficacité du TTT et surveillance des effets secondaires du TTT Rémission par chirurgie Rémission sans traitement détecter la rechute

COMMENT?

Clinique: * étape obligatoire pour tous les types de malades * interrogatoire+++ : douleur abdominal ( TFI!), fièvre, troubles de transit, douleur articulaire, état psychologique, arrêt de tabac++;; conseils sur la vaccination( srt si malade sous ttt)

Clinique: *examen clinique: - poids, état nutritionnel. - ex.proctologique (régulièrement si atteinte anopérinéale ou au moins1f/an) - recherche de masse abdominale, ex aires ganglionnaires, peau, ex articulaire Les indices et scores surtout pour les études ( non pratique en consultation)

ex biologiques: Ferritine1fois/an, vitamine D et selon la localisation et les antécédents chirurgicaux éventuels: dosage des folates et de la vitamine B12. CRP; calpoprotectine fécale: vérifier l efficacité du traitement et si suspicion de rechute

en fonction du traitement : Traitement par aminosalycilés : clairance de la créatinine /6mois. NFS /an Traitement par corticoïdes : * glycémie à jeun à une semaine *ex ophtalmologique surt si TTT/corticoïdes (cataracte, glaucome) * DMO

en fonction du traitement : Traitement par Azathioprine ou 6-MP : ( si possible activité et génotype TPMT avant institution du traitement) * NFS plaquettes/semaine pdt les 2 premiers mois, puis ts les mois pdt les 2 mois suivants, puis ts les 3mois, *ALAT,gamma-GT ts les 3mois *Le dosage des métabolites (6-TGN, 6-MMP) peut être utile pour évaluer l efficacité et/ou la toxicité du traitement * Frottis vaginal( 1f/an), * avis dermatologique 1f/an surtout si Naevi

en fonction du traitement : Traitement par Methotréxate : *NFS, plaquettes, ALAT et gamma-gt ttes les semaines pdt les 2 premiers mois, puis ts les mois pdt les 2 mois suivants, puis ts les 3mois. * PBF si cytolyse 3xN * si toux+/- fièvre: ex poumon, Rx pulmonaire,efr * vérifier toujours la contraception

en fonction du traitement : Biothérapies: Pas de consensus interrogatoire++(recherche de signes d infection: fièvre), ex aires ganglionnaires, NFS, Bilan hépatique, avant injection CRP, calpoprotectine! (Pour vérifier efficacité) Frottis vaginal( 1f/an), avis dermatologique 1f/an surtout si Naevi infliximabemie, adalimumabemie.

Autres moyens de surveillance:

ENDOSCOPIE Rectoscopie, coloscopie: *En cas de poussée: juger de l étendue et de la sévérité des lésions pour choisir le TTT *En cours de TTT: juger l efficacité (3 à 6mois) *Avant arrêt TTT d entretien!: rechercher la cicatrisation des lésions. Coloscopie après chirurgie (6 à12mois: score de Rutgeerts) Le cancer du grêle : pas de recommandations, entéroscopie pour des cas particuliers

Surveillance endoscopique La coloscopie ou chromoendoscopie pour le Crohn colique pour le dépistage du cancer colorectal: Début: six à huit ans après, le début de la colite par une coloscopie avec biopsies étagées. C est la topographie maximale au cours de l évolution qui est retenue comme topographie de référence

Rythme: dépend des facteurs de risque: le Rythme proposé est: SFED 2013

Surveillance endoscopique La coloscopie doit être: * faite en rémission, en l absence de poussée * préparation optimale Biopsies: systématiques: 2 à 4 ts les 10cm * orientées sur les surélévations ou dépressions (adenoma-like raised lesions, ALRL, NALRL) * 2 ème anatomo-pathologiste en cas de dysplasie

RADIOLOGIE: ostéodensitométrie: - dès diagnostic, -si normale à refaire 2 à 3ans après; sauf si facteurs de risque associés (malabsorption, ménopause, tabagisme ). -si plus de 3 mois cumulés de traitement à plus de 7.5 mg/j de prédnisone Echographie, TDM, IRM: non systématique sauf pour rechercher des complications si clinique positive(fistules, abcès, sténoses)

RADIOLOGIE: Enteroscanner, enteroirm, IRM pelvienne si complications ou vérifier l efficacité du TTT ex isotopiques, vidéo capsule: trop cher pour pratique courante

A quel rythme?

Rémission sans traitement :Consultation tous les 3 à 6 mois, «consulter plus tôt si quelque chose ne va pas bien Rémission sous traitement: rythme dépend du type de traitement.

CONCLUSION: Surveiller tous les malades ayant un Crohn Traiter Ou non Par un monitoring adapté

CONCLUSION: S T O P Progression de la maladie