Rachialgies de l enfant

1 Rachialgies de l enfant Cottalorda Jérôme 1, Chadli Lamine 2 Service d'orthopédie infantile - Hôpital Lapeyronie - 34295 Montpellier Cedex 5 Item n 92 : Rachialgie Diagnostiquer une rachialgie Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 1 Professeur des Universités - Praticien hospitalier 2 Interne des hôpitaux de Montpellier

2 Plan 1. Introduction... 3 2. Interrogatoire... 3 3. Examen clinique... 4 4. Examens paracliniques... 5 5. Etiologies... 6 5.1. Spondylolyse isthmique et spondylolistésis...6 5.2. Dystrophie rachidienne de croissance...8 5.3. Tumeurs du rachis...11 5.4. Cartable...12 5.5. Autres causes...12 6. Attitude pratique à adopter devant une rachialgie... 15 7. Conclusion... 16 8. QCM d entrainement... 18 9. Réponses des QCM... 19

3 1. Introduction Contrairement à une idée reçue, les rachialgies ne sont pas l apanage des adultes. Elles sont fréquentes chez l enfant et surtout chez l adolescent. Leur prévalence est inférieure à 10 % avant 10 ans alors qu à l âge de 15 ans, plus de 50 % des enfants déclarent avoir déjà eu un épisode de rachialgie. Les facteurs favorisants habituellement rapportés incluent l âge, le sexe féminin, les antécédents familiaux de rachialgies, les traumatismes rachidiens et la pratique d activités sportives intenses ou au contraire l'absence de toute activité physique. D autres facteurs restent plus discutés : un index de masse corporelle élevé, les facteurs psychosociaux, la taille, les troubles de la statique rachidienne et le poids du cartable. Dans bon nombre de cas l examen clinique et le bilan para clinique n aboutissent à aucun diagnostic précis. On parlera de rachialgies anorganiques ou fonctionnelles. Mais les rachialgies peuvent être symptomatiques d affections rachidiennes ou générales, dont le diagnostic pourra conduire à une prise en charge thérapeutique spécifique. Les douleurs du dos chez l'enfant nécessitent un examen clinique minutieux afin d'éliminer un problème organique qui peut être grave. Cet examen orientera vers un bilan complémentaire et le traitement de la cause ou, au contraire, vers une surveillance et un traitement symptomatique. Seulement 50% des rachialgies aboutiront à un diagnostic précis débouchant sur un traitement curatif. 2. Interrogatoire L'interrogatoire permet de préciser les antécédents familiaux de rachialgies, les antécédents infectieux (notion de contage), les antécédents rhumatologiques et autoimmuns (spondylarthrite ankylosante). Il faut caractériser la rachialgie : son siège (cervical, dorsal, lombaire), la nature de la douleur, son ancienneté (rachialgie aiguë ou chronique), sa localisation, son intensité (EVA), la présence d un dérouillage matinal, ses irradiations (recherche d une radiculalgie associée), sa fréquence, sa durée, son mode de survenue (facteurs déclenchants), son mode évolutif (horaire inflammatoire ou mécanique), ses facteurs déclenchants. L'association à d'autres symptômes doit être précisée : fièvre, asthénie, arthralgies, troubles neurologiques associés (sphinctériens), altération de l'état général (retentissement sur la vie quotidienne), etc.

4 Une douleur rachidienne qui réveille un enfant la nuit est inquiétante. Elle doit faire rechercher une étiologie tumorale Attention aux scolioses douloureuses. La scoliose est le plus souvent indolore. La présence d une scoliose ne peut être retenue en première intention comme étant à l origine des douleurs. Il faut rechercher une tumeur 3. Examen clinique Tout examen du rachis commence par un examen statique (debout en appui symétrique, de face et de profil) puis dynamique. A l inspection on recherchera une déviation axiale dans le plan frontal ou sagittal (scoliose), une attitude vicieuse (scoliotique), une gibbosité, des signes cutanés : taches café au lait (neurofibromatose), poils en région lombaire ou fossette/lipome sur le bas du dos (dysraphisme spinal), une boiterie à la marche. A la palpation on recherchera : un point douloureux, une douleur a la percussion des épineuses, une contracture para vertébrale. L exploration de la mobilité articulaire recherche une limitation de la mobilité évocateur d une raideur rachidienne (qui doit faire rechercher une pathologie tumorale). Une douleur aggravée par l antépulsion signe une souffrance de la colonne antérieure (disque, corps vertébral). Une douleur aggravée en extension du tronc correspond à une hyper sollicitation des articulaires postérieures et de l isthme. La mobilité en torsion du tronc peut révéler une souffrance musculaire. L examen neurologique devra être systématique (recherche d un déficit sensitivo-moteur, abolition des réflexes, syndrome pyramidal, troubles sphinctériens, signe de Lasègue, signe de la sonnette. Enfin, un examen général (altération de l état général, fièvre, examen cardio-respiratoire, abdominal, uro-génital) doit être réalisé afin d'éliminer une autre cause (rénale, ovarienne, pulmonaire). Une raideur du rachis est très suspecte. Son existence doit faire rechercher une pathologie tumorale.

5 4. Examens paracliniques La radiographie du rachis en totalité de face et de profil est l'examen de base. Elle doit inclure le bassin. Il faut commencer par cet examen avant d envisager une scintigraphie, un scanner, voire une IRM. Si la radiographie met en évidence une scoliose, il ne faut pas s'arrêter à ce diagnostic mais rechercher une cause à la douleur. En effet, la scoliose idiopathique de l enfant ou de l adolescent est indolore, même si 33 % des scolioses peuvent être responsables d'une symptomatologie douloureuse mineure. Le bilan radiographique doit être systématique avant 5 ans. Après 5 ans, les radiographies sont demandées en fonction des signes cliniques ou si les symptômes durent depuis plus de 4 semaines. Si les radiographies sont normales, et si à l'examen il existe une forte suspicion de pathologie sous-jacente, des examens complémentaires devront être effectués : scintigraphie osseuse, scanner, IRM ou bilan sanguin. Ces examens sont prescrits en deuxième intention lorsque l anamnèse, l examen physique et la radiographie simple apportent peu de renseignements utiles chez un enfant présentant une douleur rachidienne persistante. La radiographie du rachis en totalité de face et de profil est l'examen de base La scintigraphie osseuse permet d explorer certaines lésions. Une hyperfixation peut orienter le diagnostic vers une tumeur, un processus infectieux ou une spondylolyse isthmique (en particulier au stade précoce). La tomodensitométrie analyse finement les structures osseuses, par exemple en cas de présomption de fracture, de spondylolyse isthmique ou encore d une infection ou d une lésion tumorale (ostéome ostéoïde). L imagerie par résonance magnétique explore préférentiellement les tissus mous, la moelle et les disques intervertébraux. Il s agit d un examen de choix lorsqu une hernie discale, une infection ou une lésion tumorale est soupçonnée. Cet examen nécessite une sédation chez les plus jeunes patients. Un bilan sanguin est utile si l on soupçonne une cause infectieuse, inflammatoire ou encore tumorale. Le bilan biologique de base comprend une formule sanguine (NFS) ainsi que la recherche d un syndrome inflammatoire biologique (CRP, fibrinogène). Devant un tableau infectieux évident, les hémocultures doivent être prélevées avant le début de

6 toute antibiothérapie. Il faut être très vigilant sur des rachialgies surtout avant 5 ans (infection, causes tumorales). Les investigations complémentaires sont indispensables. 5. Etiologies 5.1. Spondylolyse isthmique et spondylolistésis La spondylolyse ou lyse isthmique (Figure 1) est une solution de continuité de la portion intra-articulaire de l'arc vertébral, le plus souvent secondaire soit à une pathologie développementale (isthme dysplasique) soit à une surcharge mécanique répétée, localisée. La spondylolyse isthmique est un équivalent de fracture de fatigue suite à des microtraumatismes répétés. Les activités qui sollicitent le rachis en extension et compression (gymnastique, judo, Figure 1 : Rachis lombo-sacré de profil. Notez la spondylolyse isthmique L5-S1 avec un spondylolysthésis de L5 sur S1 (glissement d environ 1/3). plongeons, haltérophilie) sont décrits comme générateurs d'un fort taux de spondylolyse isthmique. La lyse isthmique est présente dans 6 % de la population. Le spondylolisthésis (du grec spondylos : vertèbre et olisthésis : glisser) correspond à un glissement en avant d'un corps vertébral accompagné de ses pédicules, des ses apophyses transverses et articulaires supérieures (Figure 2). Ce glissement est permis par la spondylolyse isthmique. Il s agit presque toujours d un glissement antérieur ou Figure 2 : Spondylolysthésis L5-S1 (glissement d environ 2/3). Sur cette radiographie la spondylolyse isthmique n est pas visible.

7 antélisthésis qui s oppose au glissement postérieur ou rétrolisthésis. On admet que seulement 50 à 65% des lyses isthmiques s'accompagnent d'un glissement vertébral. La spondylolyse isthmique et le spondylolisthesis n'existent pas à la naissance. Ils sont la rançon de la verticalisation et ne s'observent pas chez les sujets non marchants. Les lésions apparaissent après l'acquisition de la marche entre 5 et 10 ans. La lyse atteint L5 dans 90% des cas et L4 dans environ 10% des cas. L atteinte de L3, L2 ou L1 est exceptionnelle. Le spondylolisthesis peut parfois siéger à deux étages. La spondylolyse isthmique est la cause organique la plus fréquente de rachialgies chez l'enfant. Le diagnostic de lyse isthmique est porté devant la présence de lombalgies basses, aigues ou chroniques, souvent unilatérales, de douleurs à la pression des épineuses de L4 et de L5, de radiculalgies L5 S1 souvent tronquées, de raideurs rachidiennes avec contracture des ischio-jambiers. L examen clinique est relativement pauvre. La radiographie peut être normale au début ou montrer la condensation d un isthme (Figure 3) ou la rupture de celui-ci parfois associée à un spondylolisthesis débutant. Les clichés de ¾ ou le scanner permettent de bien visualiser la lyse isthmique (Figure 4). La scintigraphie osseuse vertébrale est très utile au stade de pré-rupture en révélant une hyperfixation uni ou bilatérale de l'isthme. La tomodensitométrie confirmera le stade de préfracture ou de fracture de l'isthme. L'IRM analyse l'état du disque (protrusion, hernie) et recherche un éventuel conflit disco-radiculaire. Le spondylolisthésis stable et asymptomatique est de très loin le plus fréquent. L'aggravation du glissement est exceptionnelle. Le traitement est conservateur avec arrêt temporaire des activités sportives et corset lombaire si les douleurs persistent +/- rééducation. Il n y a aucune raison de limiter l activité sportive d un enfant porteur d un spondylolysthésis, surtout si ce déplacement est faible et asymptomatique ce qui représente l immense majorité des cas. Le spondylolisthésis instable est beaucoup plus rare. Il existe un risque d'aggravation du glissement avec des complication neurologiques. Il faut rechercher un syndrome de la queue de cheval et des radiculalgies..le traitement est alors chirurgical (arthrodèse vertébrale +/- décompression si troubles neurologiques).

8 Devant toute spondylolyse isthmique ou spondylolisthésis débutant, il faut une consultation de contrôle à un an avec une radiographie de son rachis de profil pour s assurer que le glissement ne se soit pas aggravé. 5.2. Dystrophie rachidienne de croissance Anciennement appelées maladie de Scheuermann ou épiphysite de croissance, la dystrophie rachidienne de croissance (DRC) touche l adolescent entre 12 et 18 ans avec une prédisposition familiale. Il s agit d une dystrophie de croissance des plateaux cartilagineux vertébraux. Sa fréquence varie de 4 à 7% si l on s en tient aux critères cliniques de la maladie et atteint 15 à 20% si l examen comporte une étude radiologique. L atteinte est thoracique ou thoraco-lombaire. Elle survient en période de croissance (adolescence) dans des segments rachidiens soumis à des contraintes mécaniques nocives (surpoids, microtraumatismes sportifs répétés). L examen clinique est fondamental car les signes cliniques de DRC vont apparaître avant les signes radiologiques. La symptomatologie clinique consiste en une cyphose thoracique (parfois cyphose thoraco-lombaire) touchant trois étages ou plus (Figure 5). Il ne faut pas confondre une DRC avec la cyphose posturale des enfants asthéniques (mauvaise attitude rachidienne des adolescents : dos «avachi»). La douleur, lorsqu elle existe, est localisée à l apex de la cyphose et est d origine mécanique avec une intensité variable. Elle est accentuée par la position assise prolongée. On note fréquemment une limitation de la flexion du rachis (raideur rachidienne), jambes tendues, par rétraction de la musculature sous-pelvienne postérieure Figure 5 : Aspect clinique typique d une cyphose thoracique sur Dystrophie Rachidienne de Croissance. (muscles ischio-jambiers) (Figure 6). Cette limitation se mesure en degrés par rapport à la verticale, par la distance doigts-sol ou par l indice de Schöber. Figure 6 : Limitation de l ante flexion du tronc dans la Dystrophie Rachidienne de Croissance.

9 La radiographie de profil du rachis mettra en évidence une atteinte des corps vertébraux.. Il n y a pas de corrélation entre les images vues à la radio et la symptomatologie clinique. La cunéïformisation d au moins trois vertèbres (la maladie peut toucher jusqu à 13 vertèbres) centrée sur l apex de la cyphose est caractéristique de la DRC (Figure 7). On retrouve un aspect irrégulier et feuilleté des plateaux vertébraux. La hernie intraspongieuse (nodules de Schmorl) (Figure 8) est la lésion la plus fréquemment retrouvée. Il s agit d une image arrondie, affleurant le plateau vertébral, très bien limitée, siégeant à Figure 7 : Aspect radiographique de profil dans la Dystrophie Rachidienne de Croissance. Figure 8 : Aspect radiographique des hernies intra spongieuses dans la Dystrophie Rachidienne de Croissance. l union tiers moyen et tiers postérieur du plateau. La hernie rétro marginale antérieure est également très caractéristique. Le pincement discal est fréquemment observé au contact d un plateau dystrophique. Son importance est fonction du volume des hernies intra spongieuses. L Imagerie par Résonance Magnétique renseignera sur une déshydratation des disques intervertébraux, toujours présente dans une DRC évoluée. Si un disque ou plusieurs sont déshydratés (ils apparaissent noirs en T1 et T2) cela est un argument pour traiter orthopédiquement cette hypercyphose. Un test de réductibilité de cyphose dorsale est

10 systématiquement demandé avant de débuter un traitement orthopédique pour connaître le potentiel de réductibilité de la déformation. La DRC évolue de façon latente dans 90% des cas. Le traitement n est pas systématique et les modalités de traitement sont adaptées en fonction de l importance de la cyphose. Un suivi régulier pendant toute la croissance est conseillé, en particulier s il existe des antécédents familiaux. L éducation thérapeutique du patient s appuiera sur les conseils d économie du rachis. Dans les formes mineures (douleurs rachidiennes d'effort mais rachis souple et réductible, irrégularités des plateaux mais pas de cunéïformisation des vertèbres), il faut moduler les activités sportives. La kinésithérapie est bénéfique car elle crée de nouveaux automatismes d'attitudes et apporte une tonification musculaire. Une surveillance radio-clinique bi-annuelle est nécessaire pour maîtriser le risque évolutif vers une forme majeure. Dans les formes majeures (cyphose dorsale raide et douloureuse, cunéïformisation vertébrale sur au moins trois vertèbres, pincement discal), le traitement repose sur l arrêt sportif, sur la kinésithérapie, sur le port éventuel d un corset. Le corset a pour but de décharger, jusqu à maturité osseuse complète, la partie antérieure des vertèbres lésées notamment lors de la position assise. Le corset est justifié lorsque le potentiel de croissance des vertèbres lésées est suffisant pour permettre un remodelage osseux ad integrum des corps vertébraux par une décharge de la partie antérieure des vertèbres malades. Ce traitement orthopédique est toujours accompagné de kinésithérapie et de conseils d ergonomie rachidienne (position assise, siège ergonomique, pupitre) afin de ne pas favoriser la cyphose dorso-lombaire lors de la position assise scolaire, entre autre. Le recours à la chirurgie est exceptionnel. L évolution est lente et variable avec le plus souvent régression de la symptomatologie douloureuse. Des séquelles peuvent se voir à l âge adulte avec des troubles statiques résiduels et des lésions définitives des plateaux vertébraux entraînant des manifestations douloureuses liées à un processus de détérioration discale. La DRC associe à l adolescence une cyphose thoracique ou thoraco-lombaire et souvent des rachialgies. Il s agit d une dystrophie de croissance des plateaux cartilagineux vertébraux

11 La radiographie est caractérisée par la cunéïformisation d au moins trois vertèbres centrée sur l apex de la cyphose. On retrouve un aspect irrégulier et feuilleté des plateaux vertébraux. La hernie intraspongieuse (nodules de Schmörl) est la lésion la plus fréquemment retrouvée. Le pincement discal est fréquemment observé au contact d un plateau dystrophique. L IRM renseignera sur une déshydratation des disques intervertébraux 5.3. Tumeurs du rachis Même si ce n est pas la principale cause de douleur du rachis, il faut savoir évoquer la possibilité d une tumeur du rachis devant toute rachialgie de l enfant. Dès la première consultation, il faut être capable de déterminer s il s agit d une lésion bénigne ou maligne. Le doute n est pas permis et il faut, le cas échéant, recourir à la biopsie pour avoir un diagnostic de certitude. Même si une lésion est bénigne, elle peut provoquer de graves complications en particulier dans les localisations rachidiennes. Les tumeurs bénignes représentent environ 80% des tumeurs du rachis. Les trois plus fréquemment retrouvées sont le granulome éosinophile, l ostéome ostéoïde et le kyste osseux anévrismal. La principale tumeur maligne est la tumeur d Ewing. Il peut aussi exister des tumeurs intra-canalaires (astrocytome et épendymome). La leucémie peut aussi être découverte par des rachialgies. Outre une circonstance de découverte fortuite, les signes d appel sont : la douleur, des signes neurologiques secondaires à une compression radiculaire, médullaire ou pluri-radiculaire, des troubles de la statique vertébrale (en particulier une scoliose raide et douloureuse) et un syndrome tumoral se traduisant par une tuméfaction postérieure palpable et souvent douloureuse. La radiographie simple du rachis de face et de profil est l examen complémentaire à demander en premier. La Figure 9 : Hyperfixation intense (en spot) scintigraphique du rachis sur la 5 ème vertèbre thoracique dans un ostéome ostéoïde.

12 scintigraphie osseuse au technetium permet de localiser certaines tumeurs qui pourraient ne pas être vues sur une radiographie standard (ostéome ostéoïde) (Figure 9). L examen TDM est souvent prescrit pour localiser une lésion non vue à la radiographie mais diagnostiquée sur une hyperfixation scintigraphique comme le nidus d un ostéome ostéoïde par exemple. En dehors de quelques cas particuliers comme celui-ci, le scanner est supplanté par l IRM. Celle-ci est indispensable pour analyser la moelle, les racines nerveuses, l étendue de la tumeur et son extension dans les parties molles. En cas de doute une biopsie est indispensable pour confirmation histologique. La rareté de l étiologie tumorale dans les rachialgies ne doit pas faire occulter son existence. Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué en cas de raideur associé à la douleur, a fortiori chez un enfant jeune et en cas de troubles neurologiques associés 5.4. Cartable Une circulaire émanant du Bulletin Officiel de l Education Nationale du 26 octobre 1995 recommandait que le poids du cartable n excède pas 10% du poids de l enfant. Les enfants français âgés de 11-13 ans pèsent environ 40 kg et portent des cartables de près de 10 kg (soit environ 25% de leur poids). Courtois a même retrouvé des cartables représentant 35% du poids du corps! Les 3/4 des enfants portent leur cartable sur une épaule ce qui les déséquilibre encore plus. Ces altérations rachidiennes sont sans doute responsables du taux élevé de douleurs rachidiennes retrouvé dans la population des lycéens. Il est indiscutable que le cartable surtout porté sur une épaule (ce qui représente la grande majorité des enfants) altère la marche et la posture de ces enfants. 5.5. Autres causes 5.5.1. Douleurs d'origine musculaire : La pratique sportive intensive est une cause fréquente de douleurs du rachis chez l'adolescent. La diminution ou l'arrêt temporaire de l'activité permet le plus souvent la guérison. A l inverse, l enfant sans aucune activité physique, qui passe ses journées sur l ordinateur ou allongé sur le canapé en face de jeux vidéos est lui aussi plus à risque de présenter des rachialgies.

13 5.5.2. Hernie discale Elle est rare chez l'enfant (1% de l ensemble des hernies discales). 5.5.3. Fracture du rachis Le diagnostic est facilement évoqué dans un contexte traumatique. 5.5.4. Scoliose idiopathique Classiquement, les scolioses idiopathiques ne sont pas douloureuses. On trouve cependant une symptomatologie douloureuse modérée dans 1/3 des cas. 5.5.5. Infection (Voir aussi item 153) Une rachialgie de type inflammatoire doit faire évoquer en première intention une spondylodiscite infectieuse. Il s agit le plus souvent d une contamination par voie hématogène, les germes incriminés étant le plus souvent le Staphylocoque doré (50% des cas) et Kingella Kingae (25%). La spondylodiscite est plus fréquente entre 1 et 5 ans, mais elle peut survenir à tout âge. Il est rare de retrouver un syndrome infectieux typique. La symptomatologie associe une douleur et une raideur du rachis. Une boiterie ou un refus de marche sont fréquents chez le petit enfant, le refus de s asseoir est pathognomonique. La fièvre est inconstante. Le bilan biologique peut montrer une CRP et fibrinogène augmentée. Mais là encore ces signes peuvent manquer. Initialement, le bilan radiologique peut être normal. Parfois le pincement discal de profil et l atteinte des plateaux vertébraux adjacents peuvent être évocatrice. Une scintigraphie peut être utile en cas de doute. L IRM fait le bilan d extension local et caractérise le type d atteinte (disque seul, disque et plateaux vertébraux adjacents) (Figure 10). En cas de fièvre (température >38,5 degrés) il faut systématiquement prélever au minimum une paire d hémocultures. Le traitement repose sur une antibiothérapie probabiliste intraveineuse en urgence qui sera secondairement adaptée au germe isolé et associée à une immobilisation (corset antalgique). Figure 10 : IRM d une spondylodiscite. Coupe sagittale pondérée T1 avec injection de gadolinium qui montre une quasi disparition du disque inter vertébral et un changement de signal des deux corps vertébraux adjacents.

14 Chez le petit enfant, le refus de s asseoir est pathognomonique d une spondylodiscite. On retrouve une douleur et une raideur du rachis. La fièvre est inconstante. On recherchera un pincement discal de profil sur la radiographie ou l IRM 5.5.6. Causes inflammatoires La spondylarthrite ankylosante peut être responsable de douleurs du rachis pendant l adolescence. En revanche, les douleurs du rachis sont plus rares en cas d arthrite juvénile idiopathique. Une autre cause responsable de la douleur du dos doit être éliminée. 5.5.7. Causes abdominales et thoraciques Dans certains cas, il peut s'agir d'une cause extra-rachidienne, notamment rénale, ovarienne ou pulmonaire responsable de douleurs projetées au niveau du rachis. Cela souligne encore l'importance d'un examen clinique complet. 5.5.8. Rachialgies idiopathiques (non spécifiques, fonctionnelles) Les douleurs rachidiennes sont dites non spécifiques lorsqu aucune anomalie clinique et/ou para clinique n a permis d évoquer une étiologie précise. Elles représentent près de 80% des situations de rachialgies du grand enfant et de l adolescent. Elles sont bénignes avec un faible retentissement sur la vie quotidienne (pas de limitation d activité dans plus de 80% des cas). Si ces douleurs sont négligées, il existe un risque de chronicisation. L écoute de l adolescent est primordiale. L interrogatoire vise non seulement à caractériser la douleur mais aussi à effectuer une évaluation psychosociale permettant de dépister les situations à risque : seuil de douleur bas, stress, anxiété, mal-être social, difficultés scolaires et/ou haut niveau d exigence de réussite, expériences personnelles et/ou familiales douloureuses, troubles du sommeil. Il faut aussi rechercher des facteurs de risque pour une rachialgie : station assise prolongée, manque d activités sportives, prise de poids récente. Il faut rechercher un profil psychologique à risque : problèmes familiaux, difficultés scolaires, peur de l échec, troubles du sommeil.

15 Ce diagnostic de rachialgie idiopathique ne doit être porté qu'après avoir éliminé toutes les autres causes. L'origine psychosomatique est exceptionnelle chez l'enfant jeune. Le diagnostic se pose surtout chez l'adolescent 6. Attitude pratique à adopter devant une rachialgie Les rachialgies étant fréquentes, il est excessif, voire inutile de réaliser un bilan para clinique d imagerie poussé de façon systématique. Il faut rechercher des «signes d alerte» au travers d un interrogatoire minutieux et d un examen clinique complet, permettant d adapter au mieux le bilan para clinique afin de s orienter vers certains diagnostics à confirmer ou éliminer. L âge peut aider au diagnostic. Avant 5 ans, la fréquence des étiologies infectieuses ainsi que le risque de pathologies malignes, hémopathies comprises, justifie la réalisation systématique d une radiographie, d un hémogramme et d un bilan inflammatoire minimal. Tout refus de la station debout, et à, plus forte raison de la station assise ainsi que la présence d une hyperthermie renforceront les suspicions de pathologies infectieuses, devant conduire, en l absence de signe évident sur les radiographies, à une scintigraphie osseuse, voire une IRM. L altération de l état général, l amaigrissement, une fatigue inexpliquée, le caractère nocturne des douleurs, la palpation d une masse abdominale, une anomalie de la statique rachidienne ou encore un trouble de la marche ou tout autre anomalie de l examen neurologique devront faire rechercher activement et rapidement une étiologie tumorale. Après 5 ans, une anomalie de l examen neurologique conduira à réaliser une IRM en urgence. Toute altération de l état général (perte de poids, asthénie), ainsi que des signes de pathologies inflammatoires chroniques (dérouillage matinal ) devront également conduire à une IRM. La présence d anomalie de la statique rachidienne telle qu une scoliose ou une cyphose ne peuvent être retenue en première intention comme à l origine des douleurs. La règle impose donc d éliminer d autres étiologies en particulier tumorales en cas de scoliose douloureuse. Une hypercyphose harmonieuse et douloureuse devra faire suspecter une DRC. Le spondylolisthésis, le plus souvent L5-S1, devra être évoqué face à des lombalgies basses, possiblement associées à des radiculalgies. La constatation de douleurs lors de la mobilisation du rachis ou encore l évocation d un dérouillage matinal devra

16 conduire à éliminer une pathologie inflammatoire chronique ou tumorale. Le caractère nocturne des douleurs constitue un signe d alerte, évocateur d ostéome ostéoïde, à plus forte raison si ces douleurs sont calmées par l acide acétacylique (aspirine). Le caractère nocturne des douleurs devra également évoquer la possibilité d une tumeur maligne responsable d une composante inflammatoire. Enfin, même en l absence d autre signe d alerte, le seul caractère persistant des douleurs (plus de 4 semaines), ou encore leur recrudescence devront faire éliminer une pathologie tumorale comme leur caractère récurent devra faire éliminer une pathologie inflammatoire chronique. Les rachialgies étant fréquentes, il est inutile de demander des examens paracliniques de manière systématique. Il ne sera demandé qu en cas de signes d alerte ou d anomalies à l examen clinique Avant 5 ans, la fréquence des étiologies infectieuses ainsi que le risque de pathologies malignes, hémopathies comprises, justifie la réalisation systématique d une radiographie, d un hémogramme et d un bilan inflammatoire minimal 7. Conclusion Les rachialgies sont fréquentes chez l'enfant et surtout l adolescent. L'examen clinique reste prépondérant. Les rachialgies chez l'enfant nécessitent un examen clinique minutieux afin d'éliminer un problème organique qui peut être grave. Cet examen orientera vers un bilan complémentaire et le traitement de la cause ou au contraire vers une surveillance et un traitement symptomatique. Les signes d alerte qui doivent inciter à pousser les explorations sont : une rachialgie chez un enfant de moins de 5 ans, une évolution de la symptomatologie depuis plus de 4 semaines, des douleurs nocturnes, une atteinte de l état général

17 (fièvre, amaigrissement, etc.), des signes neurologiques, une raideur rachidienne ou une altération de la marche. Les rachialgies sont surtout fréquentes chez l adolescent, et le plus souvent anorganiques. Chez le jeune enfant, les causes à éliminer en priorité sont rares mais graves : causes infectieuses et tumorales. Chez le pré-adolescent et l adolescent, les causes organiques sont le plus souvent mécaniques : spondylolyse isthmique et spondylolisthésis, dystrophie rachidienne de croissance. Le diagnostic de rachialgie idiopathique (fonctionnelle) ne doit être porté qu'après avoir éliminé toutes les autres causes. L'origine psychosomatique est exceptionnelle chez l'enfant jeune. Le diagnostic se pose surtout chez l'adolescent. La prévention du mal de dos est essentielle : adopter une bonne position en classe, porter correctement son cartable, surveiller l'hygiène de vie de l'enfant et avoir une activité sportive adaptée.

18 8. QCM d entrainement QCM 1 : Quelle est l affirmation la plus pertinente parmi les propositions suivantes? A. La prévalence des rachialgies chez les enfants et les adolescents est inférieure à 5% B. Avant 4 ans, une douleur du rachis doit orienter vers un spondylolysthèsis C. Les réveils nocturnes sont en faveur de l organicité de la douleur rachidienne D. L atteinte de la Dystrophie Rachidienne de Croissance (DRC) est essentiellement lombaire E. Les hernies discales sont fréquentes chez l'enfant QCM 2 : Quelles sont les deux affirmations les plus pertinentes? A. Les tumeurs malignes représentent plus de 60% des tumeurs du rachis B. La spondylolyse isthmique est la cause organique la plus fréquente de rachialgies chez l'adolescent C. La fréquence d'une spondylolyse isthmique est accrue en cas de sport intensif D. La spondylolyse isthmique contre-indique toute activité sportive jusqu'à sa guérison E. La Dystrophie Rachidienne de Croissance (DRC) n est pas douloureuse quand elle porte sur un seul niveau. QCM 3 : Quel est, parmi les caractères suivants de la douleur, celui qui est le plus évocateur d une pathologie organique chez un adolescent qui consulte pour rachialgies? A. Des douleurs diffuses sur l ensemble du rachis B. Des douleurs responsables de réveil nocturne C. Des douleurs irradiant au rachis cervical D. Des douleurs changeant régulièrement de localisation E. Des douleurs récurrentes à un rythme hebdomadaire

19 9. Réponses des QCM QCM 1 : C QCM 2 : B, C QCM 3 : B