Sevrage tabagique de la femme enceinte Pathologies liées au tabac Rôle des Médecins dans cette prise en charge E.dautzenberg Sage-Femme Tabacologue Centre Hospitalier de Versailles Mme E.DAUTZENBERG FMC du 25 26 Novembre 2005
Plan de l intervention Modalités de prise en charge par le MG lors de la déclaration de la grossesse Exemple : Le Comportement des femmes enceintes sur le bassin 15 Suivi de grossesse et tabac. Pathologies liées au tabac Le tabagisme passif Conclusion
Repérage et Rôle du médecin généraliste A quel moment rencontrez vous une femme enceinte? Projet de grossesse. Projet de PMA. Lors de la déclaration de grossesse Pathologies intercurrentes. Ce sont là des occasions pour sensibiliser les femmes fumeuses, et les inciter au sevrage. Moment propice pour donner une information et des conseils. Mme E.DAUTZENBERG FMC du 25 26 Novembre 2005
Privilège de la rencontre en début de grossesse Une occasion à ne pas manquer Les médecins généralistes réalisent 12% des déclarations de grossesse (environ 840 femmes/an sur le bassin 15) Cette déclaration ne doit pas être exclusivement administrative. Il y a des messages à délivrer : Valoriser, sensibiliser, informer, donner confiance à la mère dans ses capacités à réussir un sevrage
SUIVI DE GROSSESSE BASSIN DE VIE 15 Qui avez-vous consulté pour le diagnostic de votre grossesse S U I V I 33% 12% 3% 52% un gynécologue un obstétricien MG une sage femme
PARCOURS DE LA FEMME ENCEINTE POUR LE SUIVI DE LA GROSSESSE Comp Déclaration Mobilité Suivi Gyn Cliniq MG Hôpit SF 184 (52%) 104 (29.3%) 44 (12,42%) 14 (4%)( 7 (2%) 137 96 5 9 7 12MG+ 1+2 18 MG +19 GYN 9 GYN+ 4mg+2 Cl 15 GYN 4 MG 156 (44%) 134 (37,8%) 5 (1.41%) 25 (7%) 27 (7,62%)
Le parcours de la femme enceinte sur le bassin 15 Pour la prise en charge du suivi de la grossesse 1,4% sera assuré par un médecin généraliste 81.8% des grossesses seront suivies par un gynécologue obstétricien(libéral et/ou en clinique) 7.62 % une sage-femme. 7 % par la maternité du centre hospitalier qui ne les rencontre que lors de 3 consultations (Entretien du 4eme mois, 32 et 37 SA) COMMENT GERER LE REPERAGE ET LA PRISE EN CHARGE DU FAIT DE LA DIVERSITE DES COMPTENCES IMPLIQUEES DANS LE SUIVI
Lors de cette consultation Recueil des antécédents médicaux m obstétricaux tricaux mais aussi mode de vie mais aussi ALIMENTATION 42% des femmes ont changé leur alimentation principalement pendant la grossesse. TABAC 23% fumaient avant la grossesse. Parmi celles-ci: ci: 58% ont arrêté de fumer, 37.5% ont réduit r leur consommation et 4% n'ont pas changé leur consommation de tabac.
Mode de vie ALCOOL 11.58% des femmes interrogées es buvaient de l'alcool avant la grossesse. 21.4% des femmes qui buvaient n'ont pas arrêté. 28.5% ont diminué 50% ont arrêté de boire. MEDICAMENTS 8% des femmes interrogées es prenaient des médicaments avant la grossesse. 47% n'ont pas modifié leur traitement. 17.5% ont arrêté une partie. Le reste a tout arrêté.
Mode de vie La prévention doit se faire avant la grossesse en sensibilisant les femmes en âge de procréer et elle doit se poursuivre durant la grossesse. Pour le sevrage tabagique le bénéfice est obtenu 24 heures après le sevrage Pour l alcool l effet nocif n est pas lié à la quantité ingérée. Le sevrage doit être total. La moitié des femmes qui fumaient avant la grossesse ont continué à fumer durant le grossesse. La moitié des femmes qui buvaient de l alcool avant ont continué à boire.
VECU DE LA FEMME ENCEINTE Selon l étude réalisé sur le bassin 15. Les femmes expriment de façon très significative avoir ressenti des craintes pour leur bébé, alors qu elles avaient moins de craintes pour elles- mêmes. Ce sentiment prouve que les femmes se motiveront pour garantir le bien être du bébé. Un sevrage réussi valorisera la mère qui de par cette action contribuera a atteindre cet objectif. Le professionnel de santé est celui qui est en capacité d aider la femme dans cette démarche.
CRAINTES DURANT LA GROSSESSE Avez-vous vous eu des craintes pour vous pendant votre grossesse Avez-vous vous eu des craintes pour votre bébéb pendant votre grossesse oui 63 oui 199 non 289 non 154 NR 2 NR 1 TOTAL 354 TOTAL 354
CRAINTES DURANT LA GROSSESSE Avez-vous vous parlé de ces craintes Si oui à qui en avez-vous vous parlé oui 178 A des amis 54 non 39 A la famille 76 NC 137 Au mari 126 TOTAL 354 A des professionnels de la santé 115
Au niveau national * INSEE édition 2004
Et pourtant avant la grossesse, toutes les femmes fumeuses envisagent leur grossesse sans tabac
Après la déclaration de grossesse, 1/3 des femmes fumeuses ont cessé de fumer Toujours penser à resituer les modalités de l arrêt: réel engagement, ou le fait d un dégoût subit, ou de nausées le premier trimestre. En reparler systématiquement, à chaque contact : reprise fréquente après accouchement ou allaitement (poids, moral, environnement F )
Des idées reçues à combattre vigoureusement Les traitements de sevrage sont contre- indiqués chez la femme enceinte Il vaut mieux fumer quelques cigarettes que de risquer d être stressée Seuls les substituts faiblement dosés sont autorisés chez la femme enceinte «Je ne peux allaiter avec SN ou si je fume»
Complications Pathologies liées au tabagisme.
Une association dangereuse Hypoxie (intoxication au CO) Risque de Prématurité Absorption de produits Toxiques Complications post-natales Retards de Croissance Risque de Malformations
Le tabac diminue la fécondité Ex- fumeuses Non- fumeuses Fumeuses Age moyen (ans) Embryon transférés (nombre) Taux d implantation 32.9 3.6 16.4 % 33.8 3.5 15.9 % 31.5 3.6 6.7% Métanalyse Dr Jacques De Mouzon Le Havre Mai 2001
Le tabac diminue la fécondité (2) La fécondité est réduite selon une relation dose/effet Toxicité du tabagisme sur : Viabilité de l embryon Capacité de division embryonnaire Capacité d implantation
Grossesse extra-utérine Moins de 10 cigarettes par jour : RR = 1,5 Plus de 20 cigarettes par jour : RR = 2.5 Plus de 30 cigarettes par jour : RR = 5
ILLUSTRATION GRAPHIQUE SU RISQUE DE GEU
Grossesse extra-utérine (2) Causes : Action de la nicotine sur la motricité tubaire et sur l activité ciliaire de la muqueuse Taux faible de E2E Les anciennes fumeuses : pas de risque accru de GEU => Intérêt d arrêter AVANT la conception
Accouchement prématuré et/ou Rupture Prématurée des Membranes Accouchement prématuré Risque relatif = 2 (en moyenne) Risque relatif = 1,6 ( en moyenne si tabac arrêté < 3 mois de grossesse) Rupture prématurée des membranes (RPM) Risque relatif = 2 (en moyenne) Risque relatif = 3 (RPM avant 34 SA)
Accouchement prématuré et/ou Rupture Prématurée des Membranes (2003 : 56000 prématurés en France) Causes : Augmentation des chorioamniotites et des vaginoses bactériennes (en rapport avec l immunodépression des femmes fumeuses) Diminution de l oxygénation des membranes Réduction du taux sérique de l acide ascorbique, essentiel à la synthèse du collagène (fragilisation structurale des membranes)=> Indication à la supplémentation en vitamine C des femmes enceintes fumeuses?
Tabagisme et RCIU Relation de type dose-effet effet diminue d'environ 1 cigarette / jour diminue 10 à 20 g le poids de naissance Tabagisme passif moins 100 g en moyenne 5 cigarettes / jour moins environ 100 g En moyenne moins 150 à 300 g + de 20 cigarettes moins 450 g
Tabagisme, RCIU et périmètre crânien [1] (d'après (d'après Källen,, 2001) Risque Relatif Risque Relatif RCIU <10 cig./jour 2.08 >10 cig./jour 2.68 Nombre 7406 % 23.5 Périmètre crânien < 32 cm 1.48 1.79 5130 12.4
Tabagisme et RCIU Problème d hypoxie chronique lié à l HbCO Problème de vasoconstriction par libération des catécholamines sous l effet de la nicotine Concentration élevée de cadmium et diminution du taux de zinc, or, le zinc protège des effets tératogènes produits par le cadmium. Compétition de ces deux éléments au niveau de récepteurs tissulaires spécifiques (application thérapeutique : supplémentation en zinc?)
Tabagisme maternel & grossesse 25 % le risque d avortement les 3 premiers mois Risque HRP x 2 (dose dépendant) Risque Placenta Praevia (OR : 1,3) Risque dysmaturité (PN< 2.500g) x 2 Poids de naissance diminué de 150 à 250g, voire 400g (dose dépendante), mais aussi PC (inf à 32 cm), PT, taille
Tabagisme maternel & grossesse Risque d enfant mort-né (7,5% MFIU, 4% Morts néonatales, Kallen, 2001) Risque de fente labio-palatine (OR: 1,5-1,7) Risque de cardiopathie congénitale due au chlorure de nickel Risque d hypoplasie du nerf optique Effet dose-dépendant Conséquence sur la croissance pulmonaire foetale : tabagisme actif et passif. Le cadmium inhibe la synthèse par les fibroblastes pulmonaires du collagène.
Le tabagisme passif = une réalité à combattre
Pourquoi le CO est toxique L affinité du CO (monoxyde de carbone) pour Hémoglobine est 200 fois supérieur à celle de l O2 (oxygène)( Il provoque une hypoxie chronique chez tous fumeurs. ( doseur de CO) Le fœtus est trop peu oxygéné pendant sa croissance. Le taux de CO chez le fœtus est multiplié par deux par rapport à celui de sa mère
Nicotine gazeuse inhalée Mouvements spontanés fœtaux (effet de vaso-constriction et diminution de la perfusion utérine) Fréquence cardiaque fœtale de 15 %, 10 minutes après une cigarettes fumée, pendant 25 minutes Rythme respiratoire foetal
Mécanisme de toxicité Vasoconstriction utérine et placentaire Variabilité accrue de la pression sanguine Augmentation du rythme cardiaque Substances toxiques: goudron, cadmium, gaz irritants Altérations structurales des villosités placentaires du 3ème trimestre
Suites de couches Discret syndrome de sevrage chez le nouveau-né né (hyper excitabilité, pleurs, difficultés alimentaires) Allaitement : quantité diminuée d 1/3, qualité du lait non modifiée Nicotine dans le lait maternel. Augmenter l intervalle entre la dernière cigarette et la tétée.
L arrêt du tabac en cours de grossesse est efficace Poids de naissance normal pas de risque accru de prématurité Risque vasculaire réduit pour la mère comme pour l enfant Arrêt de l intoxication du fœtus
CONCLUSION L implication du médecin, de la SF et autres compétences concernées par la natalité dans le repérage et l accompagnement de la femme enceinte fumeuse, sont indispensables. Les G-O, G pour la grande majorité d entre eux, gèrent le suivi obstétrical. Les complications sont bien établies, il faut les communiquer et se convaincre de la nécessité de motiver la femme. Donner une information claire et des conseils pratiques pour sensibiliser le couple dès la décision de grossesse. Les bénéfices gravidiques apparaissent dès les 24 premières heures de sevrage.