Livret d inscription 2016 / 2017

Livret d inscription 2016 / 2017

Lettre du président Chers adhérents, Je vous souhaite la bienvenue pour la saison 2016/2017, première saison aux couleurs du FC. Je tenais à remercier l ensemble des bénévoles qui ont œuvré à la réalisation du projet de fusion des deux clubs historiques de notre ville. Nous sommes tous réunis autour de valeurs communes (le plaisir, le fair-play, l esprit d équipe ) afin de proposer à l ensemble des adhérents, de l école de foot aux séniors, en passant par les joueurs loisirs, les meilleures conditions d accueil possible. La vie du club se développe autour du terrain pour accompagner les plus jeunes et supporter les plus grands, mais également au sein du foyer qui se veut être un lieu convivial, où l ensemble des joueurs et parents peuvent se croiser et partager. Nous comptons sur tout le monde pour faire vivre le club et son image. Nous vous souhaitons une saison pleine de réussite, Amicalement Patrick ANBERREE

Piéces à joindre au dossier - Demande de licence (Validée par le médecin) - 1 Photo - Photocopie d une pièce d identité Documents à compléter et à signer - Fiche de renseignement - Autorisation d exploitation «droit à l image» - Décharge de responsabilité - Charte - Cotisation U6 à U11 100 U13 / U15 / U18 / Loisirs 110 Séniors 150 (170 joueur muté) Nous attirons votre attention sur les points suivants : - Aucun dossier incomplet ne sera traité - Les joueurs qui auront déposé leur dossier après le Lundi soir ne seront pas qualifiés pour les matchs du week end suivant.

Fiche de renseignement LICENCIE NOM : PRENOM : Date de naissance : Pointure : Taille (vêtement) : Adresse : N Téléphone : Email : Pour les licenciés de moins de 18 ans merci de compléter les éléments ci-dessous : REPRESENTANT LEGAL: NOM: PRENOM: N Telephone Adresse : Email : NOM : PRENOM : N Téléphone Adresse : Email :

Autorisation d exploitation Droit à l image Je soussigné(e) donne au FC, ses représentants et toute personne agissant avec l autorisation de l association, la permission de publier sur le site internet (www.fcgradignan.fr) et tout autre support de l association toutes les photographies ou vidéos prises de moi (et/ou) de mon enfant dans le cadre des activités du club et ce durant la période de mon adhésion au club, quelque soit le lieu et l horaire. Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent (e) à signer ce formulaire en mon propre nom (et/ou) en tant que tuteur légal de mon enfant nommé(s) cidessus, J ai lu et compris toutes les implications de cette autorisation Fait à le Signature

Décharge de responsabilité Licencié de plus de 18 ans Je soussigné(e) décharge de toute responsabilité par la présente lettre le club du FC lors des entraînements sportifs ou matchs. Je renonce à faire valoir toute revendication, de quelque nature qu elle soit, auprès de l association et de ses membres. Ceci concernant en particulier les cas d accident, blessure, vol, dégât sur les biens personnels ou autres se produisant lors de ma participation aux entraînements et matchs. Je reconnais avoir pris connaissance de la charte de l association et y adhère. Je suis informé(e) qu il m appartient de souscrire personnellement une assurance maladie/accident et responsabilité civile. Je me porte également garant(e) financier en cas de dégradation volontaire que je pourrais occasionner durant les entraînements ou matchs. Le refus de signer cette décharge de responsabilité ou la non présentation de celle-ci, réserve le droit au FC d exclure ma participation aux entraînements et matchs. Fait à le Signature

Décharge de responsabilité Licencié de moins de 18 ans Je soussigné(e), représentant légal de décharge de toute responsabilité par la présente lettre le club du FC lors des entraînements sportifs ou matchs. Je renonce à faire valoir toute revendication, de quelque nature qu elle soit, auprès de l association et de ses membres. Ceci concernant en particulier les cas d accident, blessures, vol, dégâts sur les biens personnels ou autres se produisant lors de la participation de mon enfant aux entraînements et matchs. Je reconnais que le club ou ses représentants ne pourront pas être tenus pour responsable de mon enfant en dehors des horaires d entraînements ou de matchs. Je reconnais avoir pris connaissance de la chartes de l association et y adhère. Je suis informé(e) qu il m appartient de souscrire une assurance maladie/accident et responsabilité civile pour mon enfant. Je me porte également garant(e) financier en cas de dégradation volontaire qui pourrait être occasionnée durant les entraînements ou matchs par mon enfant. Le refus de signer cette décharge de responsabilité ou la non présentation de celle-ci, réserve le droit au FC d exclure la participation de mon enfant aux entraînements et matchs. Fait à le Signature

Charte En tant qu adhérent du FC je m engage à respecter les règles suivantes : - Respect des autres joueurs (adversaires / partenaires) o Etre poli et respectueux envers les joueurs du club et les adversaires - Respect des éducateurs, dirigeants, accompagnateurs et bénévoles o Respect des horaires d entraînement et de rendez vous pour les matchs o Etre poli et respectueux envers les éducateurs, dirigeants, accompagnateurs et bénévoles du club. - Respect des arbitres o Respecter les décisions d arbitrage - Respect du matériel et des locaux mis à ma disposition par le club o Les jeux de ballon sont interdits dans les locaux du club (vestiaires, foyer, bureaux ) o Les crampons sont interdits dans le foyer et le bureau o Le foyer, les vestiaires et les terrains sont laissés propres après le passage de chaque équipe. - Respect des séances d entraînements o Prévenir d un retard ou d un absence. o Respect, écoute et application des consignes données par les éducateurs o Après les entraînements, participer au rangement du matériel utilisé pour la séance o Avoir un équipement complet pour les entraînements et les matchs - Respect du club o Respect de l image du club (comportement, propos, tenue ) o Ne pas voler ni dégrader (toute personne prise en flagrant délit de vol ou de dégradation volontaire sera exclue définitivement du club) o Le paiement des cotisations est obligatoire. En cas de non paiement, le joueur ne pourra pas prendre part aux entraînements ni aux matchs. Fait à le Signature

Charte du dirigeant «L ensemble des actions de chacun des dirigeants définissent l identité du club et son image.» La présente charte est un engagement moral entre le dirigeant et le bureau de l US visant à exposer quelques points essentiels à respect pour la vie et l image du club. En préambule à ces engagements, le dirigeant est, avant tout, un bénévoles qui œuvre dans l intérêt du club et des ses licenciés. 1/ Le dirigeant est le représentant du club, il doit : - Véhiculer une image positive du club - Avoir un comportement exemplaire sur le bord du terrain et en dehors du terrain 2/ Le dirigeant est un réfèrent, il doit : - Respecter l ensemble des licenciés du club - Respecter les installations - Faire respecter les règles de fonctionnement, - Veiller au respect de la charte (signé par l ensemble des licenciés) 3/ Le dirigeant est un membre actif de la vie du club, il s engage à : - Faire vivre le club à chaque manifestation sportive sur les terrains du club - Participer, dans la mesure de ces disponibilités, à la vie du club à travers les différents évènements organisés (LOTO, Vide grenier, assemblée générale, réunion.) La liste des engagements ci-dessus n est pas exhaustive. Nom Prénom Signature

ORGANIGRAMME Président : Patrick ANBERREE 06 84 15 95 25 Vice Président : Michaël CYBULA 06 84 75 65 10 Trésorier : Frederic DIEU 06 16 14 23 73 Trésorier adjoint : Franck LURAGHI 06 84 08 57 42 Secrétaire : Emilie MARTIN 06 79 13 18 86 Secrétaire Adjoint : Stéphane BIBLOQUE 07 78 88 85 20 Responsable Foyer : Franck LURAGHI 06 84 08 57 42 Responsable Arbitrage : Daniel FUERTES 06 21 74 28 84 Responsable Gardien : Alex MESPLET 06 66 76 26 62 Seniors : Abel MOUHOUM 06 60 84 87 88 U18: Thierry CANDUN 06 10 01 20 95 U15: Denis POLEYA 07 77 00 39 99 U13 : Franck GARRIGA 06 14 33 25 18 U11 : Arnaud MALLEMOUCHE 06 03 05 24 91 U8/U9 : Stéphane BIBLOQUE 07 78 88 85 20 U6/U7 : Guillaume MORELLO 06 77 88 74 38 Loisirs : Michael CYBULA 06 84 75 65 10

IDENTITE NOM :........ PRENOM :........... CATEGORIE(S) Sexe : M / F Nationalité : FR / UE / ETR Né(e) le :. /... /. Ville de naissance :..... Adresse :.................. CP :.... Ville :......... Pays de résidence :........ Téléphones : fixe... mobile... Email (1) :....... (1) Le demandeur (ou son représentant légal) doit fournir une adresse électronique à laquelle lui sera envoyé un code d activation de son espace personnel sécurisé sur le site de la FFF afin de prendre connaissance de ses sanctions disciplinaires. A défaut, ce code lui sera communiqué sur le volet détachable de sa licence FFF, qu il doit se faire remettre par son club. Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) : Dirigeant Joueur Libre Joueur Futsal Joueur Entreprise Joueur Loisir DERNIER CLUB QUITTE JOUEUR / DIRIGEANT Nom du club :.... N d affiliation du club :...... Saison :... -... Nom du club :.......... Fédération étrangère le cas échéant :.. CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, Dr. (1) certifie que le bénéficiaire, identifié ci-dessous, Pour les joueurs (2): Date de l examen :... /... /.. (1) - ne présente aucune contre-indication apparente Bénéficiaire (nom, prénom) - à la pratique du football en compétition, (1) - est également apte à pratiquer dans des Signature et cachet (1)(5) compétitions de la catégorie d âge immédiatement supérieure (3)(4). Pour les dirigeants : - ne présente aucune contre-indication apparente à l arbitrage occasionnel. (1) Obligatoire. (2) Rayer les mentions inutiles. (3) Rayer en cas de non aptitude. (4) Uniquement dans les conditions de participation fixées par les Règlements Généraux. (5) Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée). DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2016-2017 A remplir intégralement ASSURANCES En cas de première demande, fournir une photo d identité Je soussigné(e) (nom, prénom)..... Si représentant légal : Père / Mère / Tuteur légal reconnais avoir pris connaissance, dans le document au verso de la présente demande, par ma Ligue régionale et mon club : - des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de leur coût, - de la possibilité d y renoncer et des modalités pour y renoncer, - de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires (cocher obligatoirement l une des deux cases ci-dessous) : Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m engage à établir moi-même les formalités d adhésion auprès de l assureur. OU BIEN Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées. Pour un licencié MINEUR Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette demande à prendre une licence au sein de ce club ainsi que la création d un espace personnel. Il accepte expressément que les sanctions disciplinaires lui soient notifiées sur cet espace (Mon Compte FFF). Le représentant légal et le représentant habilité du club certifient que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes. Représentant légal Signature Représentant du club Le. /... /. Signature et nom... Pour un licencié MAJEUR Le demandeur accepte expressément que les sanctions disciplinaires lui soient notifiées sur son espace personnel (Mon Compte FFF). Le demandeur et le représentant habilité du club certifient que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes. Demandeur Les données personnelles recueillies font l objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et, sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires. Conformément à la «Loi Informatique et Libertés» (loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d un droit d accès, de rectification et d opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits et obtenir communication des informations le concernant, en s adressant à la FFF par mail à «cil.fff@fff.fr» ou par courrier à l adresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15. Signature Représentant du club Le. /... /. Signature et nom.... Le demandeur est susceptible de recevoir par courrier des offres commerciales de la FFF et de ses partenaires. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case Les coordonnées d un demandeur dirigeant sont susceptibles d apparaître sur les annuaires et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case

Cabinet PEZANT Claude PEZANT N ORIAS : 07 020 434 Agnès OZOUF N ORIAS : 07 020 433 Stéphane PEZANT N ORIAS : 07 020 430 Agents généraux exclusifs (Immatriculations vérifiables sur www.orias.fr) 25 quai de la Londe BP 3032 14017 CAEN Cedex 2 Tel : 02.31.06.08.06 Fax : 02 31.06.28.91 caen@agence.generali.fr LIGUE DE FOOTBALL D AQUITAINE Police n AN953632 GARANTIES INCLUSES DANS L ASSURANCE DE LA LICENCE DÉLIVRÉE PAR LA LIGUE 1. RESPONSABILITE CIVILE RESPONSABILITÉ CIVILE VIS-A-VIS DES TIERS DOMMAGES CORPORELS...10 000 000 DOMMAGES MATÉRIELS... 2 500 000 2. INDIVIDUELLE DU FOOTBALLEUR : Formule A La ligue de Football d Aquitaine informe ses adhérents de la nécessité de souscrire un contrat d assurance de personne ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de dommage corporel survenu à l occasion de la pratique sportive. A cet effet sont proposées, lors de la souscription de la licence, les garanties suivantes : ACCIDENTS CORPORELS P a r t i e à c o n s e r v e r p a r l e c l u b DÉCÈS : FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER Frais Réels - Célibataire... 15 000 FRAIS MEDICAUX NON PRIS EN CHARGE - Marié... 20 000 PAR LA SECURITE SOCIALE maximum 200 - Marié + enfant(s)... 20 000 REMBOURSEMENT DES DENTS * 220 % + 15 % par enfant à charge, maximum 45 % du tarif de Convention SS, maximum par dent 300 INVALIDITÉ PERMANENTE : FRAIS 1 er APPAREIL ORTHODONTIE * maximum 650 a) 1 % à 32 % (taux d'ipp x Capital de Référence) 25 000 REMBOURSEMENT BRIS LUNETTES * maximum 300 b) 33 % à 65 % (taux d'ipp x Capital de Référence) 45 000 REMBOURSEMENT PROTHESES c) à partir de 66 % 90 000 AUDITIVES* 500 SCOLARITE : (franchise 30 jours) maximum : 1 000 RAPATRIEMENT maximum 800 Soutien pédagogique et frais de transport FRAIS DE TRANSPORT PRESCRITS * maximum Frais Réels FRAIS MÉDICAUX, PHARMACEUTIQUES, CHIRURGICAUX, D HOSPITALISATION * à concurrence de 220 % du tarif de Convention de la SS GARANTIES COMPLEMENTAIRES * Après intervention des régimes obligatoires et complémentaires. Compte tenu de votre situation personnelle, les garanties ci-dessus peuvent vous paraître insuffisantes, c est pourquoi nous vous donnons la possibilité de souscrire individuellement des garanties complémentaires directement auprès du Cabinet PEZANT (par courrier, fax, mail ou téléphone) ou sur www.assurfoot.fr. Garanties complémentaires Capitaux Décès Capitaux Invalidité Indemnités journalières Tarif Cochez l option choisie o Formule B Formule A + 25% Formule A + 25% 20 / jour (1) 40 / an o Formule C Formule A + 50% (1) A compter du 22 ème jour et pendant 365 jours o Formule D «Spécial Invalidité» A partir de 33% de taux d invalidité, capital de référence porté à : (exemple : si invalidité 40%, indemnité de 48 000 ) Formule A + 50% 24 / jour (1) 80 / an 120 000 21 / an o Formule E : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) o Formule F : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) o Formule G : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) o Formule H : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) 8 / jour 12.50 / jour 16 / jour 23 / jour 22 / an 35 / an 44 / an 56 / an (*) vient en cumul des garanties de la Licence NOTA : GARANTIES ET TARIFS EN VIGUEUR POUR LA LICENCE 2016/2017. www.assurfoot.fr Page 2

PROCEDURE DE DECLARATION D ACCIDENT A EFFECTUER DANS UN DELAI MAXIMUM DE 5 JOURS APRES L ACCIDENT (PAR L INTERMEDIAIRE DE VOTRE CLUB) En ligne sur www.assurfoot.fr à la rubrique LFAQUITAINE (http://aquitaine.assurfoot.fr) P a r t i e à c o n s e r v e r p a r l e l i c e n c i é Par courrier, en nous adressant : Déclaration d accident dûment complétée et signée de votre Club Certificat médical initial des blessures (fourni par le médecin traitant). S il reste des frais médicaux à votre charge après intervention des régimes obligatoires et complémentaires : Pas de Mutuelle : originaux des bordereaux de la Sécurité Sociale. Avec Mutuelle : originaux des bordereaux de la Mutuelle. En cas d hospitalisation : Bulletin de situation (fourni par l'hôpital) Si arrêt de travail et perte de salaire : Certificat d'arrêt de travail (fourni par le médecin traitant). Copie des deux derniers bulletins de paie qui précédent l accident Copie du (ou des) bulletin(s) de paie sur le(s)quel(s) le salaire a été retenu. Originaux des bordereaux du versement des indemnités journalières du régime obligatoire et éventuellement des régimes de prévoyance. Le présent document ne peut engager Generali au delà des limites du contrat auquel elle se réfère. Pour nous contacter : Cabinet PEZANT Claude PEZANT N ORIAS : 07 020 434 Agnès OZOUF N ORIAS : 07 020 433 Stéphane PEZANT N ORIAS : 07 020 430 Agents généraux exclusifs (Immatriculations vérifiables sur www.orias.fr) 25 quai de la Londe BP 3032 14017 CAEN Cedex 2 Tel : 02.31.06.08.06 Fax : 02 31.06.28.91. caen@agence.generali.fr ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ BULLETIN DE SOUSCRIPTION DES GARANTIES COMPLEMENTAIRES Nom et Prénom : Date de Naissance : Adresse : Club :.. Email : Je joins un chèque de Date et signature du joueur : Cabinet PEZANT 25 quai de la Londe BP 3032 14017 CAEN Cedex 2 Document à compléter recto verso et à retourner, signé et accompagné de votre règlement, à l adresse ci-dessus. Page 3

Cabinet PEZANT Claude PEZANT N ORIAS : 07 020 434 Agnès OZOUF N ORIAS : 07 020 433 Stéphane PEZANT N ORIAS : 07 020 430 Agents généraux exclusifs (Immatriculations vérifiables sur www.orias.fr) 25 quai de la Londe BP 3032 14017 CAEN Cedex 2 Tel : 02.31.06.08.06 Fax : 02 31.06.28.91 caen@agence.generali.fr LIGUE DE FOOTBALL D AQUITAINE Police n AN953632 GARANTIES INCLUSES DANS L ASSURANCE DE LA LICENCE DÉLIVRÉE PAR LA LIGUE 1. RESPONSABILITE CIVILE RESPONSABILITÉ CIVILE VIS-A-VIS DES TIERS DOMMAGES CORPORELS...10 000 000 DOMMAGES MATÉRIELS... 2 500 000 2. INDIVIDUELLE DU FOOTBALLEUR : Formule A La ligue de Football d Aquitaine informe ses adhérents de la nécessité de souscrire un contrat d assurance de personne ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de dommage corporel survenu à l occasion de la pratique sportive. A cet effet sont proposées, lors de la souscription de la licence, les garanties suivantes : ACCIDENTS CORPORELS P a r t i e à c o n s e r v e r p a r l e l i c e n c i é DÉCÈS : FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER Frais Réels - Célibataire... 15 000 FRAIS MEDICAUX NON PRIS EN CHARGE - Marié... 20 000 PAR LA SECURITE SOCIALE maximum 200 - Marié + enfant(s)... 20 000 REMBOURSEMENT DES DENTS * 220 % + 15 % par enfant à charge, maximum 45 % du tarif de Convention SS, maximum par dent 300 INVALIDITÉ PERMANENTE : FRAIS 1 er APPAREIL ORTHODONTIE * maximum 650 a) 1 % à 32 % (taux d'ipp x Capital de Référence) 25 000 REMBOURSEMENT BRIS LUNETTES * maximum 300 b) 33 % à 65 % (taux d'ipp x Capital de Référence) 45 000 REMBOURSEMENT PROTHESES c) à partir de 66 % 90 000 AUDITIVES* 500 SCOLARITE : (franchise 30 jours) maximum : 1 000 RAPATRIEMENT maximum 800 Soutien pédagogique et frais de transport FRAIS DE TRANSPORT PRESCRITS * maximum Frais Réels FRAIS MÉDICAUX, PHARMACEUTIQUES, CHIRURGICAUX, D HOSPITALISATION * à concurrence de 220 % du tarif de Convention de la SS GARANTIES COMPLEMENTAIRES * Après intervention des régimes obligatoires et complémentaires. Compte tenu de votre situation personnelle, les garanties ci-dessus peuvent vous paraître insuffisantes, c est pourquoi nous vous donnons la possibilité de souscrire individuellement des garanties complémentaires directement auprès du Cabinet PEZANT (par courrier, fax, mail ou téléphone) ou sur www.assurfoot.fr. Garanties complémentaires Capitaux Décès Capitaux Invalidité Indemnités journalières Tarif Cochez l option choisie o Formule B Formule A + 25% Formule A + 25% 20 / jour (1) 40 / an o Formule C Formule A + 50% (1) A compter du 22 ème jour et pendant 365 jours o Formule D «Spécial Invalidité» A partir de 33% de taux d invalidité, capital de référence porté à : (exemple : si invalidité 40%, indemnité de 48 000 ) Formule A + 50% 24 / jour (1) 80 / an 120 000 21 / an o Formule E : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) o Formule F : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) o Formule G : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) o Formule H : Indemnités journalières à compter du 5 ème jour et pendant 730 jours (*) 8 / jour 12.50 / jour 16 / jour 23 / jour 22 / an 35 / an 44 / an 56 / an (*) vient en cumul des garanties de la Licence NOTA : GARANTIES ET TARIFS EN VIGUEUR POUR LA LICENCE 2016/2017. www.assurfoot.fr Page 4