Prévention de la dépendance Dr Stéphane Gérard Gérontopôle de Toulouse Bibliographie sur la dépendance après une hospitalisation Avec la transition démographique, un nombre de plus en plus important de sujets âgés sont admis à l hôpital. Aussi, l hospitalisation des patients très âgés ou fragiles, si elle est souvent indispensable au vu de leur état clinique, est depuis longtemps connue pour être source d effets indésirables. En effet, elle est à elle seule responsable de confusion, de dénutrition, d incontinence, de perte de la mobilité avec des pathologies en cascade comme la survenue d escarres Ces effets indésirables sont responsables d une perte d autonomie fonctionnelle, d une augmentation de la durée moyenne de séjour et du coût d hospitalisation. Le déclin fonctionnel est un problème fréquent et grave chez les personnes âgées hospitalisées induisant une altération de leur qualité de vie et de leur mode de vie ou de leur lieu de vie. Des études ont montré que 30 à 60 % des patients âgés développent de nouvelles dépendance à l ADL (activities of daily living) durant leur séjour hospitalier (Mc Vey et al. 1989, Sager et al 1996, Mahoney et al 1999, Lamont et al 1983, Hirsch et al 1990, Murray et al 1993, Hansen et al 1995, Fortinsky et al 1999). Cette dépendance acquise a deux origines : la maladie qui les a conduits à l hôpital et l hospitalisation elle-même. Il est difficile de faire la part des choses entre les deux, mais de nombreuses études [Risk factors predicting later functional decline in older hospitalized patients, de Saint Hubert M et al, Acta Clin Belg 2009 ; a sysmatic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline Jita G Hoogerduijin et al J Clin Nurs 2007] ont montré que l âge, les données démographiques, les comorbidités et la maladie aigue ne suffisaient pas à expliquer la perte d autonomie chez les sujets âgés après l hospitalisation. Le déclin fonctionnel commence tout de suite après l admission et il est important de repérer les patients à risque afin de mettre rapidement en place des mesures préventives. De nombreux auteurs ont montré en effet que le déclin fonctionnel n est pas strictement lié au problème médical ayant entrainé l hospitalisation mais que d autres facteurs sont en cause comme les conditions de vie avant l hospitalisation mais aussi les effets iatrogènes des traitements ou les effets de l alitement prolongé (Harper et Lyles 1988, Hoenig et Rubenstein 1991, Mobily et Skemp Kelley 1991, Sager et Rudberg 1998). Le déclin fonctionnel est associé à l hospitalisation prolongée, au placement en institution si l ADL est 3, à la réhospitalisation précoce et à l augmentation de la mortalité (Narain et al 1988, Rugberg et al 1996, Covinsky et al 1997, Carlson et al 1998, Fortinsky et al 1999, Ingold et al 2000). Le cout en personnel et en soin est donc élevé et il est nécessaire de prévenir cette perte d autonomie liée aux hospitalisations. Cette nécessité est d autant plus pressante qu elle s inscrit dans une démarche de qualité des soins appelée à être mise en place par le ministère de la santé. Une des difficulté pour mesurer cette perte d autonomie induite par l hospitalisation est de mesurer par une échelle qui soit le gold standard cette perte d autonomie. Or il n y a actuellement aucune échelle reconnue comme étant ce gold standard. Une revue systématique de la littérature sur ce sujet a analysé les études ayant relevé les facteurs prédictifs de la perte d autonomie après une hospitalisation et des instruments pour la mesurer [a sysmatic review of predictors and screening instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline Jita G Hoogerduijin et al J Clin Nurs 2007]. Cette revue de la littérature a analysé 10 études dont deux revues de la littérature.
Ces revues de la littérature [McCrusker et al 2002, Miller et Weissert 2000] concluent que les principaux facteurs prédictifs de déclin fonctionnels sont l âge, la maladie aigue, l ADL, les performances fonctionnelles, l atteinte cognitive y compris la confusion et le lieu de vie (EHPAD), le recours à l hospitalisation en première intention. L analyse de 8 études de cohortes de patients hospitalisé montre que toutes n ont pas choisi la même échelle d évaluation (Echelle de Katz, les six ADL, les 7 ADL. Par contre le schéma d évaluation était le même : une évaluation rétrospective à deux semaines avant l admission, une évaluation à l admission et à la sortie voir à distance de la sortie. Dans les études de Covinsky en 1997 et en 2003, les principaux facteurs de perte d autonomie sont l âge avancé et la dépression étaient les plus significatifs. Mahoney et al (1999) ont seulement étudié les difficultés à la marche et ont montré qu utiliser une canne ou un déambulateur avant l hospitalisation était prédictif de perte d autonomie. De plus il a montré que la confusion était un facteur fort de perte d autonomie que les patients sortent au domicile ou en maison de retraite. Pour Sager et al (1996) les principaux facteurs prédictifs de la perte d autonomie sont la perte des IADL et un MMS bas. Les échelles de dépistage du risque de déclin fonctionnel : Hospital Admission risk profile (HARP) Sager et al 1996 Six hôpitaux en soins aigus. Risque de perdre des points à l ADL. 29 questions. Patients de 70 ans et plus. Population d étude n = 448 pts, population de validation n = 379. Faible sensibilité et spécificité Car il décrit seulement des variables liées au patient et non à la sévérité de la maladie pour laquelle il a été hospitalisé ni à la prise en charge hospitalière. Identification of Senior at Risk (ISAR) McCusker et al 1999 Patients de 65 ans et plus étant passé par les urgences de 4 hôpitaux. N= 1854 patients. Instrument se déroulant en deux étapes, la première : identifier les patients à risque d effets indésirables et la deuxième est une évaluation infirmière pour ceux qui ont un score 2 à la première étape. Elle évalue l autonomie fonctionnelle, les récentes hospitalisations, les troubles cognitifs, la vision et la polymédication. La sensibilité et la spécificité est meilleure mais la validité externe n a pas été testée. Short Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI) Huyse et al 2001 Identifier les patients nécessitant une prise en charge complexe. 2 hôpitaux allemands. Population n = 275. Outil en deux étapes. Une revue systématique sur le sujet le 14 mai 2009 sur MEDLINE incluant les mots clé suivant : 1. Population : «elderly» OR «elder» OR «aged» OR aged, 80 and over OR frail elderly OR older patient AND hospitalized patient OR hospital admission 2. Outcome : functional decline OR functional status decline OR ADL decline OR decreased physical function OR decreased physical outcome OR impaired physical outcome OR ADL status decline Retrouve 45 articles.
Pour résumer, l approche de la perte d autonomie du patient au cours de l hospitalisation était centrée sur le dépistage de sa fragilité. La prise en charge gériatrique a déjà montré son efficacité sur la prise en charge de cette fragilité améliorant la mortalité. Une étude italienne a comparé la prise en charge de patients âgés en moyenne de 80,3 ans dans des urgences traditionnelles et des urgences gériatriques (les patients étaient significativement plus jeunes dans les urgences traditionnelles et moins dépendants avec une différence d un point en moyenne à l ADL 4,3 vs 3,2). Elle a montré que la prise en charge des personnes âgées dans des urgences gériatriques réduisait la mortalité (RR = 0,47 ; IC 95 % = 0,22-0,99, p= 0,047) mais ils n ont pas réussit à montrer qu ils avaient une action sur le déclin fonctionnel [Salvi F et al JAGS 2008]. Prévention de la dépendance acquise à l hôpital Or cette dépendance a probablement 3 causes : d une part la fragilité du patient, d autre part la sévérité de la maladie l ayant conduit à l hôpital et enfin la qualité des soins et les moyens mis en œuvre pour prévenir cette dépendance au sein de la structure hospitalière. Or cette démarche fait appel une démarche de qualité des soins pour prévenir cette dépendance. Pour analyser les mesures d organisation préventives à mettre en place pour prévenir la dépendance nous pouvons nous inspirer de l organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. La lutte contre les infections nosocomiales repose sur types de structures : Une structure opérationnelle chargée d intervenir dans les services afin de former les personnels sur les recommandations de bonnes pratiques et de s assurer qu elles sont respectées et mises en œuvre, de repérer et prévenir les dysfonctionnements au sein du service. Une structure de coordination qui va définir les priorités, organiser la surveillance locale, intégrer les indicateurs de qualité dans la prise en charge et faire une veille bibliographique afin de faire bénéficier aux patients des dernières données de la science. Leurs actions devra être incluse dans un plan d action mis en place pour une durée précise qui va définir les objectifs à mettre en œuvre et évaluer leur efficacité à travers l évolution d indicateurs de qualité. Mise en place de documents de références Mesures auprès des patients infectés Mesures de désinfection du matériel Recueil et signalement des IN Surveillance épidémiologique Accréditation : mise en place de mesures qualités Véritable démarche qualité 1. Définition de la dépendance acquise à l hôpital Perte d autonomie à la sortie de l hospitalisation sur un ADL six items par rapport à une situation stable 15 jours avant hospitalisation. Après formation des équipes des différents services, la mesure de l ADL (et/ou IADL?) devra être intégrée dans le dossier médical informatisé afin de repérer les patients en perte d autonomie.
Les patients ayant perdu de l autonomie dans le service au moment de la sortie devront être évalués par l équipe opérationnelle. 2. Equipe opérationnelle pour l évaluation et la prise en charge de la dépendance (adossées ou mission des équipes mobiles de gériatrie?) Elle pourra être composée d un médecin gériatre, d une infirmière d évaluation et de coordination et d une assistante sociale. Ces équipes auront deux missions : 2.1. Former les équipes - A repérer la dépendance - Aux bonnes pratiques de soins pour prévenir la dépendance - A anticiper les conséquences de la perte d autonomie sur le séjour hospitalier afin de réduire la durée globale de celui-ci. 2.2. Evaluer les patients - Pour émettre des recommandations de bonnes pratiques à mettre en œuvre auprès du patient pour favoriser sa reprise d autonomie immédiate. - Pour évaluer la part de la fragilité intrinsèque du patient et proposer une prise en charge gériatrique adaptée. - Pour évaluer le pronostic de récupération avec 3 situations : o Le patient a perdu beaucoup d autonomie et a des facteurs de mauvais pronostic de récupération (dénutrition sévère, troubles cognitifs ) alors démarche pour institutionnalisation o Le patient a perdu de l autonomie à cause de sa maladie aigue mais sa récupération sera lente et sa prise en charge complexe : orientation vers un SSR o Le patient a perdu de l autonomie à cause de sa maladie aigue et est en cours de récupération dans le service. Le retour au domicile est possible avec un suivi type case-management. - Dans ce troisième cas, une évaluation plus fine de son autonomie et de ses besoins est nécessaire afin de définir un plan de soins. - Une évaluation type SMAF peut-être préconisée. L IDE d évaluation et de coordination va effectuer un suivi téléphonique au domicile pour s assurer que les mesures préconisées ont été mises en place et surveiller qu il n y ait pas de perte d autonomie supplémentaire. 3. La structure de pilotage Composée de médecins gériatres, de médecins urgentistes (mesures pour remettre dans la filière les patients hospitalisés sans indication médicale), de cadre de santé, de la directrice des soins, de l ingénieur qualité, elle aura pour but d impulser au sein de l établissement la politique de prévention de la dépendance acquise à l hôpital. Son rôle est de définir les priorités d actions, la stratégie, d assurer la surveillance épidémiologique au sein de l établissement par la réalisation d enquêtes de prévalence, le suivi des indicateurs de qualité.
4. Les recommandations Celles-ci devront s intéresser à toutes les étapes de l organisation autour du patient : - Mode et motif de recours à l hospitalisation - Conditions d hébergement hospitalier - Transmission des informations utiles à la prise en charge du patient - Mesure de l ADL avant l hospitalisation - Dépistage des facteurs de fragilité du patient - Prise en charge de la maladie aigue en prenant en compte la iatrogénie potentielle - Mesures de nursing o Lever précoce o Alimentation adaptée o Hydratation o Prévention des fausses routes o Prévention de la constipation - Prévention du risque de chute - Repérage précoce de la confusion - Repérage des troubles du sommeil - Evaluation systématique de la douleur Types d interventions possibles Champs Précautionsstandards Mesures générales non spécifiques Mesures spécifiques liées aux soins Mesures organisationnelles Sous champs Alerterles soignantssurle risque de dépendance acquise à l hôpital Lever précoce Alimentation et hydratation adapté Iatrogénie Enlever les tuyaux Kinésithérapie Éviter les hospitalisations inutiles Hospitalisations programmées 5. Mise en place d un critère d évaluation composite type ICALIN Indicateur composite qui regroupe de nombreux critères en 3 catégories : L organisation de la lutte contre la dépendance Les moyens mis en œuvre Les actions mises en place Chaque indicateur a la même importance. Indicateur sur 100 points Reflète la politique de l établissement 6. Enquête sur plusieurs établissements de la région La variabilité des prises en charge et les résultats obtenus sur la dépendance validera cette démarche.