DOSSIER N 1 Une patiente âgée de 25 ans consulte aux urgences pour un épisode de saignement extériorisé par le vagin associé à des douleurs abdomino-pelviennes à type de contractions, alors qu elle est enceinte de 28 semaines d aménorrhée. Elle n a ni nausée ni vomissement. Elle ne décrit pas de brûlures mictionnelles. Votre examen physique objective une pression artérielle à 135/80 mmhg, une fréquence cardiaque à 75 batt/min et une température à 37,4 C. Son abdomen est douloureux, surtout en fosse iliaque droite, sans défense. L examen sous spéculum objective un col d aspect normal sans autre anomalie. Le toucher vaginal objective un col ouvert à deux doigts. Elle ne rapporte pas de consommation tabagique ou alcoolique, ni aucune allergie. Dans ses antécédents, il existe une appendicectomie, une césarienne à terme pour présentation du siège. Son groupe sanguin est O Rhésus négatif. Résultat de la bandelette urinaire : protéines + ; leucocytes + ; hématies + ; nitrites +. Une échographie obstétricale et fœtale objective une quantité de liquide amniotique normale, un fœtus dont les biométries et l estimation de poids sont au 20 e percentile et qui présente de nombreux mouvements spontanés. Le placenta est bas inséré mais ne recouvre pas l'orifice interne du col. QUESTION 1 Quel examen complémentaire devez-vous prescrire pour décider de la prise en charge immédiate de cette patiente? Le bilan sanguin s énonce comme suit. Leucocytes : 9,9 giga/l (N 4-10) ; Hb : 11,1 g/dl (N 12-16) ; hématocrite : 36,6 (N 37-47) ; VGM : 79 fl (N 80-100) ; plaquettes : 231.10 3 (N 150-400.10 3 ) ; TP : 88 % (N 70-100) ; TCA : 34/33 ; fibrinogène : 2,5 g/l (2-4) ; ionogramme sanguin Na+ : 138 mmol/l (N 135-146) ; K+ : 4,0 mmol/l (N 3,6-5) ; chlorures : 107 mmol/l (N 96-108) ; protéines plasmatiques : 69 g/l (N 68-81) ; urée : 6,1 mmol/l (N 2,3-6,6) ; créatininémie : 89 µmol/l (N 53-106) ; uricémie : 420 µmol/l (N 150-415) ; ASAT : 15 U/L (N 11-32) ; ALAT : 12 U/L (N 9-36) ; gamma GT : 9 U/L (7-35) ; phosphatases alcalines : 140 U/L (37-123) ; bilirubine totale : 10 µmol (2-17) ; LDH : 340 U/L (N 211-423) ; haptoglobine : 1,15 g/l (N 0,40-1,28) ; C Reactive Proteine : 7 mg/l. Recherche d agglutinines irrégulières (RAI) : négative. Examen cytobactériologique des urines : en cours. L enregistrement cardiotocographique objective des contractions utérines et un rythme cardiaque fœtal à 155 batt/min, bien réactif, sans décélérations. QUESTION 2 QUESTION 3 Quel est le diagnostic complet? Justifiez. Hormis les antalgiques, quelles sont les trois principales mesures thérapeutiques médicamenteuses à mettre en œuvre rapidement? QUESTION 4 Quelles autres mesures thérapeutiques instaurez-vous? Avant de pouvoir débuter ces mesures thérapeutiques, l'accouchement se produit par voie vaginale, avec naissance d'un enfant eutrophe. QUESTION 5 Que faites-vous en premier lieu concernant la prévention de l immunisation Rhésus? Pourquoi? Trois jours plus tard, vous êtes appelé, car cette patiente présente des douleurs abdomino-pelviennes, irradiant en fosse lombaire droite. Elle allaite. Votre examen physique objective une pression artérielle à 130/80 mmhg, une fréquence cardiaque à 90 batt/min et une température à 39,4 C. L abdomen est globalement douloureux, sans défense. Les seins ne sont pas tendus et ils ne présentent pas de signe inflammatoire. Le toucher vaginal objective une douleur globale du pelvis, exacerbée à la mobilisation utérine. Il y a juste un peu de traces de sang sur le doigtier. Le bilan sanguin s énonce comme suit. Leucocytes : 17,9 giga/l (N 4-10) ; Hb : 10,0 g/dl (N 12-16) ; hématocrite : 36,2 (N 37-47) ; VGM : 77 fl (N 80-100) ; plaquettes : 161.10 3 (N 150-400.10 3 ) ; TP : 79 % (N 70-100) ; TCA : 34/33 ; fibrinogène : 2,0 g/l (2-4). QUESTION 6 Quelles sont les trois principales hypothèses diagnostiques à évoquer? QUESTION 7 QUESTION 8 Un examen tomodensitométrique abdomino-pelvien n objective aucune anomalie hormis une collection hétérogène intra-utérine mesurant 60 mm x 45 mm x 55 mm. Quel est votre diagnostic final? Décrivez votre prise en charge thérapeutique. 1
GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N 1 Une patiente âgée de 25 ans consulte aux urgences pour un épisode de saignement extériorisé par le vagin associé à des douleurs abdomino-pelviennes à type de contractions, alors qu elle est enceinte de 28 semaines d aménorrhée. Elle n a ni nausée ni vomissement. Elle ne décrit pas de brûlures mictionnelles. Votre examen physique objective une pression artérielle à 135/80 mmhg, une fréquence cardiaque à 75 batt/min et une température à 37,4 C. Son abdomen est douloureux, surtout en fosse iliaque droite, sans défense. L examen sous spéculum objective un col d aspect normal sans autre anomalie. Le toucher vaginal objective un col ouvert à deux doigts. Elle ne rapporte pas de consommation tabagique ou alcoolique, ni aucune allergie. Dans ses antécédents, il existe une appendicectomie, une césarienne à terme pour présentation du siège. Son groupe sanguin est O Rhésus négatif. Résultat de la bandelette urinaire : protéines + ; leucocytes + ; hématies + ; nitrites +. Une échographie obstétricale et fœtale objective une quantité de liquide amniotique normale, un fœtus dont les biométries et l estimation de poids sont au 20 e percentile et qui présente de nombreux mouvements spontanés. Le placenta est bas inséré mais ne recouvre pas l'orifice interne du col. QUESTION 1 Quel examen complémentaire devez-vous prescrire pour décider de la prise en charge immédiate de cette patiente? Enregistrement cardiotocographique. C est cet examen qui permet de vérifier que le fœtus ne présente pas de signes d hypoxie ni de signe de mauvaise tolérance. L existence d anomalies ferait aussi discuter un autre diagnostic, celui d HRP. Cet examen est donc le plus important pour la prise en charge immédiate. Le bilan sanguin s énonce comme suit. Leucocytes : 9,9 giga/l (N 4-10) ; Hb : 11,1 g/dl (N 12-16) ; hématocrite : 36,6 (N 37-47) ; VGM : 79 fl (N 80-100) ; plaquettes : 231.10 3 (N 150-400.10 3 ) ; TP : 88 % (N 70-100) ; TCA : 34/33 ; fibrinogène : 2,5 g/l (2-4) ; ionogramme sanguin Na+ : 138 mmol/l (N 135-146) ; K+ : 4,0 mmol/l (N 3,6-5) ; chlorures : 107 mmol/l (N 96-108) ; protéines plasmatiques : 69 g/l (N 68-81) ; urée : 6,1 mmol/l (N 2,3-6,6) ; créatininémie : 89 µmol/l (N 53-106) ; uricémie : 420 µmol/l (N 150-415) ; ASAT : 15 U/L (N 11-32) ; ALAT : 12 U/L (N 9-36) ; gamma GT : 9 U/L (7-35) ; phosphatases alcalines : 140 U/L (37-123) ; bilirubine totale : 10 µmol (2-17) ; LDH : 340 U/L (N 211-423) ; haptoglobine : 1,15 g/l (N 0,40-1,28) ; C Reactive Proteine : 7 mg/l. Recherche d agglutinines irrégulières (RAI) : négative. Examen cytobactériologique des urines : en cours. L enregistrement cardiotocographique objective des contractions utérines et un rythme cardiaque fœtal à 155 batt/min, bien réactif, sans décélérations. QUESTION 2 Quel est le diagnostic complet? Justifiez. Menace d accouchement prématuré sur placenta prævia (placenta bas inséré hémorragique). Infection urinaire asymptomatique (nitrites, leucocytes, protéines et sang à la BU et pas de brûlures mictionnelles). C est parfois une infection urinaire ou vaginale qui déclenche les contractions qui font saigner un placenta bas inséré. MAP, car contractions utérines et col ouvert. Principal facteur de risque de placenta prævia : utérus cicatriciel (antécédent d une césarienne). QUESTION 3 Hormis les antalgiques, quelles sont les trois principales mesures thérapeutiques médicamenteuses à mettre en œuvre rapidement? Traitement par corticoïdes (bétaméthasone en chronodose). Antibiothérapie (céphalosporine de troisième génération) car bandelette urinaire objectivant des signes d'infection urinaire. Tocolyse (par inhibiteur calcique per os). Les autres thérapeutiques sont moins urgentes (par exemple, les gammaglobulines anti-d peuvent attendre 72 heures). 2
QUESTION 4 Quelles autres mesures thérapeutiques instaurez-vous? Hospitalisation Repos Transfert dans une maternité de niveau 3 Injection de gammaglobulines anti-d Avant de pouvoir débuter ces mesures thérapeutiques, l'accouchement se produit par voie vaginale, avec naissance d'un enfant eutrophe. QUESTION 5 Que faites-vous en premier lieu concernant la prévention de l immunisation Rhésus? Pourquoi? RAI négative = cette patiente n a pas eu d injection de gammaglobulines anti-d pendant sa grossesse (ce traitement prophylactique de l'immunisation rhésus est habituellement réalisée vers 28 SA). Le premier geste à faire sera donc un prélèvement de sang fœtal au cordon pour déterminer le groupe sanguin ABO Rhésus de l enfant. Si celui-ci est Rhésus positif, alors on réalisera une injection de gammaglobulines anti-d. Trois jours plus tard, vous êtes appelé, car cette patiente présente des douleurs abdomino-pelviennes, irradiant en fosse lombaire droite. Elle allaite. Votre examen physique objective une pression artérielle à 130/80 mmhg, une fréquence cardiaque à 90 batt/min et une température à 39,4 C. L abdomen est globalement douloureux, sans défense. Les seins ne sont pas tendus et ils ne présentent pas de signe inflammatoire. Le toucher vaginal objective une douleur globale du pelvis, exacerbée à la mobilisation utérine. Il y a juste un peu de traces de sang sur le doigtier. Le bilan sanguin s énonce comme suit. Leucocytes : 17,9 giga/l (N 4-10) ; Hb : 10,0 g/dl (N 12-16) ; hématocrite : 36,2 (N 37-47) ; VGM : 77 fl (N 80-100) ; plaquettes : 161.10 3 (N 150-400.10 3 ) ; TP : 79 % (N 70-100) ; TCA : 34/33 ; fibrinogène : 2,0 g/l (2-4). QUESTION 6 Quelles sont les trois principales hypothèses diagnostiques à évoquer? Pyélonéphrite droite Endométrite Thrombophlébite veine ovarienne droite QUESTION 7 Un examen tomodensitométrique abdomino-pelvien n objective aucune anomalie hormis une collection hétérogène intra-utérine mesurant 60 mm x 45 mm x 55 mm. Quel est votre diagnostic final? Endométrite sur rétention placentaire. Une thrombophlébite pelvienne ou ovarienne aurait été vue au TDM. Le TDM aurait également vu des signes de pyélonéphrite si c était le cas. QUESTION 8 Décrivez votre prise en charge thérapeutique. Biantibiothérapie (clindamycine + gentamycine) par voie intraveineuse. Prévention thromboembolique par injection d HBPM en sous-cutanée, à dose iso-coagulante. Antalgiques et antipyrétiques par voie intraveineuse : paracétamol. Fer (injectable ou per os), car anémie. Pas d indication de transfusion dans ce contexte (pas de saignement important et anémie bien tolérée). Évacuation/expulsion de la rétention placentaire par aspiration endo-utérine ou utérotonique (misoprostol ou ocytocine). 3
GRILLE DE NOTATION DU DOSSIER N 1 QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE Q1 Enregistrement cardiotocographique... 4 Sous-total...... 4 Q2 Menace d accouchement prématuré... 4 Placenta prævia... 4 Infection urinaire asymptomatique... 4 Contractions utérines et col ouvert... 4 Utérus cicatriciel (antécédent d une césarienne)... 4 Sous-total... 20 Q3 Traitement par corticoïdes (bétaméthasone en chronodose)... 4 Antibiothérapie (céphalosporine de troisième génération)... 4 Tocolyse (par inhibiteur calcique per os)... 4 Sous-total... 12 Q4 Hospitalisation... 4 Repos... 4 Transfert dans une maternité de niveau 3... 4 Injection de gammaglobulines anti-d... 4 Sous-total... 16 Q5 Groupe sanguin ABO Rhésus de l enfant au sang du cordon... 4 RAI négative = n a pas eu d injection de gammaglobulines anti-d... 4 Sous-total... 8 Q6 Pyélonéphrite droite... 4 Endométrite... 4 Thrombophlébite veine ovarienne droite... 4 Sous-total...... 12 Q7 Endométrite... 4 sur rétention placentaire... 4 Sous-total...... 8 4
QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE Q8 Voie intraveineuse... 4 Biantibiothérapie (clindamycine + gentamycine)... 4 Injection HBPM en sous-cutanée, à dose isocoagulante... 4 Antalgiques et antipyrétiques par voie intraveineuse : paracétamol... 4 Évacuation par aspiration ou utérotonique... 4 Sous-total...... 20 NOTE MAXIMALE AU DOSSIER... 100 5
FICHE DU DOSSIER N 1 FIÈVRE DU POST-PARTUM DIAGNOSTIC À ÉVOQUER Endométrite. Thrombophlébite pelvienne ou de la veine ovarienne. Lymphangite mammaire, abcès du sein. Hématome ou abcès compliquant une césarienne. Hématome pelvien (thrombus). Phlébite des membres inférieurs. Thrombophlébite cérébrale. Embolie pulmonaire. Non spécifiques (pyélonéphrite, pneumopathie, cholécystite, endocardite ). BILAN À RÉALISER DEVANT UNE FIÈVRE DU POST-PARTUM Examen clinique complet (examen des lochies, des seins, palpation abdominale, auscultation cardiopulmonaire, palpation des mollets, examen des cicatrices d épisiotomie ou de césarienne). Hémocultures multiples et répétées. ECBU. Prélèvement bactériologique des lochies pour examen direct et culture. NFS et CRP (utiles pour la surveillance). Échographie pelvienne (vérifier absence de rétention placentaire). Radiographie thoracique si point d appel. Écho-doppler veineux des membres inférieurs. TDM abdominopelvien. ENDOMÉTRITE Facteurs favorisants : rétention placentaire, délivrance artificielle, césarienne, travail long, diabète, immunodépression. Diagnostic : fièvre, frissons, sueurs, douleurs abdominales, utérus très douloureux à la mobilisation, lochies sales, purulentes. Bilan à réaliser devant une suspicion d endométrite : hémocultures multiples et répétées ; prélèvement bactériologique des lochies : examen direct et culture ; ECBU ; échographie pour chercher une rétention placentaire. Traitement : biantibiothérapie IV (clindamycine + gentamycine), puis relais per os après 48 heures d apyrexie (antibiothérapie à adapter à l antibiogramme) et discuter évacuation d une rétention placentaire (soit par aspiration-curetage, soit par médicaments utérotoniques, soit expectative en attendant une évacuation spontanée). 6
Items abordés dans ce dossier 17. Principales complications de la grossesse. Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse. Hémorragique. HTA gravidique. Prééclampsie. Menace d accouchement prématuré. Diabète gestationnel. Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse. 25. Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours. Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche : complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques. 7