Traitements systémiques dans le cancer du sein : actualités? Lionel Duck et Renaud Poncin, Oncologues, Clinique Saint-Pierre Ottignies 26 mai 2016
Plan 1) Introduction 2) Biologie du cancer du sein 3) Traitements néo-adjuvants 4) Traitements adjuvants 5) Cancer du sein métastatique 6) Conclusions 2
1) Introduction 3
1) Introduction Principal cancer chez la femme 4
1) Introduction Place capitale du dépistage 5
2) Biologie du cancer du sein 6
TROIS récepteurs majeurs dans la caractérisation des cancers du sein: ESTROGENES, PROGESTERONE, HER2-NEU (CERBB2, NEU, ) 7
2) Biologie tumorale Maladie très hétérogène +/-60% +/-20% +/-40% 8
3) Traitements néo-adjuvants 9
Chimiothérapie néo-adjuvante But initial : rendre possible un traitement conservateur Intérêt d un contrôle systémique en cas de maladie agressive : Ki67 élevé, Her-2+, triple négatif Théoriquement : plus une maladie est agressive, plus elle est chimio-sensible (sélection en fonction de la biologie tumorale) Objectif : réponse complète ou bonne réponse partielle 10
Quels schémas pour quelles patientes? En pratique on donne des anthracyclines et des taxanes Plusieurs schémas possibles Amélioration du confort et de la sécurité d administration: facteurs de croissance, antiémétiques L hormonothérapie néo-adjuvante est théoriquement possible bien que peu utilisée 11
4) Traitements adjuvants 12
Chimio adjuvantes : chez quelles patientes? Indication absolue: Her-2+, TNBC, Luminal B N+ Pas d indication : Petit Luminal A >70 ans, pt1a (TN ou Her- 2+), Luminal A/B N0 13
Cas clinique Jeune femme de 43 ans Bilan sénologique de dépistage : lésion dans le QSE gauche de 25mm. CCI de grade 1, ER 7/8, PR 8/8, Her-2 nég (2+ ; FISH nég), Ki67 à 10% VRAI LUMINAL A QGS : tumeur de 24mm, 1 SN+/2 (avec EC) Curage complémentaire : 2 autres ganglions infiltrés, 2 nodules tumoraux dans la graisse axillaire Donc pt2n1amx Attitude numéro 1 : chimio (3FEC-3Tax), rxthérapie, hormonothérapie Attitude numéro 2 : chimio (4TC), rxthérapie, hormono intensifié (Zol- Aromasin pendant 2 ans puis Tamoxifène) Attitude numéro 3 : Rxthérapie, hormonothérapie prolongée (10 ans de Tamoxifène) 14
5) Cancer du sein métastatique 15
5) Cancer du sein métastatique Reste une maladie incurable en 2016 Importance de la biologie tumorale dans le choix du traitement Multiples lignes de traitements (à quel moment les introduire) Importance de la localisation des métastases (os versus foie, poumon) Intérêt d un traitement radical au niveau de la tumeur primaire? Intérêt d un traitement radical au niveau de la métastase en cas de maladie oligo-métastatique? 16
Cancer du sein métastatique hormonosensible (Her-2 nég) Hormonothérapie reste le premier choix (le plus longtemps possible) But : retarder le plus possible la chimiothérapie Facteurs influençant la première ligne de traitement - Âge de la patiente - Localisation des métastases (os vs viscérales) - Nécessité d une réponse rapide (insuffisance hépatique, lymphangite pulmonaire, etc ) - Désir de la patiente (balance durée de vie/qualité de vie) 17
Quelle hormonothérapie? Indication Effets secondaires principaux Tamoxifène 1 ère ligne Bouffées de chaleur, hyperplasie de l endomètre, risque TE AI (létrozole, anastrazole, exemestane) Fulvestrant 2 ème ligne (MNP) Ostéoporose, arthromyalgie, dyslipidémie 3 ème ligne Zoladex Pré-MNP MNP, réaction locale Everolimus + Exemestane 2 ème, 3 ème, 4 ème ligne Hématotoxicité, pneumopathie interstitielle, mucite 18
Chez quelle patiente? Pré-MNP Castration (Zoladex ou annexectomie) + Tamoxifène Inhibiteur de l aromatase + Castration Fulvestrant + Castration Everolimus + Exemestane + Castration Palbociclib. MNP Tamoxifène Inhibiteur de l aromatase Fulvestrant Everolimus + Exemestane Palbociclib 19
Cancer du sein Her-2 positif métastatique Maladie intrinsèquement plus agressive, et moins hormonosensible Indication de chimiothérapie en première intention (+ traitement anti Her-2) Haut potentiel métastatique hépatique, pulmonaire et cérébral 20
Algorithme de traitement dans le mbc Her-2 + 1ère ligne : Taxotère-Herceptine-Perjeta (bénéfice de 6 mois en terme de PFS, étude Cleopatra) 2ème ligne : TDM-1 (étude Emilia) Tyverb, Baselga et al, NEJM, 2011 Verna et al, NEJM, 2012 21
TDM-1 (Kadcyla) 22
Etude Emilia Verna et al, NEJM 2012 Renaud PONCIN, Oncologue CSPO 19/01/2016 23
Cancer du sein triple négatif métastatique Anthracycline Taxane Capecitabine Eribuline 24
6) Conclusions 25
Conclusion Intérêt majeur de la biologie tumorale dans la décision thérapeutique (la biologie devient plus importante que le TNM) 1. Récepteurs à la progestérone 2. Nouvelle définition de la maladie Her-2+ 3. Evaluation du Ki67% 4. Status BRCA1/2 5. Récepteurs aux androgènes (si TNBC) 26
Conclusion (néo-adjuvant) Permet un traitement conservateur plus souvent Permet de tester la chimiosensibilité du cancer L hormonothérapie aussi peut parfois être utilisée! 27
Conclusion (adjuvant) Difficulté de faire le bon choix: traiter ou non? Meilleure stratification actuelle (luminal A et B, TN, Her2) et à venir (signatures génomiques) Toxicités aiguës et futures/chroniques non négligeables 28
Maladies métastatiques Maladies toujours incurables en 2016 (importance de l équilibre durée de vie/qualité de vie) Maladies hormonosensibles 1. Hormonothérapie (1 er choix si possible), le plus longtemps possible 2. Everolimus+Exemestane (étude Bolero-2) 3. Inhibiteur CDK4/6 très prometteurs (Palbociclib)(études Paloma 1-2-3): Le Dr Poncin en parlera 29
Merci pour votre attention 30