Prise en charge des AES avec patient source à charge virale indétectable Élisabeth BOUVET GERES Hôpital Bichat ( Paris)
Faut il prescrire un traitement post exposition en cas d AES avec un patient source dont la charge virale est indétectable? Relation risque et charge virale Charge virale au moment de l accident? Charge virale plasmatique / charge virale cellulaire
Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine
Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde 15 6-41 Sang visible sur le matériel Procédure avec aiguille en IV ou en IA direct Patient source en phase terminale de SIDA= charge virale élevée? 6,2 2,2-21 4,3 1,7-12 5,6 2-16 Prophylaxie * tous significatifs (p par < 0,01) AZT 0,19 0,06-0,52
Facteurs de risque de transmission après AES => Profondeur de la blessure => Volume de sang transféré = nature de l objet vulnérant et positionnement avant l AES ( présence dans un vaisseau) => Quantité de particules virales dans le liquide transféré.
Inoculum viral = facteur clé de la transmission Charge virale plasmatique = exprimée en copies par ml. Seuil de détection = 40 ou 50 copies DNA proviral contenu dans les cellules sanguines, en particulier les lymphocytes T4, non mesuré en routine Virus associé aux cellules
Evolution de la charge virale sous traitement antirétroviral
Évolution de la charge virale plasmatique à long terme Blips : remontée de la charge virale avec virus sensible, en général < 1000 copies, témoigne de la réplication virale continue Si arrêt = remontée peut être intense et rapide en quelques jours Si résistance = remontée de la charge virale avec virus résistant
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV VIH particule virale mature adhésion fusion Récepteur CD4 membrane cellulaire bourgeonnement Inhibiteurs de la fusion Co-récepteurs pénétration Action de la protéase assemblage cytoplasme Inhibiteurs de la transcription inverse NRTI, NNRTI traduction complexe de pré-intégration ADN viral linéaire non intégré avec 1 ou 2 LTR ADN viraux circulaires ARNm non épissé protéines de régulation ADN proviral intégré transcription ARNm multi-épissé noyau D après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-22
Evolution CV cellulaire avec CV plasmatique indétectable sous tt
Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1) Pays (année) Caractéristiques de l AES Patient source Traitement (Durée) Délai Sympt. de primo infection Séroconversion France (1997) 1 piqûre prof. aig. gros calibre dans sac de déchets SIDA Trt=D4T+3TC +IDV (charge virale = 800 copies/ml) AZT+3TC+IDV (48h) puis D4T+3TC+IDV (4 sem) 1h30 J 40 J 55 USA (1998) 1 piqûre prof. dispositif à ailette gros calibre prélvt veineux Toxicomane VIH+, VHC+ Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml) AZT+3TC+DDI +IDV (6 sem) 40 mn J 57 J 70
Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) Pays (année) Circonstances de l AES Patient source Traitement (durée) Délai Sympt Primoinf Séroconve rsion Piqûre peu prof. SIDA AZT+3TC (stop 6h) USA (2001) Aiguille en fermant conteneur Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale >750 000 copies/ml Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine 2 h J 45 J 45 Grande- Bretagne (2001) Piqûre profonde Prélèvement veineux SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000 copies/ml AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine 95 min J 20 J 90
Conduite à tenir en cas d AES Premiers soins en urgence Consulter en urgence un médecin référent ou un service d Urgences - Evaluation du risque : recherche du statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC, autre) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l accident de travail Initier si nécessaire un suivi 0-5 0-4h 0-24h 0-7j
Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie CP non recommandée CCM (quantité importante sang) Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée CP non recommandée CP non recommandée
VIH : Prise en charge immédiate (sang) Traitement : < 4 h après s risque, au plus tard 48 h Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert Exposition Patient source + charge virale?? Aiguille IV ou IA Traitement Traitement* Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT Cutanéo-muq > 15 Traitement Pas de TTT Morsures, griffures, Pas de TTT Pas de TTT
Prophylaxie antirétrovirale Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 2/04/2003 La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée aux situations à risque élevé Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n est pas en faveur de la prophylaxie Prescription par un médecin référent Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4 jours puis ré-évaluation par un référent Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines
Prophylaxie antirétrovirale (2) Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 2/04/2003 Traitement de base = trithérapie (2 IN + 1 IP) ex : Combivir + Kaletra ou Viracept Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale Certains médicaments ne doivent être prescrits qu après avis spécialisé effets secondaires+++ Indinavir (Crixivan) Non nucléosidiques (Viramune+Sustiva) Ziagen Association Zerit + Videx
Choix du traitement antiretroviral si patient Patient VIH+ traité source connu (3) Charge virale détectable : historique des traitements, génotypage avis spécialisé Charge virale indétectable : même traitement que patient source Si traitement contient : abacavir, névirapine, sustiva, stavudine, indinavir, didanosine avis spécialisé Si grossesse possible ou en cours avis spécialisé
Cas =AES par piqûre avec aiguille creuse contenant du sang avec patient source VIH + suivi connu traité et CV <50 copies depuis plusieurs mois, années. La CV est elle toujours indétectable? = importance de l interrogatoire du patient source = continuité du traitement, observance,nature du traitement et tolérance Antériorité de la charge virale indétectable Contrôler la charge virale en urgence.
Analyse du risque selon gravité de l exposition = Profondeur = saignement, douleur, Nature de l aiguille = creuse, présence de sang? Diamètre : = > si indication au traitement :profond, et inoculation de sang.
Prise en charge avec patient source à CV indétectable 3 mois avant Commencer le traitement selon profil de S de la souche virale ( évaluation par le référent infectiologue) par kaletra+truvada ou selon génotype et réévaluer l indication selon la mesure de la charge virale pratiquée en urgence sur prélèvement contemporain de l AES dans les jours suivants. Évaluation par médecin du patient source = observance, résistance, historique de l évaluation de la charge virale
Conclusion Le risque de contamination après AES avec patient à charge virale plasmatique indétectable est probablement très faible (< 0,1%) mais la CV plasmatique lors de l AES doit être vérifiée car elle peut avoir augmenté par rapport à la mesure précédente La charge virale cellulaire ( DNA proviral ) n est pas bien corrélée à la CV plasmatique Il n y a pas d étude permettant d estimer le risque lié au DNA viral intracellulaire en cas d AES En cas d AES peu grave ( piqûre superficielle, aiguille pleine ) le traitement peut être mis en question d emblée
Conclusion (suite ) En cas d AES plus grave : Commencer le traitement ( tt du patient source ou selon génotype = avis référent indispensable) Attendre de toute façon la mesure de la charge virale contemporaine de l accident pour réévaluer Décision au cas par cas avec infectiologue