Conduite à tenir devant une epistaxis

Conduite à tenir devant une epistaxis Author : dr-jahidi I - DEFINITION - INTERETS On appelle epistaxis toute hémorragie provenant des fosses nasales, des sinus ou du cavum et s extériorisant par les narines (elle est alors antérieure) ou par les choanes (elle est postérieure). Il s agit d un motif fréquent de consultation en urgence. Dans la majorité des cas ce sont des épistaxis minimes et des gestes simples vont arrêter le saignement. En revanche certains cas sont plus préoccupants soit du fait de l abondance du saignement, soit de sa répétition, soit enfin de son association à des pathologies préexistantes, nasales et générales. La richesse de la vascularisation artérielle des fosses nasales et leur abord malaisé expliquent d une part la fréquence des épistaxis et d autre part les difficultés thérapeutiques des formes graves pouvant engager le pronostic vital. Cette vascularisation dépend à la fois: - Du système carotidien interne, par l intermédiaire des artères ethmoïdales antérieure et postérieure, qui irriguent toute la partie des F.N située au-dessus du cornet moyen. - Du système carotidien externe par l intermédiaire des artères sphéno-palatines (branche terminale de maxillaire interne) et faciale qui irriguent toute la partie située au-dessous du cornet moyen. - La tâche vasculaire de Kisselbach, enfinrégion anastomotique de grande importance, elle est située à la partie antéro inférieure du septum, à 1cm de l épine nasale. Nous envisagerons ici la CAT en urgence à l hôpital face à une épistaxis. Il faut : - la reconnaître. - en apprécier la gravité immédiate. - assurer l hémostase et éventuellement la réanimation hémodynamique. - et en rechercher l étiologie. II - DIAGNOSTIC POSITIF Le diagnostic positif est généralement évident. Le patient venant consulter en urgence pour une hémorragie extériorisée par les narines. Toutefois, chez le patient en décubitus dorsal (coma, 1 / 8

polytraumatisme, suites opératoires), l épistaxis peur être postérieure et déglutie et se révéler sous forme d hématémèse ou d hémoptisie. Le diagnostic est redressé par l examen du pharynx à l abaisse langue qui visualise un écoulement de sang sur sa paroi postérieure et par la rhinoscopie postérieure à l aide d un miroir sous éclairage frontal qui confirme l origine nasale du saignement. III - DIAGNOSTIC DE GRAVITE * L interrogatoire du sujet s il est conscient ou de son entourage recherche les facteurs de gravités: - Nombre de récipient ou de serviettes inondées. - La durée du saignement. - Le nombre d épisodes identiques - Les ATCD coronariens, d HTA, de maladie hémorragique. - Enfin les traitements encours en recherchant des anti-agrégants plaquettaires et des anticoagulants * L épistaxis est jugée grave: - Si elle est abondante, voire cataclysmique. - Si elle entraîne un retentissement hémodynamique. - Si elle s associe avec une autre pathologie grave ou un traitement anticoagulant. - Si elle se répète ou persiste même si le débit est faible. IV - LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE A) Les mesures générales - Le patient est installé calmement en position demi-assise. - Apprécier le retentissement hémodynamique : pâleur, sueur, tachycardie polypnée, hypotension. Les pertes sanguines seront compensées par des solutés de macromolécules et si nécessaire, en fonction de l hématocrite et de l hémoglobinémie et par des culots globulaires. - Rechercher une détresse respiratoire liée à l inhalation de sang et qui nécessite une bronchoaspiration. - Devant une épistaxis jugée sévère, demander : Un bilan biologique en urgence, il comportera une NFS, 2 / 8

plaquettes, taux d hémoglobine, temps de saignement, temps de prothrombine, temps de céphaline activée, groupage et rhésus. B) Gestes locaux Quelle que soit la gravite, deux gestes sont systématiques : - Nettoyage de la fosse nasale avec retrait des caillots qui entretiennent le saignement par mouchage ou par aspiration. - Anesthésier et rétracter la muqueuse nasale grâce à plusieurs mèches de coton imprégné à la xylocaïne naphazolinée laissées en place quelques minutes. Ceci facilite les manoeuvres ultérieures et suffit des fois à arrêter l hémorragie. Ensuite, l escalade thérapeutique comprend trois étapes en fonction de la sévérité, de l état du patient et des résultats des traitements précédents V - MOYENS DE PREMIERE INTENTION Utilisés face à un saignement modéré et antérieur. une compression bidigital de la pointe du nez durant 10 minutes. en cas de persistance de l épistaxis, avant de continuer les techniques d hémostase, on peut réaliser une rhinoscopie antérieure pour tenter de localiser l origine du saignement. La cautérisation chimique par boule de nitrate d argent appliquée directement sur le point de saignement. La cautérisation électrique geste effectué sous AL à l aide d électrode mono ou bipolaire sous contrôle d optique. Ce geste doit être réalisé avec prudence car il existe un risque de diffusion thermique (paresthésie du palais, obstruction du canal lacrymal). La persistance de l épistaxis fait réaliser Un tamponnement antérieur On effectue un tamponnement de la partie antérieure des deux fosses nasales pour avoir une compression efficace. Cette compression peut se faire avec différents matériaux: - Soit résorbables type SURGICEL en particulier en cas de traitement anticoagulant, de maladie hémorragique pour éviter les récidives lors du déméchage. - Soit non résorbables type tampons MEROCEL introduits dans chaque fosse nasale puis imprégnés de pommade ATB (Auréomycine). - ou à défaut, avec des mèches grasses (biogaze) disposées en accordéon d arrière en avant et de haut en bas grâce à une pince de LUBET-BARBON. Le tamponnement est conservé 48 heures sous couverture ATB Amoxicilline 2g/24heures. L examen à l abaisse-langue confirme l efficacité par l absence de saignement sur la paroi postérieure du pharynx. 3 / 8

L irrigation à l eau chaude. Pratiquée à l aide d un double cathéter introduit horizontalement jusqu au cavum. Le ballonnet est alors gonflé et coincé dans la choane pour prévenir l inhalation bronchique. L effet hémostatique est secondaire à : - l oedème de la muqueuse qui rétrécit le calibre des FN et comprime les vaisseaux. - La vasodilatation de la muqueuse diminuant la pression sanguine. Ces moyens de première intention sont efficaces dans 50% des cas. Si l épistaxis persiste encore on considère alors que la situation est grave. VI - MOYENS DE DEUXIEME INTENTION Toute épistaxis grave nécessite l hospitalisation du patient et le démarrage immédiat de la prise en charge. Il faut «fermer le robinet». L hémostase est recherchée au plus vite : On réalise un tamponnement postérieur : Qui consiste à nouer deux fils sur une sonde introduite par une fosse nasale et récupérée par la bouche. Ces fils sont noués autour d un tampon de biogaze ou de merocel. La traction sur la sonde ramène les tampons contre les choanes par voie rétro-vélaire. De ce tampon part vers l arrière un fil, qui sort par la bouche et que l on fixe sur une joue, tandis que les deux autres sont fixés à l orifice narinaire. Un méchage antérieur classique est ensuite effectué. Toutefois cette technique est très douloureuse et justifie une prémédication voire une A.G. Elle est peu utilisée. Les sondes à ballonnets Soit par la mise en place de sondes en silastic à double ballonnet. La sonde est introduite dans la fosse nasale jusqu à buter sur la paroi pharyngée postérieure. Le ballonnet distal est alors gonflé de sérum physiologique et impacté dans la choane par traction, ensuite le ballonnet proximal est gonflé. Les ballonnets doivent être gonflés de manière à arrêter le saignement sans provoquer de douleurs. Ils doivent être dégonflés toutes les 4 heures, pour éviter une ischémie muqueuse. Cette technique est peu traumatisante et facilement réalisable en urgence. L hémostase est contrôlée par un examen à l abaisse langue. La compression est maintenue 48 heures sous couverture antibiotique. D autres procédés ont été proposés : Infiltration du canal palatin postérieur A la xylocaïne adrénalinée 1% injectée dans la fosse ptérygo-palatine ce qui provoque un bloc par VC du 4 / 8

pédicule maxillaire interne. VII - MOYENS DE TROISIEME INTENTION Si l épistaxis persiste, une artériographie est réalisée en urgence Elle permet de localiser le ou les pédicules vasculaires en cause et dans le même temps l embolisation s il s agit de branches de la carotide externe. Par contre, les branches de la carotide interne sont inaccessibles à l embolisation et comportent un risque d atteinte de l artère ophtalmique. Elle est indiquée dans les épistaxis graves après échec d une sonde à double ballonnet laissée 36 heures. On réalise l embolisation complète par celle de l artère faciale, sauf en cas d anastomose avec le système carotidien interne. Le taux de succès est de 85 %. L embolisation ne se fait que dans les centres disposant de radiologie interventionnelle. Ligature chirurgicale (en cas d échec de l embolisation) On effectue selon les données de l artériographie une ligature chirurgicale des artères sous A.G. au bloc opératoire : Pour le territoire CI on réalise d emblée la ligature de : - L ethmoïdale antérieure est abordée par voie latéro-nasale en réclinant en dehors le périoste et le contenu orbitaire. - L ethmoïdale postérieure est abordée environ 1,5 cm plus en arrière, en poursuivant le décollement précédent avec prudence (nerf optique à 5 mm). Pour le territoire CE, après échec de l embolisation - L artère maxillaire interne est abordée dans la fosse ptérygo-maxillaire, à travers le sinus maxillaire. Elle comporte un risque de sinusite et d algies secondaires du V. Son efficacité est 75 à 90%. - Cette technique est maintenant remplacée par La ligature de l artère sphéno-palatine par voie endonasale au niveau du foramen sphéno-palatin entre les queues des cornets moyens et inférieurs. C est la technique idéale de contrôle chirurgicale de l épistaxis. Certains la proposent avant le tamponnement postérieur. - Exceptionnellement, la carotide externe est ligaturée au niveau du tronc chirurgical de GUYON, entre les artères thyroïdienne supérieure et linguale. Elle comporte un risque d AVC et son efficacité est discutée. VI - TRAITEMENT MEDICAL ASSOCIE Un traitement médical est prescrit de façon simultanée. Il peut agir sur certaines cause ou facteurs favorisants et sur les conséquences de l hémorragie, 5 / 8

- Les causes : * Une poussée hypertensive connue ou découverte par la prise de TA est équilibrée par de l ADALATE ou du LOXEN à la seringue électrique. * Un traitement par anticoagulant doit être interrompu avec administration d anti- dote (Vitamine K 10 à 20mg pour les AVK, sulfate de protamine pour l héparine). * En cas de diathèse hémorragique, selon les cas on transfusera des plaquettes ou du facteur VIII. * Enfin en traitement adjuvant, on pourra utiliser un antifibrinolytique : EXACYL ou DICYNONE 2 à 4 g/j voire une corticothérapie à forte dose eu cure courte. - Les conséquences : Les pertes sanguines seront compensées par des solutés de macromolécules et si nécessaire, en fonction de l hématocrite et de l hémoglobinémie et par des culots globulaires. VII - LA LEVEE DE COMPRESSION DES FOSSES NASALES Est réalisée au bloc opératoire, en début de matinée. Le déméchage est lent progressif et prudent. Si l hémostase est réalisée une enquête étiologique peut alors débuter. VIII - LE BILAN ETIOLOGIQUE Est réalisé à distance de l épisode hémorragique. L interrogatoire permet de préciser le contexte de l épistaxis (traumatisme, ATCD O.R.L. ou généraux, traitement en cours) ensuite, une nasofibroscopie, après un méchage à la xylocaïne naphtazolinée. Cet examen est impératif quelque soit l abondance du saignement. L enquête étiologique nécessite un bilan biologique et radiologique A) Cause générale * HTA - Une HTA non contrôlée qui peut être la cause mais aussi un facteur aggravant de l épistaxis. Le patient sera pris en charge par un service spécialisé. * Une maladie de l hémostase - Traitement anticoagulant - Une perturbation du temps plaquettaire : 6 / 8

Thrombopénie par aplasie ou envahissement médullaire, hypersplénisme, agression toxique ou médicamenteuse (quinine, sulfamides) ou virale (varicelle, MNI). Thrombopathie ( Glanzmann par exemple) Ces maladies peuvent bénéficier de l administration de concentrés plaquettaires. - Une perturbation de la coagulation : Par déficit en facteurs de coagulation : Maladie de Wilbrand, hémophilie ou insuffisance hépatique (prise en charge spécialisée) B) Cause locale * Traumatique - Fracture du nez. - Traumatisme du massif facial intéressant essentiellement de l étage moyen. - Traumatisme chirurgical : chirurgie naso-sinusienne surtout par voie endoscopique. - Intubation naso-trachéale ou sonde naso-gastrique. * Causes tumorales Þ Bénignes - Le fibrome nasopharyngien de l adolescent, implanté sur le pourtour choanal responsable d épistaxis récidivantes et d accidents aigus en cas de biopsies. - Un polype saignant de la cloison. - Un angiome des FN ou des sinus évoqué au scanner par le prise du PC. Þ Malignes Tumeurs de FN, des sinus ou du cavum évoquées devant une épistaxis unilatérales répétées et confirmées au scanner Plus rarement, il peut s agir d une infection naso-sinusiennes ou d un corps étranger méconnus, décelés par des clichées radiologiques des sinus. * Maladie de Rendu-Osler Ou angiomatose hémorragique familiale, caractérisée par des télangiectasies cutanéo-muqueuses qui 7 / 8

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) UPR ORL s étendent avec l âge et peuvent atteindre l appareil digestif et uro-génital. C) Enfin la cause la plus fréquente des épistaxis est essentielle (60% des cas). Due à la rupture de capillaires situés au niveau de la tâche vasculaire, point de convergence de tous les systèmes artériels des FN, sur la partie antéro-inférieure de la cloison nasale. Cette pathologie s observe classiquement chez l adolescent ou l adulte jeune sans ATCD particuliers après une exposition au soleil, un effort physique ou un grattage intempestif. La cautérisation de la tâche vasculaire pourra être envisagée pour prévenir les récidives, associée à une pommade hémostatique type HEC. Cependant, le diagnostic d épistaxis essentielle est un diagnostic d élimination qui doit d abord écarter toute cause favorisante locale ou générale. IX - CONCLUSION Les épistaxis sont des urgences fréquentes, le plus souvent bénignes mais parfois graves. Elles ne doivent pas être négligé surtout lorsqu elles se répètent et doivent faire l objet d un examen O.R.L. à distance pour ne pas ignorer une étiologie grave. Les méthodes hémostatiques simples suffisent généralement à juguler l hémorragie, en cas d échec, les progrès de la radiologie interventionnelle limitent les indications chirurgicales en urgence. 8 / 8