IDENTIFICATION DU REQUÉRANT Nom de l institution Statut juridique Site internet Coordonnées bancaires / postales Activité de base Nom, prénom du Président Nom, prénom de la personne responsable du dossier / personne de contact Fonction Page 1 sur 5
QUESTIONNAIRE "PROMOTION RECHERCHE -TOURISME ENVIRONNEMENT" 1. Nom / Nature du projet / Objet / Action (contexte, introduction générale) 2. Bénéficiaires du projet 3. Description des avantages que le projet amène aux bénéficiaires 4. Description succincte des effets du projet pour l intérêt général de la collectivité vaudoise 5. Pour les projets liés au tourisme : de quelle manière votre projet s'inscrit-il dans le cadre du développement touristique de la région? Page 2 sur 5
6. Type de projet / Objet / Action (utilisation des fonds) Frais de fonctionnement / exploitation liés à l activité de base de l organisation Investissement mobilier (matériel, informatique, équipement, mobilier, véhicule) Investissement immobilier / infrastructure / installation fixe Autre(s) 7. Localisation / Déploiement territorial du projet 8. Calendrier de mise en oeuvre / Etapes / Durée du projet 9. Gestion opérationnelle / Personne(s) en charge Page 3 sur 5
10. Coût / Devis du projet (une ligne pour chaque catégorie de frais) TOTAL : 11. Plan de financement prévu (une ligne pour chaque catégorie de frais) Don Loterie Romande (montant souhaité) Subvention de Prêt de Fonds propres TOTAL : La FASC vous invite à trouver d autres aides financières en complément de celle qu elle pourrait vous accorder. 12. Comment est assuré le financement des charges futures générées par le projet (Frais de gestion, entretien, intérêts, amortissements, etc.) Page 4 sur 5
13. Perspectives éventuelles de générer un revenu régulier grâce au projet Oui Non Si oui, à quelle échéance et évaluation des revenus espérés Si un don vous est octroyé, celui-ci pourra faire l objet d une publication ou être communiqué. 14. Documents à joindre au questionnaire 1. Statuts de l organisation datés et signés (si modifiés depuis la dernière demande) 2. Liste des membres du comité avec fonction, adresse, téléphone et e-mail 3. Bilans et comptes de pertes et profits des 3 derniers exercices 4. Rapport des vérificateurs des comptes 5. Attestation des vérificateurs / contrôleurs des comptes concernant l affectation du dernier don octroyé par la Loterie Romande 6. Budget d'exploitation / fonctionnement de l'exercice en cours 7. Budget d'investissements de l'exercice en cours 8. Pour les projets de recherche en collaboration avec le CHUV, un préavis de la Direction générale du CHUV 9. Devis détaillés justifiant le coût du projet 10. Pour les projets immobiliers : plans et états descriptifs, permis de construire, plan cadastral, extrait du Registre foncier de la / des parcelle(s) concernée(s) 11. Budgets prévisionnels d'exploitation / fonctionnement du projet sur 3 exercices futurs 12. Autre pièce ou information jugée utile à l'étude du dossier 13. Bulletin de versement libellé au nom de l'organisation Lieu et date : Signature du requérant Page 5 sur 5