PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DES ACCIDENTS D EXPOSITION AU SANG 16.01 Objectif L objectif est de réduire l incidence des accidents d exposition au sang (A.E.S.) et de mettre en place une conduite à tenir appropriée en cas de contact avec du sang ou un produit biologique contaminé par du sang, comportant une effraction cutanée (piqûre, coupure) ou une projection sur muqueuse (yeux, bouche) ou peau lésée. Cette procédure permet d éviter les contaminations professionnelles des soignants par A.E.S. et en conséquence, la transmission d agents infectieux (en particulier virus des hépatites et du SIDA) soignant soigné, tout en assurant la qualité des soins. Tout patient doit être considéré comme potentiellement à risque et tout personnel doit se protéger systématiquement avant tout geste susceptible de le mettre en contact avec des liquides biologiques. Techniques et méthodes I- REGLES GENERALES DE PREVENTION DES AES 1) Vaccination du personnel en contact direct ou indirect avec le virus de l hépatite B (obligation légale du 18/01/1991, avis du Comité Technique des Vaccinations du 16/04/1999) Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 1 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.01
2) Respect des précautions standard lors de soins à tout patient Si contact avec du sang ou liquide biologique Lavage et/ou désinfection des mains Port de gants Les gants doivent être changés entre 2 patients, 2 activités Port de surblouses, lunettes, masques Matériel souillé par du sang ou tout autre produit d origine humaine Recommandations Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie de la plaie Après projection sur muqueuse : rinçage abondant Après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d origine humaine, avec les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment : - à l occasion de soins à risque de piqûre : hémoculture, pose/dépose de voie veineuse, Chambres implantables, prélèvements sanguins - lors de la manipulation de tubes de prélèvements, linge et matériel souillé, Lors de soins, si les mains du patient sont lésées Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d aérosolisation de sang ou tout autre produit d origine humaine : aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles ne pas les désadapter à la main déposer ce matériel immédiatement après usage (sans manipulation) dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin, et dont le niveau de remplissage est vérifié. Surfaces souillées par du sang ou tout autre produit d origine humaine Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés par du sang ou tout autre produit d origine humaine Matériel réutilisable : à manipuler avec précaution vérifier que ce matériel a subi une procédure d entretien appropriée (stérilisation ou désinfection) avant réutilisation A nettoyer, puis désinfecter avec de l eau de javel à 12 Chl fraîchement diluée au 1/10 (ou tout autre désinfectant approprié) A évacuer du service dans un emballage étanche et fermé Respecter les couleurs conventionnelles en vigueur pour les déchets contaminés 3) Intégration de la sécurité du personnel dans les protocoles de soins avec prise en compte de l organisation du travail et des particularités du service : Cibler les gestes lors d une situation à risque d exposition au sang, Mener cette réflexion avec les cadres, les médecins et les équipes. 4) Utilisation rationnelle des dispositifs médicaux de sécurité qui existent (épicrâniennes, fraxiparines, micro-lances de sécurité, corps de pompe pour hémocultures, monovets ). Vérifier que le dispositif de sécurité soit bien utilisé, Former toute l équipe avant l introduction de chaque nouveau matériel, Signaler toutes les difficultés d utilisation ou les incidents liés à ce matériel. 5) Mise en place de protocoles de soins intégrant l aspect sécurité très tôt dans la carrière professionnelle (école). Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 2 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.01
II- CONDUITE A TENIR EN CAS D ACCIDENT 1) Désinfection immédiate EN CAS DE COUPURE OU PIQURE SEPTIQUE - Lavage immédiat à l eau et au savon antiseptique (Bétadine Scrub ou Hibiscrub) - Trempage dans un antiseptique pendant au moins 5 minutes avec : BETADINE DERMIQUE ou SOLUTE DE DAKIN STABILISE ou EAU DE JAVEL fraîchement diluée (1 berlingot pour 500 cc d eau, dilué ensuite 10 fois) EN CAS DE PROJECTION OCULAIRE - Rinçage immédiat à l eau courante pendant au moins 5 minutes, - Puis consultation ophtalmologique. 2) Si l A.E.S. est d origine inconnue (ex : aiguille dépassant d un sac poubelle) CONSULTATION IMMEDIATE - Auprès du référent ou, en cas d absence, - Au Service des Urgences de l hôpital Si décision de traitement Traitement antirétroviral à prendre le plus tôt possible après l AES (dans les 4 heures) En l absence de traitement Suivi clinique et sérologique de l accidenté effectué par le Service de Médecine du Travail 3) Si l A.E.S. est d origine connue (malade source identifié) Vérification immédiate par un médecin, du statut sérologique du malade source (cf. dossier médical). Si les sérologies ne sont pas dans le dossier médical : Prescription en urgence par le médecin des sérologies suivantes : antigène HBs, anticorps anti VHC et anticorps anti VIH. Pour le VIH : nécessité d'obtenir l'accord oral du malade source, sauf en cas de situation médicale particulière : coma ou perte de conscience prolongée (circulaire du 2/04/2003). Les sérologies du malade source doivent être envoyées IMMEDIATEMENT au LABORATOIRE DE BIOCHIMIE avec mention «URGENT AES». VIH : Résultat oral de la 1 ère technique dans l heure qui suit l arrivée du tube au laboratoire, 24H/24. HEPATITE C : Pas d urgence pour avoir le résultat car pas de prophylaxie à effectuer en urgence. HEPATITE B : Possibilité de résultat de l antigène HBs avec technique rapide si l agent accidenté n est pas vacciné ou si son taux d anticorps anti HBs est non protecteur (< 10 mui/ml). Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 3 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.01
MALADE SOURCE VHB (Ag HBs ) Si le taux d anticorps de l accidenté est insuffisamment protecteur (< 10 mui/ml) : - Faire dans les 12 h qui suivent l A.E.S. une injection intramusculaire de gammaglobulines anti HBs : 1 ampoule de 500 UI. - Faire le même jour une injection de vaccin contre l hépatite B si l'agent a eu moins de 6 infections dans toute sa carrière. Si le taux d anticorps de l accidenté est protecteur (> 10 mui/ml) : - Pas de geste à effectuer en urgence. MALADE SOURCE VHC Pas de traitement d urgence : Après l A.E.S., hormis la désinfection initiale, en date d aujourd hui : - Pas de prophylaxie par gammaglobulines - Pas de traitement antiviral à prendre. Suivi clinique et sérologique de l accidenté : Il dure 6 mois. Il est fondamental pour dépister une primoinfection afin d envisager un traitement précoce par Interféron - Ribavirine. CONSULTATION IMMEDIATE : - Auprès du référent ou, en cas d absence - Au Service des Urgences de l hôpital. MALADE SOURCE VIH INDICATION EVENTUELLE D UN TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL à prendre pendant 4 semaines, le plus tôt possible après l A.E.S. : dans les 4 heures (délai maximum de 48 heures). Préciser combivir+(kaletra ou viracept) COMBIVIR (association AZT - 3TC) = 1 comprimé matin et soir KALETRA = 3 gélules matin et soir ou VIRACEPT 250 = 5 comprimés matin et soir au cours du repas Ce traitement standardisé peut être modifié par le médecin référent en fonction de l historique des traitements du patient source. Suivi clinique et sérologique de l accidenté : il dure au maximum 6 mois. SEROLOGIES DU MALADE TOUTES NEGATIVES Pas d obligation légale de poursuivre le suivi sérologique de l accidenté : - lorsque le malade source n est pas toxicomane, n est pas immunodéprimé (dialysé chronique, transplanté) ou n a pas été transfusé, - s il n a pas de signe clinique pouvant évoquer une primo-infection à VIH. La réalisation du suivi sérologique est laissée à l appréciation du médecin du travail, en fonction de l'évaluation du risque. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 4 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.01
4) Quelle que soit la situation lors d un A.E.S. : CONSULTATION IMMEDIATE AUPRES DU SERVICE DE MEDECINE DU TRAVAIL - Déclaration administrative de l accident dans les 24 heures (régime privé) ou dans les 48 heures (Fonction Publique) - Mise à jour du dossier médical de l accidenté. - Mise à jour vaccinale et injection éventuelle de gammaglobulines anti-hbs. (si anticorps anti HBs de l agent < 10 mui/ml et si malade source antigène HBs ) C est au premier médecin qui prend en charge l agent accidenté (médecin référent ou médecin du travail) de procéder à l injection de gammaglobulines anti-hbs pour ne pas perdre de temps (injection à réaliser dans les 12 heures suivant l A.E.S). - Suivi sérologique de l accidenté. La 1ère sérologie de l accidenté est à effectuer dans un délai de 7 jours après l A.E.S., puis le suivi est adapté au risque infectieux. - Etude des circonstances de survenue de l A.E.S. et analyse statistique annuelle des A.E.S. par établissement et étude transversale des A.E.S. déclarés annuellement afin de proposer des mesures préventives. 5) Importance de la déclaration des A.E.S. La déclaration systématique de tous les A.E.S. représente un triple intérêt : - Médico-légal : prise en charge en accident du travail d une éventuelle séroconversion par le VIH (droits supérieurs à un simple arrêt maladie), et en accident du travail ou maladie professionnelle des hépatites virales (tableau n 45). - Clinique : prise en charge médicale précoce, chimioprophylaxie, mise à jour vaccinale et suivi sérologique adapté. - Préventif : analyse détaillée des circonstances de survenue des A.E.S. pour orienter la prévention (orientation du choix du matériel à partir des A.E.S. recensés ). Pour en savoir plus Références ABITEBOUL D, FORESTIE-AUTER AF, DOMART M, et al. Accidents avec exposition au sang I. Prise en charge des professionnels de santé. Le Concours Médical 2000; 122(7): 471-478. (NosoBase n 7219). ABITEBOUL D, FORESTIE-AUTER AF, DOMART M, et al. Accidents avec exposition au sang II. Prise en charge des professionnels de santé. Le Concours Médical 2000; 122(8): 539-545. (NosoBase n 7220). Guides et recommandations DELFRAISSY JD. Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH. Ministère de l'emploi et de la Solidarité : Flammarion Médecine-Sciences, 1999. DORMONT J. Stratégie d'utilisation des antirétroviraux dans l'infection par le VIH. Ministère de l'emploi et de la Solidarité : Flammarion Médecine-Sciences, 1998. H.C.L DIRECTION DE LA COMMUNICATION. Les A.E.S. aux H.C.L. HCL, 2000. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 5 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.01
GERES. Guide des matériels de sécurité. Edition 1999-2000. Ministère de l'emploi et de la Solidarité, 2000, 48 pages. (NosoBase n 1956). CIRCULAIRE DGS/DH DU 3 AOUT 1989 : "Prévention de la transmission du VIH chez les personnels de santé". Non paru(e) au Journal Officiel, 9 p.(nosobase n 781). DECRET n 93.74 DU 18 JANVIER 1993 portant modification du barème indicatif d'invalidité en matière d'accident de travail. Journal Officiel du 20/01/1993; n 16: p.17. CIRCULAIRE DGS/DT n 93-32 DU 23 MARS 1993 concernant les modalités d applications de la législation relative aux accidents de travail en cas d infection par le VIH durant le temps et sur le lieu de travail. Bulletin Officiel du 23/03/1993; n 17: p.27. (NosoBase n 1678). CIRCULAIRE DH/FH3/95.14 DU 3 MARS 1995 : Premier texte applicable aux fonctionnaires. Non paru(e) au Journal Officiel; 8 p. (NosoBase n 1681). CIRCULAIRE DGS/DH n 98-249 DU 20 AVRIL 1998 relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques, lors de soins dans les établissements de santé. Non parue au Journal Officiel; 15 p. (NosoBase n 5043). CIRCULAIRE DH/S12/DGS/VS3 n 554 DU 1 er SEPTEMBRE 1998 relative à la collecte des objets piquants, tranchants, souillés. Non parue au Journal Officiel; 4 p. (NosoBase n 5957). CIRCULAIRE DGS/DH/DRT n 99-680 DU 8 DECEMBRE 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. Non parue au Journal Officiel; 13 p. (NosoBase n 6781). CIRCULAIRE DGS/DHOS/DRT/DSS N 2003-165 DU 2 AVRIL 2003 relative aux recommandations de mise en œuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH. Non parue au Journal Officiel, 16 p. (NosoBase n 11684). RAPPORT, AVIS ET RECOMMANDATIONS DU CONSEIL NATIONAL DU SIDA (12/10/2000) relatif au dépistage en milieu hospitalier en situation d'aes et d'impossibilité pour le patient de répondre à une proposition de test. Guide Technique d'hygiène Hospitalière 2004 Page 6 / 6 C.CLIN Sud-Est Fiche n 16.01