Philosophie de l expertise médicale d aptitude Médecin chef des services Jean Pierre Gourbat Travail du service de médecine cardiologie du CPEMPN - H.I.A Percy
Philosophie de l expertise médicale d aptitude en France La mise en place de normes européennes implique un questionnement sur notre finalité sur notre pratique sur notre rentabilité sur le respect des exigences éthiques
Signification du terme «expertise» dans ce contexte Lorsqu on parle d'expertise médicale d aptitude, il faut se méfier de l'analogie avec l'expertise judiciaire Il vaut mieux ici parler de médecine de sélection et d'aptitude des personnels que les médecins accompagnent tout au long de leur carrière
Finalité de l expertise Sécurité des vols Exigences pour les avions Même niveau pour les pilotes illusoire Quelle normalité? Quel niveau de risque? Repères - Incapacité subite/ Capacité à exercer sa licence - Affection aggravable
RISQUE ET APTITUDE Principe de précaution Des mesures doivent être prises lorsqu il existe des raisons suffisantes de croire qu une activité risque de causer des dommages graves même si la preuve formelle d un lien de cause à effet entre cette activité et les conséquences redoutées n a pu être établie. Risque acceptable différent du risque zéro Prévention Par la sélection et la surveillance médicale - Incapacité subite ou subtile, mort subite, - Remise en cause de la sécurité. La règle des 1 % Compromis légitime?
Exigences dans la pratique d expertise médicale d aptitude en France Il s agit d un exercice particulier de la médecine Nécessitant le respect du secret médical qui permet la confiance et donc la confidence le respect du «primum non nocere» -au patient - à la sécurité une approche globale de l individu reconnu et respecté Évitant une approche rationnelle et technique qui ne fait pas de «sentiment»
Exigence Responsabilité du médecin expert Le respect des normes et des procédures La décision découle de la confrontation des constatations et des normes Une inadéquation justifie une décision d inaptitude Difficulté - Fixer les limites acceptables, - Décider dans les cas limites, - Intérêt d une dérogation Danger la compromission, la faute, l erreur En cas d accident La responsabilité du médecin peut être en cause au plan civil et pénal
Rentabilité de l expertise médicale d aptitude Absence de preuves d une efficacité supérieure d une expertise humaniste sur une expertise normative basique Dans la prévention des accidents événement rare / plurifactoriel Dans la prévention des pathologies chez les patients absence de suivi épidémiologique Rapport coût efficacité discutable Examens complémentaires Spécialistes confirmés Faut-il accepter une approche économique?
Le normal et le pathologique en expertise Limite arbitraire et fluctuante La sélection des spationautes Normalité et vieillissement Le problème des examens complémentaires Perception de la normalité dans ce contexte La réalité et les apparences Intérêt d une approche globale et d un suivi par des médecins expérimentés
L expertise médicale d aptitude est un métier La pratique de dix expertises par jour permet d'appréhender la normalité de relativiser les diagnostics chez les sujets asymptomatiques Le cœur de cette expertise est la rencontre périodique entre le médecin et le patient Pour ce dernier, la finalité est l'obtention de l'aptitude. Au fil des années, une relation s'établit et l'enjeu devient autant la santé que l'aptitude. Dans ce contexte, une remise en cause de l'aptitude, si elle est légitime est le plus souvent partagée. plutôt qu'imposée.
En pratique. Patients sélectionnés, asymptomatiques qui veulent l aptitude, qui vieillissent Objectif de l expertise Aptitude réévaluée à chaque visite Diagnostic de bonne santé Approche prospective et préventive
La décision d aptitude Simple ou très compliquée Maladie avérée INAPTE Dérogation en fonction du pronostic individualisé Cas limites «aux frontières de la normalité» «mesure et bon sens» compromis ou principe de précaution Décision légitime au cas par cas
La décision d inaptitude Doit être légitime Évidente / demandée Facile En tirer des conclusions, accompagner Les cas limites / la surprise - Tact et mesure - Expliquer «Empathie» La limite les paranoïaques Conflit
Anciennes normes françaises Relativement floues Appareil par appareil : Aucune affection susceptible de remettre en cause la sécurité des vols Latitude de l expert dans ces limites Compromis possible Dialogue médecin-patient Visites médicalement consistantes
Latitude de l expert Permet le compromis Nécessite des normes adaptées - Reconnaissance de compétence - Responsabilité (souhaitée?) Souplesse dans la relation avec les patients Limites raisonnables à la latitude HTA Chirurgie
Nouvelles normes européennes Modèle déclaratif Extrêmement précises Analyse nosologique, check listes systématiques Diminution de la latitude de l expert Recueil standardisé de l information Diminution des examens complémentaires Quid de la relation médecin - patient?
L idéal Ce serait un médecin expérimenté - connaissant le milieu - exerçant au profit des personnels avec lesquels il est lié par une relation de confiance il partage des décisions médicales pour le bien de la sécurité et pour leur santé A l'opposé Il peut s'agir d'une médecine de contrôle purement normative basée sur le recueil des données cliniques et paracliniques recueillies sans la collaboration du patient avec une limite claire au-delà de laquelle l'aptitude est remise en cause
Conclusion Une bonne expertise dépend d une bonne connaissance Du milieu ou elle s exerce De la médecine clinique Des règles d expertises D une solide expérience pratique Et surtout de règles éthiques claires et suivies