Contrat 4500 Comité d assurance F.M.R.Q. Régime modifié le 1 er juillet 2015
RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE assuré par Contrat 004500 Comité d assurance F.M.R.Q. Régime modifié le 1 er juillet 2015
IMPORTANT La présente brochure contient les dispositions générales du contrat d assurance. Ce document ne mentionne pas toutes les clauses concernant les définitions, l admissibilité, l adhésion, la fin de l assurance et autres stipulations diverses. Toutefois, vous pouvez en connaître le contenu en consultant le contrat disponible auprès de la Fédération des médecins résidents du Québec. 100 % Cette brochure a été imprimée sur du papier contenant 100 % de fibres recyclées postconsommation. Un simple geste afin de mieux gérer l environnement et nos ressources. La forme masculine utilisée dans ce document désigne aussi bien le féminin que le masculin.
Taux de prime Assurance maladie Assurance vie Assurance salaire Renseignements généraux Assurance voyage Assurance annulation de voyage Sommaire des garanties TABLE DES MATIÈRES SOMMAIRE DES GARANTIES.... 5 ASSURANCE MALADIE... 11 1. Admissibilité des frais... 11 2. Régime de base............................................. 12 3. Régime intermédiaire.... 12 4. Régime supérieur... 16 5. Exclusions et réduction de l assurance maladie.... 22 ASSURANCE VIE.... 25 1. Assurance vie de l adhérent.... 25 2. Assurance vie des personnes à charge.... 25 3. Droit de transformation applicable à l assurance vie de base de l adhérent et à l assurance vie des personnes à charge... 25 ASSURANCE SALAIRE.... 27 ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE.... 27 ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE.... 27 1. Délai de carence.... 27 2. Période de prestations.... 27 3. Montant des prestations.... 28 4. Indexation.... 29 5. Réadaptation.... 30 6. Exclusions.... 30 Avis aux adhérents RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX.... 33 1. Définitions.... 33 2. Admissibilité.... 37 3. Participation, adhésion et exemption.... 38 4. Date d entrée en vigueur de l assurance.... 40 5. Changement de régime en assurance maladie ou de statut de protection... 41 6. Continuité de l assurance en cas d interruption de travail.... 42 7. Exonération des primes en cas d invalidité totale.... 43 8. Date de terminaison de l assurance... 43 9. Bénéficiaire.... 44 10. Demande de prestations... 44
ASSURANCE VOYAGE.... 47 1. Frais admissibles.... 48 2. Service d assistance voyage.... 50 3. Obligations de l assuré.... 51 4. Exclusions et réduction de l assurance voyage.... 52 ASSURANCE ANNULATION DE VOYAGE.... 55 1. Causes d annulation ou d interruption.... 55 2. Frais couverts.... 57 3. Exclusions de l assurance annulation de voyage... 58 4. Délai pour demander l annulation.... 59 5. Coordination.... 59 6. Demande de prestations pour l assurance annulation de voyage... 59 AVIS AUX ADHÉRENTS QUI TERMINENT LEUR RÉSIDENCE LE 30 JUIN.... 61 TAUX DE PRIME EN VIGUEUR LE 1 er JUILLET 2015... 63
5 SOMMAIRE DES GARANTIES Ce tableau décrit brièvement les garanties de votre régime d assurance collective. Afin d obtenir une description complète des garanties, veuillez consulter les pages qui s y rapportent. ASSURANCE MALADIE Les maximums indiqués sont par assuré, à moins d indication à l effet contraire. RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME SUPÉRIEUR 1. Frais d hospitalisation et d assurance voyage Frais hospitaliers au Canada (soins de courte et de longue durée) Assurance voyage avec assistance Assurance annulation de voyage Non couverts 100 % Chambre semi-privée 100 % Remboursement maximal de 1 000 000 $ à vie 100% Remboursement maximal de 5 000 $ par voyage 2. Frais de médicaments Médicaments 68 %, jusqu à concurrence de la contribution annuelle maximale prévue par le RGAM Liste RAMQ Service de paiement automatisé direct Injections sclérosantes (substance seulement) 100 % Remboursement maximal de 1 000 000 $ à vie 100% Remboursement maximal de 5 000 $ par voyage 75 % des premiers 500 $ de frais admissibles, 90 % des 500 $ suivants et 100 % de l excédent, par certificat, par année civile Liste régulière Service de paiement automatisé direct 100 % Chambre privée, incluant la maison de convalescence 100 % Remboursement maximal de 5 000 000 $ à vie 100% Remboursement maximal de 5 000 $ par voyage 75 % des premiers 500 $ de frais admissibles, 90 % des 500 $ suivants et 100 % de l excédent, par certificat, par année civile Liste régulière Service de paiement automatisé direct Non couvertes Non couvertes 100 % Remboursement maximal de 50 $ par traitement et de 10 traitements par année civile Sommaire des garanties
6 ASSURANCE MALADIE (suite) Les maximums indiqués sont par assuré, à moins d indication à l effet contraire. RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME SUPÉRIEUR 2. Frais de médicaments (suite) Vaccins préventifs Non couverts Non couverts 100 % Remboursement maximal de 500 $ par année civile 3. Professionnels de la santé Acupuncteur Non couvert Non couvert 100 % Remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile Audiologiste Non couvert 100 % Remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 450 $ par année civile Chiropraticien Non couvert 100 % Remboursement maximal de 20 $ par traitement et de 400 $ par année civile 100 % Remboursement maximal de 55 $ par traitement et de 550 $ par année civile 100 % Remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile Diététiste Non couvert Non couvert 100 % Remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile Ergothérapeute Non couvert 100 % Remboursement maximal de 35 $ par traitement et de 20 traitements par année civile Kinésithérapeute, massothérapeute et orthothérapeute 100 % Remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 20 traitements par année civile Non couverts Non couverts 100 % Remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 300 $ par année civile, pour l ensemble de ces professionnels Orthophoniste Non couvert 100 % Remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 450 $ par année civile 100 % Remboursement maximal de 55 $ par traitement et de 550 $ par année civile
7 ASSURANCE MALADIE (suite) Les maximums indiqués sont par assuré, à moins d indication à l effet contraire. RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME SUPÉRIEUR 3. Professionnels de la santé (suite) Ostéopathe Non couvert 100 % Remboursement maximal de 20 $ par traitement et de 400 $ par année civile Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique Non couverts 100 % Remboursement maximal de 25 $ par traitement et de 20 traitements par année civile, pour l ensemble de ces professionnels Podiatre Non couvert 100 % Remboursement maximal de 20 $ par traitement et de 400 $ par année civile Psychologue Non couvert 80 % Remboursement maximal de 2 000 $ par année civile Radiographies de chiropraticien Non couvertes 100 % Remboursement maximal de 40 $ par année civile 4. Autres frais admissibles Accident aux dents Non couvert 100 % 100 % naturelles Ambulance Non couverte 100 % 100 % Appareils Non couverts 100 % 100 % orthopédiques Appareils thérapeutiques Non couverts 100 % 100 % 100 % Remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile 100 % Remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 20 traitements par année civile, pour l ensemble de ces professionnels 100 % Remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile 80 %, incluant les honoraires d un psychanalyste ou d un travailleur social Remboursement maximal de 2 000 $ par année civile, pour l ensemble de ces professionnels 100 % Remboursement maximal de 60 $ par année civile Sommaire des garanties
8 ASSURANCE MALADIE (suite) Les maximums indiqués sont par assuré, à moins d indication à l effet contraire. RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME SUPÉRIEUR 100 % 4. Autres frais admissibles (suite) Bas de soutien Non couverts 100 % 6 paires par période de 12 mois consécutifs 1 6 paires par période de 12 mois consécutifs 1 Chaussures orthopédiques et orthèses podiatriques Non couvertes 100 % 100 % Chirurgie esthétique suite à un accident Cure fermée de désintoxication ou thérapie externe Fauteuil roulant et lit d hôpital Glucomètre, dextromètre et autre appareil du même genre Membre ou oeil artificiel Oxygène et matériel servant à l administrer, sang, plasma sanguin Prothèse articulaire et intra-oculaire Non couverte Non couverte 100 % Remboursement maximal de 5 000 $ par accident Non couverte 100 % Remboursement maximal de 75 $ par jour et de 3 000 $ à vie Non couverts 100 % 100 % Non couverts 100 % Remboursement maximal de 250 $ par période de 5 ans consécutifs, pour un assuré insulino-dépendant seulement 1 Non couverts 100 % Perte résultant d un accident Non couverts 100 % 100 % Non couvertes 100 % des frais en excédent des frais couverts par la RAMQ si la chirurgie est effectuée dans un établissement public 100 % Remboursement maximal de 75 $ par jour et de 3 000 $ à vie 100 % Remboursement maximal de 250 $ par période de 5 ans consécutifs 1 100 % Perte résultant d un accident ou d une maladie 100 % des frais en excédent des frais couverts par la RAMQ si la chirurgie est effectuée dans un établissement public 100 % des frais engagés, excluant les honoraires professionnels, si la chirurgie est effectuée dans un établissement privé
9 ASSURANCE MALADIE (suite) Les maximums indiqués sont par assuré, à moins d indication à l effet contraire. RÉGIME DE BASE RÉGIME INTERMÉDIAIRE RÉGIME SUPÉRIEUR 4. Autres frais admissibles (suite) Prothèse capillaire Non couverte 100 % 100 % Prothèse mammaire externe Non couverte 100 % 100 % Radiographies, tomodensitométries, résonances magnétiques, analyses de laboratoire et électrocardiogrammes Non couverts Non couverts 100 % Remboursement maximal de 1 500 $ par année civile Soins infirmiers Non couverts 100 % Remboursement maximal de 150 $ par jour et de 3 000 $ par année civile Soins visuels (examen de la vue, lunettes, lentilles cornéennes, chirurgie au laser) 100 % Remboursement maximal de 10 000 $ par année civile Non couverts Non couverts 100 % Remboursement maximal de 350 $ par période de 24 mois consécutifs 1 Stérilet Non couvert 100 % Remboursement maximal de 75 $ par année civile Transport et hébergement au Québec pour des soins non disponibles dans la région de résidence 100 % Remboursement maximal de 200 $ par année civile Non couverts Non couverts 100 % Remboursement maximal de 75 $ par jour pour l hébergement et de 1 500 $ par année civile pour l hébergement et le transport 1- Lorsqu un maximum est pour une période de temps autre qu une année civile, le début de cette période correspond à la date à laquelle l assuré achète le produit ou la fourniture pour la première fois. Exemple : Si l assuré achète une paire de lunettes le 4 avril 2014, la période de 24 mois consécutifs débute à cette date et s étend jusqu au 3 avril 2016. La prochaine période de 24 mois débutera à la date du prochain achat de lunettes suivant la fin de la période précédente. Sommaire des garanties
ASSURANCE VIE Adhérent 1 fois le salaire annuel Personnes à charge : Conjoint 5 000 $ Enfant à charge (à compter de l âge de 24 heures) 2 500 $ ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Voir détails à la page 27 de la présente brochure 10 Délai de carence Période maximale de prestations Montant de l indemnité Indexation ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE 105 semaines Jusqu à 65 ans 100 % de la prestation nette payable à la 105 e semaine d invalidité Selon l indice de Retraite Québec
ASSURANCE MALADIE Assurance maladie 1. Admissibilité des frais Les frais admissibles sont les frais raisonnables et généralement reconnus selon la gravité du cas, encourus par un assuré par suite d accident, de maladie, de grossesse ou d intervention chirurgicale reliée à la planification familiale ou d un don d organe ou de moelle osseuse. Les services et fournitures doivent être médicalement requis et nécessaires au traitement de l assuré. Seuls les frais payables en excédent de ceux couverts par les régimes publics d assurance maladie et d assurance hospitalisation de la province de résidence de l assuré sont admissibles, que l assuré soit inscrit ou non à ces régimes. Pour que les frais soient admissibles, le professionnel de la santé doit être légalement autorisé à pratiquer dans son domaine et être membre en règle de l ordre professionnel lui permettant d exercer ses activités et d utiliser son titre. À défaut d un tel ordre, il doit être membre d une association professionnelle reconnue par l Assureur. L assuré ne peut réclamer qu un seul traitement ou consultation par jour avec un même professionnel de la santé, et ce, peu importe le nombre de spécialités qu exerce ce professionnel. Les frais admissibles sont sujets aux exclusions et réduction prévues à la section 5 de l assurance maladie. 11
Régime de base 2. Régime de base 2.1 Frais d assurance voyage Assurance voyage et assurance annulation de voyage L assurance voyage et l assurance annulation de voyage font partie intégrante du régime de base d assurance maladie. Une description complète de ces garanties se retrouve aux pages 47 et 55 de la présente brochure. 2.2 Frais de médicaments Les frais décrits ci-après sont remboursés à 68 %, jusqu à concurrence de la contribution annuelle maximale prévue par le Régime général d assurance médicaments. L Assureur rembourse les services pharmaceutiques et les médicaments prévus par les garanties du Régime général d assurance médicaments, tel qu établi en vertu de la Loi sur l assurance médicaments (L.R.Q., c. A 29.01). Toutefois, ces services et médicaments ne sont pas couverts dans le cas d un adhérent âgé de 65 ans ou plus et ses personnes à charge ou dans le cas d une personne à charge de 65 ans ou plus, à moins que l adhérent n ait choisi d assurer lesdits médicaments en vertu de la présente garantie. Régime intermédiaire 3. Régime intermédiaire 3.1 Frais d hospitalisation et d assurance voyage Frais hospitaliers au Canada (soins de courte et de longue durée) L Assureur rembourse les frais d hospitalisation engagés au Canada et en excédent de ce qui est payable par tout régime étatique d assurance. Ces frais sont remboursés à 100 %, jusqu à concurrence du coût pour une chambre semi-privée. De plus, sont également couverts les frais engagés dans un centre d hébergement et de soins de longue durée, au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, ou dans un centre hospitalier pour des soins de longue durée. 12
Assurance voyage et assurance annulation de voyage L assurance voyage et l assurance annulation de voyage font partie intégrante du régime intermédiaire d assurance maladie. Une description complète de ces garanties se retrouve aux pages 47 et 55 de la présente brochure. Assurance maladie 3.2 Frais de médicaments Les frais décrits ci-après sont remboursés à 75 % des premiers 500 $ de frais admissibles, à 90 % des 500 $ suivants et à 100 % de l excédent, par certificat, par année civile. L Assureur rembourse les services pharmaceutiques et les médicaments prévus par les garanties du Régime général d assurance médicaments, tel qu établi en vertu de la Loi sur l assurance médicaments (L.R.Q., c. A 29.01). Toutefois, ces services et médicaments ne sont pas couverts dans le cas d un adhérent âgé de 65 ans ou plus et ses personnes à charge ou dans le cas d une personne à charge de 65 ans ou plus, à moins que l adhérent n ait choisi d assurer lesdits médicaments en vertu de la présente garantie. Sous réserve des exclusions ci-après, les médicaments autres que ceux mentionnés au paragraphe précédent, inclus dans la liste de médicaments de l Association québécoise des pharmaciens propriétaires (l AQPP), vendus par un pharmacien ou un médecin dûment autorisé et qui ne peuvent être obtenus que sur ordonnance d un médecin ou d un dentiste, de même que les médicaments obtenus sur ordonnance médicale et dont l indication thérapeutique est spécifiquement reliée au traitement des conditions pathologiques suivantes : troubles cardiaques ; troubles pulmonaires ; diabète ; arthrite ; maladie de Parkinson ; épilepsie ; fibrose kystique ; glaucome. 13
3.3 Professionnels de la santé Les frais décrits ci-après sont remboursés à 100 %, sauf s il y a une indication à l effet contraire. a) Les honoraires d un audiologiste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 450 $ par année civile, par assuré. b) Les honoraires d un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par traitement et de 400 $ par année civile, par assuré. c) Les honoraires d un ergothérapeute, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 35 $ par traitement et de 20 traitements par année civile, par assuré. d) Les honoraires d un orthophoniste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 450 $ par année civile, par assuré. e) Les honoraires d un ostéopathe, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par traitement et de 400 $ par année civile, par assuré. f) Les honoraires d un physiothérapeute et d un thérapeute en réadaptation physique pour des services rendus en dehors d un centre hospitalier, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 25 $ par traitement et de 20 traitements par année civile, par assuré, pour l ensemble de ces professionnels. g) Les honoraires d un podiatre, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 20 $ par traitement et de 400 $ par année civile, par assuré. h) Les honoraires d un psychologue, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 2 000 $ par année civile, par assuré. Ces frais sont remboursés à 80 %. i) Les radiographies effectuées par un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 40 $ par année civile, par assuré. 3.4 Autres frais admissibles Les frais décrits ci-après sont remboursés à 100 %. a) Les honoraires d un dentiste à la suite d un accident survenu en cours d assurance, pour le traitement d une mâchoire fracturée ou de lésions à des dents saines et naturelles. Cependant, s il existe plus d un type de traitement pour la condition dentaire de l assuré, l Assureur rembourse les frais pour le traitement normal et approprié le moins cher. Les traitements doivent avoir débuté dans les 12 mois de la date de l accident. b) Les frais de transport par ambulance au centre hospitalier le plus proche pouvant fournir les soins requis, y compris le transport aérien en cas d urgence. 14
c) Les frais d achat ou de location, selon le cas, de pansements, de prothèses, à l exception de celles couvertes par d autres clauses du présent régime, de béquilles, d attelles, de plâtres, de bandages herniaires, de corsets orthopédiques et d autres appareils orthopédiques. d) Les frais d achat ou de location, selon le cas, d appareils thérapeutiques, sur recommandation médicale et lorsque nécessités par la condition physique de l assuré. e) Les frais d achat de bas de soutien à compression forte ou moyenne (13 mm de Hg ou plus), jusqu à concurrence de 6 paires par période de 12 mois consécutifs, par assuré. f) Le coût initial ou le coût de remplacement de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure pour l assuré, de même que les frais d achat d orthèses podiatriques. Ces chaussures et orthèses doivent être vendues par un laboratoire ou un établissement spécialisé détenteur de tous les permis d usage dans la province de résidence de l assuré. g) Les frais de cure fermée ou de thérapie externe dans un établissement spécialisé dans le traitement de l alcoolisme, de la toxicomanie ou du jeu compulsif en vue de la désintoxication ou de la réadaptation de l assuré, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 75 $ par jour et de 3 000 $ à vie, par assuré. h) Les frais de location ou d achat, lorsque ce dernier mode est jugé plus économique par l Assureur, d un modèle de base de fauteuil roulant ou lit d hôpital, sur recommandation médicale et lorsque nécessités par la condition physique de l assuré. i) Les frais d achat d un appareil destiné au contrôle du diabète (glucomètre, dextromètre et tout appareil du même genre) et de la mallette permettant son transport, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 250 $ par période de 5 ans consécutifs, par assuré. L assuré devra présenter un rapport complet du médecin traitant attestant qu il est insulino-dépendant et que sa condition nécessite l utilisation d un tel appareil afin que les frais soient admissibles. j) Les frais pour l achat d un membre ou d un oeil artificiel pourvu que la perte soit survenue en cours d assurance et qu elle résulte d un accident. k) Les frais pour oxygène ou location de matériel servant à l administrer, sang et plasma sanguin (à l exception des frais pour la conservation ou la congélation de sang et plasma). l) Les frais d achat d une prothèse articulaire ou intra-oculaire en excédent des frais couverts par la RAMQ lorsque la chirurgie est effectuée dans un établissement public. Assurance maladie 15
m) Les frais d achat d une prothèse capillaire à la suite de traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie. n) Les frais d achat d une prothèse mammaire externe à la suite d une mastectomie. Les frais couverts sont les frais en excédent de ceux payables par la RAMQ. o) Les honoraires d infirmiers ou d infirmiers auxiliaires pour des soins médicaux continus rendus au domicile de l adhérent, à l exclusion de toute personne qui réside habituellement à la maison de l adhérent ou qui fait partie de sa famille, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 150 $ par jour et de 3 000 $ par année civile, par assuré. p) Les frais d achat de stérilet, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 75 $ par année civile, par assuré. Régime supérieur 4. Régime supérieur 4.1 Frais d hospitalisation et d assurance voyage Frais hospitaliers au Canada (soins de courte et de longue durée) L Assureur rembourse les frais d hospitalisation engagés au Canada et en excédent de ce qui est payable par tout régime étatique d assurance. Ces frais sont remboursés à 100 %, jusqu à concurrence du coût pour une chambre privée et incluent les séjours en maison de convalescence. De plus, sont également couverts les frais engagés dans une maison de convalescence, un centre d hébergement et de soins de longue durée, au sens de la Loi sur les services de la santé et les services sociaux, ou dans un centre hospitalier pour des soins de longue durée. Assurance voyage et assurance annulation de voyage L assurance voyage et l assurance annulation de voyage font partie intégrante du régime supérieur d assurance maladie. Une description complète de ces garanties se retrouve aux pages 47 et 55 de la présente brochure. 16
4.2 Frais de médicaments a) Les frais décrits ci-après sont remboursés à 75 % des premiers 500 $ de frais admissibles, à 90 % des 500 $ suivants et à 100 % de l excédent, par certificat, par année civile. L Assureur rembourse les services pharmaceutiques et les médicaments prévus par les garanties du Régime général d assurance médicaments, tel qu établi en vertu de la Loi sur l assurance médicaments (L.R.Q., c. A 29.01). Toutefois, ces services et médicaments ne sont pas couverts dans le cas d un adhérent âgé de 65 ans ou plus et ses personnes à charge ou dans le cas d une personne à charge de 65 ans ou plus, à moins que l adhérent n ait choisi d assurer lesdits médicaments en vertu de la présente garantie. Sous réserve des exclusions ci-après, les médicaments autres que ceux mentionnés au paragraphe précédent, inclus dans la liste de médicaments de l Association québécoise des pharmaciens propriétaires (l AQPP), vendus par un pharmacien ou un médecin dûment autorisé et qui ne peuvent être obtenus que sur ordonnance d un médecin ou d un dentiste, de même que les médicaments obtenus sur ordonnance médicale et dont l indication thérapeutique est spécifiquement reliée au traitement des conditions pathologiques suivantes : troubles cardiaques ; troubles pulmonaires ; diabète ; arthrite ; maladie de Parkinson ; épilepsie ; fibrose kystique ; glaucome. b) Les frais pour la substance utilisée pour les injections sclérosantes requises médicalement et administrées par un médecin sont remboursés à 100 %, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 50 $ par traitement et de 10 traitements par année civile, par assuré. c) Les frais pour les vaccins, y compris les vaccins de nature préventive, ne pouvant s obtenir que sur ordonnance médicale et administrés par un médecin ou un infirmier sont remboursés à 100 %, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 500 $ par année civile, par assuré. Assurance maladie 17
4.3 Professionnels de la santé Les frais décrits ci-après sont remboursés à 100 %, sauf s il y a une indication à l effet contraire. a) Les honoraires d un acupuncteur, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile, par assuré. b) Les honoraires d un audiologiste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 55 $ par traitement et de 550 $ par année civile, par assuré. c) Les honoraires d un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile, par assuré. d) Les honoraires d une diététiste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile, par assuré. e) Les honoraires d un ergothérapeute, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 20 traitements par année civile, par assuré. f) Les honoraires d un kinésithérapeute, d un massothérapeute et d un orthothérapeute, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 300 $ par année civile, par assuré, pour l ensemble de ces professionnels. g) Les honoraires d un orthophoniste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 55 $ par traitement et de 550 $ par année civile, par assuré. h) Les honoraires d un ostéopathe, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile, par assuré. i) Les honoraires d un physiothérapeute et d un thérapeute en réadaptation physique pour des services rendus en dehors d un centre hospitalier, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 45 $ par traitement et de 20 traitements par année civile, par assuré, pour l ensemble de ces professionnels. j) Les honoraires d un podiatre, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 30 $ par traitement et de 600 $ par année civile, par assuré. k) Les honoraires d un psychologue, d un psychanalyste ou d un travailleur social, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 2 000 $ par année civile, par assuré, pour l ensemble de ces professionnels. Ces frais sont remboursés à 80 %. l) Les radiographies effectuées par un chiropraticien, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 60 $ par année civile, par assuré. 18
4.4 Autres frais admissibles Les frais décrits ci-après sont remboursés à 100 %. a) Les honoraires d un dentiste à la suite d un accident survenu en cours d assurance, pour le traitement d une mâchoire fracturée ou de lésions à des dents saines et naturelles. Cependant, s il existe plus d un type de traitement pour la condition dentaire de l assuré, l Assureur rembourse les frais pour le traitement normal et approprié le moins cher. Les traitements doivent avoir débuté dans les 12 mois de la date de l accident. b) Les frais de transport par ambulance au centre hospitalier le plus proche pouvant fournir les soins requis, y compris le transport aérien en cas d urgence. c) Les frais d achat ou de location, selon le cas, de pansements, de prothèses, à l exception de celles couvertes par d autres clauses du présent régime, de béquilles, d attelles, de plâtres, de bandages herniaires, de corsets orthopédiques et d autres appareils orthopédiques. d) Les frais d achat ou de location, selon le cas, d appareils thérapeutiques, sur recommandation médicale et lorsque nécessités par la condition physique de l assuré. e) Les frais d achat de bas de soutien à compression forte ou moyenne (13 mm de Hg ou plus), jusqu à concurrence de 6 paires par période de 12 mois consécutifs, par assuré. f) Le coût initial ou le coût de remplacement de chaussures orthopédiques fabriquées sur mesure pour l assuré, de même que les frais d achat d orthèses podiatriques. Ces chaussures et orthèses doivent être vendues par un laboratoire ou un établissement spécialisé détenteur de tous les permis d usage dans la province de résidence de l assuré. g) Les frais de chirurgie esthétique nécessaire à la réparation d un préjudice esthétique attribuable à un accident survenu alors que cette assurance est en vigueur, à condition que les services aient été rendus dans les 24 mois de la date de l accident, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 5 000 $ par accident, par assuré. h) Les frais de cure fermée ou de thérapie externe dans un établissement spécialisé dans le traitement de l alcoolisme, de la toxicomanie ou du jeu compulsif en vue de la désintoxication ou de la réadaptation de l assuré, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 75 $ par jour et de 3 000 $ à vie, par assuré. i) Les frais de location ou d achat, lorsque ce dernier mode est jugé plus économique par l Assureur, d un modèle de base de fauteuil roulant ou lit d hôpital, sur recommandation médicale et lorsque nécessités par la condition physique de l assuré. Assurance maladie 19
j) Les frais d achat d un appareil destiné au contrôle du diabète (glucomètre, dextromètre et tout appareil du même genre) et de la mallette permettant son transport, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 250 $ par période de 5 ans consécutifs, par assuré. k) Les frais pour l achat d un membre ou d un oeil artificiel pourvu que la perte soit survenue en cours d assurance, qu elle résulte d un accident ou d une maladie. l) Les frais pour oxygène ou location de matériel servant à l administrer, sang et plasma sanguin (à l exception des frais pour la conservation ou la congélation de sang et plasma). m) Les frais d achat d une prothèse articulaire ou intra-oculaire en excédent des frais couverts par la RAMQ lorsque la chirurgie est effectuée dans un établissement public ou le coût total de la prothèse lorsque la chirurgie est effectuée dans un établissement privé. Tous les frais autres que ceux reliés au coût de la prothèse, comme les honoraires professionnels, sont toutefois exclus du présent paragraphe. n) Les frais d achat d une prothèse capillaire à la suite de traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie. o) Les frais d achat d une prothèse mammaire externe à la suite d une mastectomie. Les frais couverts sont les frais en excédent de ceux payables par la RAMQ. p) Les frais pour radiographies, tomodensitométries, résonances magnétiques, électrocardiogrammes et analyses de laboratoire aux fins de prévention ou de diagnostic effectués à l extérieur d un centre hospitalier, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 1 500 $ par année civile, par assuré, pour l ensemble de ces frais. q) Les honoraires d infirmiers ou d infirmiers auxiliaires pour des soins médicaux continus rendus au domicile de l adhérent, à l exclusion de toute personne qui réside habituellement à la maison de l adhérent ou qui fait partie de sa famille, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 10 000 $ par année civile, par assuré. r) Les frais pour un examen de la vue ou pour l achat de lunettes ou de lentilles cornéennes sur recommandation d un médecin ou d un optométriste, ainsi que les frais relatifs à une chirurgie au laser effectuée par un ophtalmologiste, membre du Collège des médecins du Québec, dans le but de corriger la myopie, l hypermétropie, l astigmatisme et la presbytie, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 350 $ par période de 24 mois consécutifs, par assuré, pour l ensemble de ces frais. 20
s) Les frais d achat de stérilet, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 200 $ par année civile, par assuré. t) Transport et hébergement pour des soins non disponibles dans la région de résidence Les frais suivants sont admissibles, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 75 $ par jour pour l hébergement et de 1 500 $ par année civile, par assuré, pour l hébergement et le transport, si l assuré doit consulter ou recevoir des traitements d un médecin spécialiste au Québec non disponible dans la région de résidence, pourvu que les traitements soient recommandés par un médecin et que les frais soient engagés au Québec : Les frais pour un déplacement d au moins 200 kilomètres (aller seulement) du lieu de résidence de l assuré par le transporteur public le plus économique (autobus, avion, bateau et train) ou en automobile. Toutefois, pour les déplacements effectués en automobile, les frais admissibles sont égaux à ceux qui auraient été engagés si le déplacement avait été effectué par le transporteur public le plus économique. Les frais d hébergement engagés dans un établissement public, à la condition que la consultation ou le traitement nécessite un séjour. Les frais admissibles sont remboursés sur présentation de factures acquittées. Les frais engagés par ou pour un accompagnateur, lorsque la situation médicale le justifie, sont également admissibles. Si l adhérent détient une protection individuelle, les frais admissibles sont ceux engagés par et pour lui-même. Si l adhérent détient une protection familiale, les frais admissibles doivent être engagés par l adhérent pour lui-même ou une de ses personnes à charge. Assurance maladie L Assureur ne paie que les frais en excédent de ceux qui sont payés ou auraient été payables par tout programme gouvernemental. 21
5. Exclusions et réduction de l assurance maladie 5.1 Exclusions spécifiques aux médicaments Les frais engagés pour les produits suivants ne sont pas admissibles : a) les médicaments codés «Z» dans la liste de médicaments de l AQPP ; b) les produits considérés comme étant des substituts de nourriture, produits cosmétiques, savons, huiles de teint, émollients épidermiques, shampooings et autres produits pour le cuir chevelu ; c) les substances ou les aliments diététiques, les produits contre l obésité ; d) les médicaments homéopathiques ; e) les médicaments administrés principalement à titre préventif ; f) les produits contre la calvitie, les rides ou tout autre traitement administré principalement à des fins esthétiques ; g) les produits antitabac non couverts par le Régime général d assurance médicaments ; h) les médicaments ou substances servant au traitement de l infertilité ou de l impuissance non couverts par le Régime général d assurance médicaments ; i) toute substance utilisée dans le but d insémination, les gelées et les mousses à but contraceptif et prophylactique ; j) les médicaments fournis au cours d une hospitalisation. De plus, l Assureur peut refuser le remboursement d un médicament qui est prescrit pour une condition autre que celles visées par les indications thérapeutiques du fabricant ou de façon non conforme à la pratique courante de la médecine. L Assureur peut entre autres exiger un diagnostic médical et limiter le remboursement à un maximum raisonnable. Enfin, advenant l approbation par Santé Canada d un nouveau médicament pouvant affecter le coût de la garantie de façon importante, l Assureur se réserve le droit d exclure ce médicament de la garantie s il ne fait pas partie de la liste de la Régie de l assurance maladie du Québec ou de modifier la prime à compter de la date de l approbation, avec le consentement du Preneur. 22
5.2 Exclusions et réduction générales Sous réserve des dispositions de la Loi sur l assurance médicaments, les produits et services décrits ci-après sont exclus de la présente garantie, sauf s ils sont expressément couverts par le régime retenu par l assuré : a) les soins de chirurgie esthétique ; b) les soins, services ou fournitures pour lesquels l assuré ne serait pas tenu de payer en l absence du présent régime ; c) un examen de la vue ou l achat de lunettes ou de lentilles cornéennes ; d) les appareils auditifs ; e) un examen de l ouïe ; f) les vaccins préventifs ; g) les injections sclérosantes ou dans le cadre d une cure d amaigrissement ; h) un examen médical périodique, ou un examen médical pour fins d emploi, pour fins d admission à une institution scolaire, pour fins d assurance ou pour voyage de santé ; i) les soins et services administrés par un membre de la famille de l assuré ou par une personne qui réside avec ce dernier ; j) pour tous les frais relatifs à l insémination ; k) pour tous les soins, services ou fournitures de nature expérimentale ; l) pour tout ticket modérateur, franchise ou coassurance exigé par tout régime public sur des produits et services admissibles en vertu de la présente garantie ; m) pour tous les frais payables en vertu de tout autre régime public ou privé, individuel ou collectif. Assurance maladie De plus, les frais engagés lors des circonstances suivantes ne sont pas admissibles : a) pour une condition survenue alors que l assuré est en service actif dans les forces armées ; b) en raison de toute guerre déclarée ou non, ou de la participation active de l assuré à une insurrection réelle ou appréhendée ; c) à la suite de la participation de l assuré à un acte criminel ou réputé tel. 23
Pour l assurance voyage, les exclusions et réduction figurant dans la description de la garantie s appliquent en plus de celles stipulées précédemment. Pour l assurance annulation de voyage, seules les exclusions et réduction figurant dans la description de la garantie s appliquent. 6. Transformation L assuré qui cesse d être admissible à la présente garantie peut obtenir, sans preuves d assurabilité, un contrat d assurance maladie individuelle du genre alors émis par l Assureur, s il en fait la demande écrite à l Assureur dans les 60 jours suivant la date de fin de l assurance. Des preuves d assurabilité sont requises pour toute demande soumise après ce délai. Si l assuré exerce son droit de transformation dans le délai prescrit, le contrat d assurance maladie individuelle entre en vigueur à la date de terminaison de son assurance collective. Si des preuves d assurabilité sont requises, l assurance entre en vigueur à la date à laquelle l Assureur accepte ces preuves. 24
ASSURANCE VIE 1. Assurance vie de l adhérent Le montant d assurance vie payable au décès de l adhérent est égal à une fois son salaire annuel établi à la date du décès ou à la date du début de l exonération des primes, si celle-ci est antérieure. Assurance vie 2. Assurance vie des personnes à charge Le montant payable au décès d une personne à charge assurée d un adhérent est le suivant : s il s agit du conjoint : 5 000 $ s il s agit d un enfant à charge : 2 500 $ à compter de l âge de 24 heures. 3. Droit de transformation applicable à l assurance vie de base de l adhérent et à l assurance vie des personnes à charge En cas de fin d appartenance au groupe Tout adhérent qui cesse de faire partie du groupe d assurés avant l âge de 65 ans et qui bénéficie d un montant d assurance vie d au moins 10 000 $ a le droit de transformer en tout ou en partie sa protection d assurance sur la vie ou, le cas échéant, celle de ses personnes à charge, en une assurance individuelle sur la vie, sans avoir à justifier de son assurabilité ou de celle de ses personnes à charge. Le montant d assurance sur la vie de l adhérent qui peut être transformé est d au moins 10 000 $ et ne peut excéder le moindre du montant de l ensemble des protections d assurance sur la vie qu il détenait en vertu du présent contrat à la date de la transformation ou 400 000 $. 25
De plus, chaque personne à charge qui bénéficie d un montant d assurance vie d au moins 5 000 $ en vertu du présent contrat pourra transformer ce montant en un montant d au moins 5 000 $, sans excéder le montant d assurance sur la vie de cette personne à charge à la date de la transformation ou 400 000 $. Ce droit peut être exercé par l adhérent en faisant une demande écrite à l Assureur avant l expiration d un délai de 31 jours qui suit la date où l adhérent cesse de faire partie du groupe d assurés. La protection offerte par le présent contrat demeure en vigueur jusqu au jour de sa transformation en une assurance individuelle, sans toutefois excéder le délai de 31 jours mentionné précédemment. Une diminution du montant d assurance en raison de l âge ou d un changement de catégorie d assurés n ouvre pas droit à la transformation. À l échéance du contrat L adhérent assuré depuis au moins 2 ans et qui bénéficie d un montant d assurance vie d au moins 10 000 $, a le droit de transformer, en tout ou en partie, sa protection d assurance sur la vie en une assurance individuelle sur sa vie dans les 31 jours de l échéance du présent contrat s il n est pas remplacé ou si le contrat de remplacement prévoit un montant d assurance moindre. Le montant d assurance pouvant être transformé est d au moins 10 000 $ ou 50 % du montant d assurance sur la vie de l adhérent à l échéance du contrat, selon le plus élevé des deux. Ce droit peut être exercé par l adhérent en faisant une demande écrite à l Assureur avant l expiration d un délai de 31 jours qui suit la date de l échéance du présent contrat, sans avoir à justifier de son assurabilité. Une diminution du montant d assurance en raison de l âge ou d un changement de catégorie d assurés n ouvre pas droit à la transformation. Protections disponibles lors de la transformation L adhérent qui exerce son droit de transformation conformément aux dispositions précédentes a la possibilité d obtenir une police d assurance vie individuelle permanente ou temporaire, sans garantie accessoire, d un genre alors émis par l Assureur dans ces circonstances et conforme au Règlement d application de la loi sur les assurances. Les primes applicables aux produits d assurance individuelle offerts lors de l exercice du droit de transformation sont établies selon les modalités prévues au Règlement d application de la loi sur les assurances. 26
ASSURANCE SALAIRE ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE L Entente conclue entre la FMRQ et le MSSS prévoit le paiement, par l employeur, de prestations d assurance salaire advenant l invalidité d un résident. Ces prestations sont payables à compter de la 6 e journée ouvrable d invalidité et correspondent à 80 % du salaire. Le paiement des prestations cesse après 104 semaines. Pour plus de détails, veuillez vous référer à l entente collective. ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE Assurance salaire 1. Délai de carence Le délai de carence signifie la période pendant laquelle aucune prestation n est payable. Il est de 105 semaines. 2. Période de prestations Le premier versement de prestations est payable à compter du 31 e jour suivant l expiration du délai de carence et les versements suivants sont effectués mensuellement par la suite. De plus, le droit aux prestations cesse à la première des dates suivantes : la date à laquelle l adhérent atteint l âge de 65 ans ; la date à laquelle l adhérent cesse d être totalement invalide ; la date à laquelle l adhérent fait défaut de produire les preuves de persistance de l invalidité satisfaisantes à l Assureur ; la date à laquelle l adhérent refuse de se soumettre à un examen médical tel que demandé par l Assureur ; la date de décès de l adhérent. 27
3. Montant des prestations Le montant des prestations est égal à 100 % de la prestation nette payable la 105 e semaine d invalidité en vertu du régime d assurance salaire de l entente, ramenée sur une base mensuelle. La prestation nette est égale à la prestation brute prévue à l entente comme étant 80 % du salaire, réduite des impôts fédéral et provincial, des contributions à Retraite Québec, des cotisations à l assurance emploi et au Régime québécois d assurance parentale. Pour le résident effectuant un fellowship, le montant de prestations est égal à 80 % du salaire net. Les prestations de l Assureur sont réduites de la somme des montants suivants nets d impôts : Les prestations d invalidité en vertu du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada auxquelles l adhérent a droit, et ce, avant tout partage ou retenue de quelque nature que ce soit, ou auxquelles l adhérent aurait eu droit si une demande avait été faite et approuvée, à moins qu une preuve en bonne et due forme ne soit soumise à l Assureur démontrant qu une telle demande a été refusée ; Un adhérent invalide qui a droit aux prestations d invalidité de Retraite Québec et qui demande sa rente de retraite de cet organisme est présumé recevoir les prestations d invalidité qu il aurait reçues s il en avait fait la demande ou qu il aurait continué de recevoir s il n avait pas demandé sa rente de retraite ; Les prestations reliées à l invalidité en vertu de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ou de la Loi sur l assurance automobile du Québec qui sont effectivement payées ou qui seraient payées à l adhérent si une demande avait été faite et approuvée, à moins qu une preuve en bonne et due forme ne soit soumise à l Assureur démontrant qu une telle demande a été refusée ; Les prestations reliées à l invalidité en vertu de toute autre loi sociale ou d un régime de retraite de l employeur qui sont effectivement payées ou qui seraient payées à l adhérent si une demande avait été faite et approuvée, à moins qu une preuve en bonne et due forme ne soit soumise à l Assureur démontrant qu une telle demande a été refusée. Dans tous les cas de réduction du montant des prestations mentionnés ci-dessus, l adhérent a l obligation de présenter une telle demande de prestations d invalidité auprès de l autorité concernée si l Assureur l exige et tout défaut de s exécuter de l adhérent entraînera la réduction du montant des prestations tel que décrit précédemment. 28
Aucune augmentation de tout montant mentionné aux paragraphes précédents et provenant de l indexation au coût de la vie ne réduit le montant des prestations payables en vertu de cette garantie. Le montant des prestations en cas d invalidité se fractionne, le cas échéant, à raison de 1/30 des prestations mensuelles pour un jour civil au cours de ce mois. De plus, la somme des prestations nettes d assurance salaire décrites ci-dessus et des revenus nets initiaux provenant d autres sources ne peut excéder 100 % du salaire net que l adhérent aurait gagné à la 106 e semaine d invalidité s il avait été au travail. À cette fin, les revenus suivants sont considérés comme revenus provenant d autres sources : a) revenus d invalidité provenant : de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ou de toute autre législation similaire ou au même effet, de la Loi sur l assurance automobile du Québec ou toute autre législation similaire ou au même effet, de la Loi de l indemnisation des victimes d actes criminels, du Régime des rentes du Québec et du Régime de pensions du Canada (montant initial de prestations seulement), de toute autre loi à caractère social et de tout autre régime d assurance collective public, y compris tout régime supplémentaire de rente auquel l employeur contribue ou auquel a contribué tout employeur antérieur ; b) tout gain provenant d un travail rémunérateur, à l exception des sommes reçues dans le cadre d un programme de réadaptation. Assurance salaire De plus, pour fins de calcul des revenus d autres sources, un adhérent invalide qui a droit aux prestations d invalidité de Retraite Québec et qui demande sa rente de retraite de cet organisme est présumé recevoir les prestations d invalidité qu il aurait reçues s il en avait fait la demande ou qu il aurait continué de recevoir s il n avait pas demandé sa rente de retraite. 4. Indexation Le montant des prestations est ajusté au 1 er janvier de chaque année, suivant les mêmes modalités que celles qui s appliquent aux rentes payables en vertu du Régime de Rentes du Québec. 29
5. Réadaptation La réadaptation est un processus par lequel l Assureur offre aux adhérents en invalidité des soins médicaux, paramédicaux ou le support nécessaire au retour à la santé en vue de faire un retour à la résidence. La démarche en réadaptation est proposée sur une base volontaire et elle débute avec une évaluation permettant de cibler les besoins, de déterminer quels seront les enjeux permettant ou non à l adhérent de faire un retour à la résidence et d offrir un support personnalisé. L objectif premier de cette démarche est de permettre, si possible, un retour durable à la résidence ; les interventions étant orientées en ce sens. Cependant, si les limitations fonctionnelles empêchent définitivement le retour à la résidence, l Assureur intervient hâtivement afin d offrir une assistance en vue d une réintégration sur le marché du travail dans un emploi rémunérateur pour lequel l adhérent possède les aptitudes raisonnables, compte tenu de son éducation, de sa formation ou de son expérience. Ce service ne pourra être offert par l Assureur au-delà de la période de 36 mois débutant avec le début des prestations d assurance salaire de longue durée. L adhérent qui participe à un programme de réadaptation continue de recevoir des prestations d assurance salaire égales au montant des prestations mensuelles de l adhérent avant son inscription au programme de réadaptation, diminué de 50 % de la rémunération nette reçue pour le travail effectué en vertu de ce programme. Si le revenu de l adhérent, provenant des prestations d assurance salaire et de la rémunération nette du travail accompli au cours du programme de réadaptation, excède 100 % du salaire net de base mensuel perçu de son employeur au début du délai de carence, les prestations mensuelles d assurance salaire sont réduites de l excédent. 6. Exclusions Aucune prestation n est payable en vertu de la présente garantie si l invalidité totale survient dans les cas suivants : a) en raison d une guerre déclarée ou non, de sa participation active à une insurrection réelle ou appréhendée ; 30