Repérage des facteurs de risque Dépistage du DG " Repérage des FDR " Complications périnatales associées" Stratégie de dépistage " Critères diagnostiques"
Diabète gestationnel 100 ans " 1909 W. Williams : Glycosurie pendant la grossesse" " 1964 J. O Sullivan : Risque ultérieur de DT2" " 1967 J. Pedersen : «Diabète gestationnel»" " 1979 N. Freinkel : Banting lecture" "
Le DG : un modèle de réflexion Une prise de tête!" 1 Le DG non traité est associé à des complications?" 2 Il existe un test de dépistage performant? " 3 Le traitement du DG prévient les complications?"
Historique du dépistage en France" 1996 RPC communes CNGOF ALFEDIAM Dépistage universel Deux temps Test de O Sullivan HGPO 100 g Taux de couverture faible 2005 HAS ne peut conclure 2010 RPC communes CNGOF - SFD
Définition" Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable (Seuil?), débutant ou diagnostiqué pour la 1 ère fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post partum (OMS)" " Deux entités différentes +++" Diabète de type 2 méconnu" Anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse"
DT2 et grossesse Un problème méconnu M De Veciana. N Engl J Med 1995
DT2 et grossesse Un problème méconnu
DT2 et grossesse Un problème méconnu
DT2 méconnu" Mortalité périnatale / 1000 60 40 20 X 6 15-40% méconnus 0 T Cundy. Diab Med 2000!
En l absence de dépistage du DG Risques de ne pas traiter " IMC 21-25" IMC > 25" DG+/Tt-" DG+/Tt+" DG -" DG+/Tt-" DG+/Tt+" DG - " N=244! N=500! N=490! N=311! N=610! N=620! PN>90 p" 16" 12" 11" 40" 10" 11" Dystocie Epaules" 1.6" 1.2" 0.4" 3.2" 0.7" 0.8" O Langer. AJOG 2005
2005 09 : Deux ERC Traitement vs. Abstention"
Détermination du seuil" Glycémie = variable continue"
" 2008 HAPO Observation " Intervention" 25,000 FE" 9 pays 15 centres" 2000-06" GAJ/75-2 h, 24-32 SA" Double aveugle, sauf" GAG > 1.05 g/l" G75 > 2.00 g/l" G hasard > 1.60 g/l" 7 sous-groupes/ glycémie" PN > 90 ème p. 9.5%" PN > 4250 # 100" ΔPN moyen : 250-300 g" DE : "172 (0.7%) " MPN : 130 (0.55%)"
IADPSG. Diabetes Care 2010! Critères retenus pour déterminer les seuils diagnostiques de DG 1. Poids de naissance > 90 ème percentile 2. Peptide C ombilical > 90 ème percentile 3. Pourcentage de masse grasse du NN > 90 ème percentile. Valeur prédéfinie pour l odds ratio (OR) à 1,75 : sur-risque de 75% de ces complications par rapport à la classe glycémique moyenne.
IADPSG. Diabetes Care 2010! Critères diagnostiques IADPSG Charge orale de 75g de glucose DG ( 1 valeur) Chicago 1998 GAJ 0,92 g/l 0,95 g/l G1h 1,80 g/l NA G2h 1,53 g/l 1,55 g/l
IADPSG. Diabetes Care 2010! Les critères sont associées aux autres complications du diabète gestationnel Morbidité Pas de diabète gestationnel Diabète gestationnel Poids de naissance 90 ème percentile (%) 8,3 16,2 <0,001 C peptide au cordon 90 ème percentile (%) 6,7 17,5 <0,001 Pourcentage masse grasse 90 ème percentile (%) 8,5 16,6 p <0,001 Prééclampsie (%) 4,5 9,1 <0,001 Accouchement prématuré (%) 6,4 9,4 <0,001 Césarienne (%) 16,8 24,4 <0,001 Dystocie des épaules / traumatisme (%) 1,3 1,8 <0,01 Hypoglycémie néonatale (%) 1,9 2,7 <0,01 Hyperbilirubinémie (%) 8,0 10,0 <0,001 Hospitalisation en réanimation néonatale 7,8 9,1 <0,01
OR 1.75 vs. 2.0?" Catégorie 5 (0.92 / 1.80 / 1.53) Catégorie 6 (0.95 / 1.94 / 1.58) N = 4150 (17.8%) N = 2448 (10.5%) EA Ryan. Diabetologia 2011
HAPO: PN > 90 ème percentile" 72% 28% EA Ryan. Diabetologia 2011
HAPO : rôles de la glycémie et de l IMC P Catalano. Diabetes Care 2012
" Avis d «expert»" IADPSG critiques" Critères de jugement Complications" OR 1.75 vs. 2.00" Rôles respectifs de la glycémie et de l IMC" Prévalence du DG 18 (9 26)%" Traitement d une HGPO" Médicalisation excessive de grossesses normales" " Le choix de la France" "... L histoire est-elle finie?"
En pratique En France " RPC 2010" CNGOF - SFD"
Facteurs de risque" Principaux facteurs de risque (grade B) " IMC préconceptionnel 25 Kg/m 2" Age 35 ans" ATCD familiaux au 1 er degré de DT2" ATCD personnels de DG ou de macrosomie" "
Complications périnatales" Complications maternelles" Prééclampsie, Césarienne (grade B)" Majorées par surpoids, obésité (grade B)" " Complications fœtales et néonatales" Malformations (DT2 méconnu) (grade B)" Asphyxie, décès # 0 (grade B)" Macrosomie" Traumatismes obstétricaux rares" Hypoglycémie néonatale rare"
Dépistage systématique ou ciblé" Décision de dépister ou de ne pas dépister le DG Evaluation et information individuelle. FDR + Dépistage ciblé (grade A) FDR - Bénéfice du dépistage à évaluer Pas d arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique (accord professionnel) Tests de dépistage utilisés en obstétrique : 100% performants?
Modalités du dépistage" FDR (+)" 1 er trimestre (++ préconceptionnel) : glycémie à jeun (12 h)" Glycémie à jeun 1.26 g/l : DT2 (grade B)" Glycémie à jeun 0.92 g/l : DG (discussion ++)" " 24-28 SA : HGPO - 75 g de glucose (accord professionnel)" T0" "0.92 g/l" 1 h "1.80 g/l" " 1 valeur" 2 h "1.53 g/l" " FDR (-) : Biométries fœtales > 97 ème percentile ou hydramnios "" HGPO 75g (accord professionnel) " "
Conclusion" Penser au DT2 méconnu (préconceptionnel ++) Repérage des facteurs de risque " - Idéalement en préconceptionnel" - «Rattrapage» lors de la 1 ère consultation prénatale" Dépistage ciblé sur facteurs de risque - 1 er trimestre : glycémie à jeun (12 heures) - 24 28 SA : HGPO-75g de glucose Obésité = FDR indépendant Le débat n est pas clos...