OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DU STAGE AU SAU Document de présentation aux étudiants et d autoévaluation. Les étudiants en DCEM4 doivent satisfaire l ensemble des objectifs en fin de stage. Les étudiants en DCEM1 doivent satisfaire les objectifs concernant les détresses vitales (domaine 1), les gestes techniques (domaine 4) et les relations humaines et les réflexions éthiques (domaine 5). Ils doivent savoir initier une démarche diagnostique face à un motif de recours aux urgences fréquent et identifier les éléments anamnestiques et cliniques déterminants. Les étudiants en DCEM2 et DCEM 3 doivent satisfaire les objectifs concernant les détresses vitales, les gestes techniques et les relations humaines et les réflexions éthiques. Ils doivent savoir initier une démarche diagnostique face à un motif de recours aux urgences fréquent et identifier les éléments anamnestiques et cliniques déterminants en particulier ceux correspondants à des pathologies cibles abordées dans les cours à la faculté. De même, ils doivent savoir conduire la démarche thérapeutique des pathologies abordées lors de l enseignement facultaire correspondant à leur niveau d étude. L autoévaluation doit être réalisée au début et à la fin du stage en précisant en face de chaque objectif le niveau de maîtrise sur une échelle de 1 à 5. L évaluation finale sera réalisée sous la forme d une évalaution continue pendant le dernier mois de stage pour les relations humaines et réflexions éthiques, par une évaluation sous la forme d ateliers abordant un champ d objectif de chaque domaine à la fin du stage. http://www.cmupl.org
1) Situations avec risque vital ou fonctionnel 1-2) Objectif général (ou terminal) L étudiant doit être capable de reconnaître les situations où le pronostic vital ou fonctionnel peut être engagé et d en conduire le traitement initial 1-3) Objectifs spécifiques (ou intermédiaires) Analyse de la situation - Evaluer la gravité immédiate en utilisant les règles internationales de l ABCDE et identifier les signes de détresse respiratoire, hémodynamique ou neurologique (M) - Analyser une situation, donner l alerte et présenter la situation au téléphone (notamment lors d un accident de la voie publique avec des blessés éventuellement polytraumatisés) (M) - Appeler des secours spécialisés en présentant la situation en termes clairs, informatifs et précis (M) - Réaliser les mesures symptomatiques nécessaires et mettre en place les moyens de surveillance (M) Arrêt cardio-circulatoire. - Réaliser la réanimation cardio-pulmonaire de base (massage cardiaque externe, ventilation par bouche à bouche et au masque facial) (M) - Identifier la cause d un arrêt cardiorespiratoire sur des données cliniques et électrocardiographiques - Réaliser de façon appropriée un choc électrique externe - Enoncer et appliquer les critères de poursuite ou d arrêt de la réanimation et informer la famille d un patient de la situation médicale voire du décès avec des termes adaptés Détresse respiratoire aiguë - Réaliser une aspiration oropharyngée et trachéale, mettre un tube nasopharyngé de Köhl (M) - Mettre en place une oxygénothérapie de façon adaptée (mode d administration, débit, surveillance) (M) - Rechercher et discuter les éléments cliniques, gazométriques et radiologiques en faveur d un pneumothorax suffocant, d un asthme grave, d un œdème pulmonaire, d une embolie pulmonaire, d une pneumopathie, d une décompensation d une BPCO ou d une insuffisance respiratoire restrictive. Etat de choc - Rechercher et discuter les éléments cliniques, électrocardiographiques, gazométriques et radiologiques en faveur d un choc hypovolémique, cardiogénique (y compris tamponnade et embolie pulmonaire), infectieux et anaphylactique - Initier un remplissage vasculaire et/ou la prescription d agents vasopresseurs (adrénaline, dopamine, dobutamine) en fonction de l étiologie suspectée Coma - Evaluer la profondeur d un coma à l aide de l échelle de Glasgow (M) - Rechercher et discuter les éléments en faveur d une cause toxique, métabolique, psychiatrique, épileptique ou d une lésion cérébrale (infection, traumatisme, accident vasculaire) Convulsions - Rechercher et discuter les éléments cliniques en faveur de convulsions secondaires à un trouble hémodynamique, respiratoire, métabolique et toxique - Réaliser les mesures symptomatiques et initier le traitement antiépileptique Traumatisme grave - Rechercher et discuter les éléments anamnestiques et cliniques devant faire craindre un risque vital ou fonctionnel lors d un traumatisme - Déplacer, transférer un patient suspect de traumatisme du rachis (M) 2
Intoxication médicamenteuse grave - Rechercher et discuter les éléments anamnestiques et cliniques devant faire craindre un risque vital ou fonctionnel lors d une intoxication en particulier en fonction de la nature et de la quantité du ou des médicaments supposés ingérés 1-3 : Mode d apprentissage - Ateliers sur mannequin avec simulation de situations pré hospitalière et hospitalière avec différents troubles du rythme ou de la conduction cardiaque. - Mise en situation fictive et jeux de rôles avec présentations interactives d observations par les médecins du SAU et/ou du SAMU sur le mode d une séance d apprentissage par résolution de problème.! Séances organisées lors des situations cliniques le mercredi ou des ateliers le vendredi 1-4 : Mode d évaluation - Ateliers sur mannequin avec simulation de situations pré hospitalières et hospitalières. - Pour l arrêt cardio-respiratoire, la simulation est effectuée sur l ordinateur pilotant le mannequin. - Pour les autres situations, le médecin joue, si besoin, le rôle du malade ou des personnes impliquées (témoins, proches ). Les informations sur des éléments anamnestiques ou cliniques ne sont fournies à l étudiant que s il les demande. 2) Motifs de recours fréquents 2-1) Objectif général L étudiant doit être capable d initier la prise en charge d un patient aux urgences et, pour les motifs de recours aux urgences les plus fréquents, de diriger la démarche diagnostique. 2-2) Objectifs spécifiques Initiation de la prise en charge d un patient aux urgences - Identifier les signes de gravité et décrire les mesures à réaliser immédiatement - Analyser les données cliniques et formuler les problèmes posés par le patient y compris psychologiques et sociaux en les argumentant et hiérarchisant. - Identifier les personnes ressources pouvant aider à la compréhension des problèmes posés et/ou à prise en charge du patient Démarche diagnostique par motif de recours Les objectifs spécifiques mentionnés s ajoutent à ceux du paragraphe précédent «initiation de la prise en charge au urgences» Malaise - Identifier et argumenter les éléments de gravité anamnestiques et cliniques en faveur d une origine cardiaque (M) les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : un trouble du rythme ou de la conduction cardiaque, une crise d épilepsie, une hypoglycémie, une hypotension orthostatique, une crise d angoisse, un malaise vagal, une intoxication alcoolique (M) - Proposer, si nécessaire, une stratégie d investigation, en expliquant la contribution attendue dans le contexte d urgence des examens complémentaires sélectionnés. Agitation, confusion, troubles du comportement ou de l humeur - Identifier le risque de passage à l acte auto ou hétéro agressif et décrire les mesures à réaliser immédiatement (surveillance, contention, sédation ) (M) 3
- Rechercher et discuter les éléments en faveur d une cause métabolique, toxique, iatrogène, neurologique, psychiatrique et d un affection aigüe intercurente lors d un trouble du comportement et/ou un état confusionnel aigu (M) - Rechercher et discuter les éléments en faveur d une complication somatique, psychiatrique ou sociale lors d une ivresse - Citer en argumentant votre réponse les indications et procédures d hospitalisation en milieu psychiatrique Douleur abdominale aiguë - Identifier et argumenter les éléments en faveur d une affection hépatobiliaire, intra péritonéale, rétro péritonéale et en particulier vasculaire, pelvienne, d une douleur projetée, d une cause générale ou psychogène (M) - Rechercher et analyser les données cliniques et formuler les principales hypothèses diagnostiques en les hiérarchisant. Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : occlusion, appendicite, péritonite, complication d une lithiase biliaire, pancréatite, ulcère gastrique ou duodénal et gastrite, dissection de l aorte, grossesse extra-utérine, rétention d urine, acidocétose diabétique, effet secondaire d un traitement, pathologie fonctionnelle. - Identifier et argumenter les indications d un avis chirurgical en urgence chez un patient ayant une douleur abdominale aiguë (M) - Proposer, si nécessaire, une stratégie d investigation en expliquant la contribution attendue dans le contexte d urgence des examens complémentaires sélectionnés en particulier de l ASP, l échographie, et du scanner. Dyspnée aiguë les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : œdème aigu du poumon, asthme, décompensation d une BPCO, infection des voies aériennes supérieures, pneumopathie, embolie pulmonaire et dyspnée non respiratoire (M) - Proposer, si nécessaire, une stratégie d investigation en expliquant la contribution attendue dans le contexte d urgence des examens complémentaires sélectionnés, en particulier de la biologie courante, de la radiographie pulmonaire et la gazométrie artérielle. - Interpréter une radiographie pulmonaire - Interpréter une gazométrie artérielle Douleur thoracique - Identifier et argumenter les éléments en faveur d une douleur d origine coronarienne, péricardique, pleurale ou pariétale (M) - Rechercher et analyser les données cliniques et formuler les principales hypothèses diagnostiques en les hiérarchisant. Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : angor et infarctus du myocarde, dissection de l aorte, péricardite, embolie pulmonaire, pneumothorax, infection pleuro-pulmonaire, douleur intercostale. - Interpréter un électrocardiogramme Altération de l état général - Rechercher et analyser les signes de déshydratation et d hypovolémie chez une personne âgée dans une situation à risque (symptômes, antécédents, circonstance, traitement ) (M) - Rechercher et discuter les éléments en faveur d une pathologie somatique aiguë, de l évolution d une pathologie chronique, de problèmes psychologiques et sociaux (M) Douleur lombaire aiguë - Identifier et argumenter les éléments en faveur d une affection rachidienne, urologique et rénale, vasculaire ou viscérale (M) - Rechercher et analyser les données cliniques et formuler les principales hypothèses diagnostiques en les hiérarchisant. Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : colique néphrétique et pyélonéphrite, dissection vasculaire, lumbago et lombo radiculalgie, tassement vertébral ostéoporotique et sur lésion cancéreuse. 4
- Identifier et argumenter les indications d un avis chirurgical en urgence chez un patient ayant une douleur lombaire aiguë et/ou une radiculalgie (M) - Proposer, si nécessaire, une stratégie d investigation, en expliquant la contribution attendue dans le contexte d urgence des examens complémentaires sélectionnés en particulier des radiographies du rachis. Fièvre aiguë - Rechercher et analyser les données cliniques en particulier les signes de gravité éventuels et préciser le cadre syndromique : fièvre avec point d appel clinique orientant (signes respiratoires, pulmonaires, neurologiques ), fièvre avec anamnèse orientant (voyages, antécédents...), fièvre sur terrain pathologique, fièvre isolée simple (M). - En fonction des points d appels constatés, formuler les principales hypothèses diagnostiques en les hiérarchisant. En plus des pathologies mentionnées aux autres motifs de recours, les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : endocardite infectieuse, fièvre non infectieuse (médicamenteuse, métabolique, inflammatoire, simulée), infection supposée virale sans signe de gravité. Déficit moteur ou sensitif récent. - Rechercher et discuter les éléments permettant de rapporter un déficit moteur ou sensitif à une cause extra-neurologique, neurologique centrale ou neurologique périphérique (M) les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : une compression radiculaire ou médullaire, un accident vasculaire cérébral, un déficit postcritique, un hématome sous ou péridural, une hypoglycémie, une inhibition douloureuse. - Proposer, si nécessaire, une stratégie d investigation en expliquant la contribution attendue dans le contexte d urgence des examens complémentaires sélectionnés en particulier du scanner cérébral (M). Rougeur ou douleur d un œil les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : un corps étranger oculaire, une conjonctivite, une kératite, une affection des chambres internes de l œil. Douleur d un membre ou d une articulation - Rechercher et discuter les éléments permettant de rapporter une douleur en regard d une articulation à une affection articulaire, péri articulaire ou sans lien avec l articulation (M) les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : tendinite et périarthrite, arthrite micro cristalline et infectieuse, arthrose, radiculopathie. Douleur et/ou modification de l aspect cutanée d une extrémité les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : ischémie aiguë de membre, thrombophlébite, urticaire et eczéma de contact, érysipèle de jambe, infection grave des parties molles. Céphalée les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : migraine, céphalées dites de tension, hémorragie intracrânienne, méningite, infection extra neurologique, intoxication au monoxyde de carbone. - Proposer, si nécessaire, une stratégie d investigation en expliquant la contribution attendue dans le contexte d urgence des examens complémentaires sélectionnés en particulier du scanner cérébral et de la ponction lombaire (M). 5
Hémorragie digestive - Identifier et argumenter les critères de gravité spécifique (hémorragie active, tolérance hémodynamique, trouble de l hémostase) les hiérarchisant (probabilité, gravité). Les pathologies suivantes devront pouvoir être discutées : pathologie ulcéreuse, rupture de varices oesophagiennes, pathologie tumorale digestive, saignement hémorroïdaire. - Identifier et argumenter les indications d un avis gastro-entérologique ou chirurgical en urgence (M) Traumatisme - Evaluer la gravité et rechercher cliniquement des complications précoces (M): o chez un brûlé en utilisant la règle des 9 de Wallace (profondeur, étendue) o chez un traumatisé abdominal (en particulier les signes d hémorragie interne, de perforation d organe creux) o chez un traumatisé craniofacial en utilisant le score de Glasgow o chez un traumatisé des membres (en particulier les signes de lésion articulaire, vasculaire, nerveuse) o chez un traumatisé thoracique (en particulier les signes de volet thoracique, d hémopneumothorax, de lésion sous diaphragmatique) o chez un traumatisé du rachis (en particulier les signes de souffrance médullaire) o devant une plaie des parties molles (en particulier les signes de lésion articulaire, vasculaire, nerveuse ou tendineuse) - Proposer, une stratégie d investigation, en expliquant la contribution attendue dans le contexte d urgence des examens complémentaires sélectionnés en particulier les examens d imageries: o Lors d un traumatisme crânien. o Lors d un traumatisme de cheville o Lors d un traumatisme thoracique - Reconnaître une fracture sur une radiographie de membre. - Préciser les indications d avis spécialisé et/ou d exploration au bloc opératoire devant un traumatisme ou une plaie - Préciser les indications et modalités d une vaccination et/ou sérothérapie préventive du tétanos devant une plaie (M) 2-3) Mode d apprentissage - Participation en temps réel des étudiants à la prise en charge des patients admis pour un de ces motifs dans le service. - Analyses différées de cas cliniques soumis par les étudiants sous la forme de jeux de rôles. - Séances d ARC (apprentissage au raisonnement clinique) à partir de cas cliniques fournis par les étudiants ou par les médecins du SAU.! Séance le mercredi matin à 9h30 le plus souvent à la salle de cours des urgences. Chaque étudiant de D3 et D4 doit apporter une observation à laquelle il a participé. 2-4) Mode d évaluation - Simulation interactive avec jeux de rôles. " Un étudiant joue le rôle du patient, un autre joue le rôle du médecin. " L étudiant qui joue le rôle du malade prépare sa présentation à partir d une observation fournie par le médecin. Chaque étudiant a une présentation à réaliser dont le sujet lui est fourni au début de la séance et qu il prépare pendant que les autres sont entrain de passer. " La situation est présentée par le médecin qui précise le motif de recours du patient et éventuellement le courrier d un médecin adressant. " Les données anamnestiques ou cliniques ne sont fournies par l étudiant jouant le rôle du malade à l étudiant jouant le rôle du médecin que si ce dernier les demande. " Les résultats des examens paracliniques demandés sont fournis par le médecin en tenant compte du délai d obtention habituel du résultat. Par exemple, si l étudiant demande un électrocardiogramme et un ionogramme plasmatique, l ECG lui est remis et il lui est précisé que le résultat du ionogramme ne sera accessible que dans un délai d une heure. Il lui est demandé s il souhaite poursuivre sa démarche en attendant ce résultat. S il répond par la négative, le résultat du ionogramme lui est communiqué. 6
3) Pathologies fréquentes 3-1) Objectif général L étudiant doit être capable de mener la démarche thérapeutique des pathologies couramment diagnostiquées au SAU. 3-2) Objectifs spécifiques Pour chacune des pathologies aiguës mentionnées ci dessous, l étudiant devra mener la démarche thérapeutique en se référant à la définition proposée. Il pourra s aider des documents habituellement en sa possession. Plus précisément, il devra : - Identifier et analyser les signes de gravité spécifique de la pathologie diagnostiquée et proposer en l argumentant un mode de prise en charge (ambulatoire, hospitalisation ). - Rédiger les prescriptions (traitement, surveillance, alimentation, conseils ) sur une feuille de prescription fictive pour les patients hospitalisés (traitement de la ou des premières heures) ou sur une ordonnance fictive pour les patients traités en ambulatoire (traitement pour la durée de l affection aiguë), avec pour les traitements médicamenteux, le nom des médicaments et les posologies. Ivresse alcoolique Œdème aigu du poumon Lumbago et lombosciatique Crise comitiale Crise d angoisse Pneumopathie infectieuse communautaire Thrombophlébite profonde et embolie pulmonaire Colique néphrétique Ischémie coronarienne aiguë Erysipèle de jambe Pyélonéphrite Crise d asthme Urticaire aiguë Crise migraineuse Hypoglycémie Entorse de cheville Douleur aiguë d origine traumatique 7
3-3) Mode d apprentissage - Participation en temps réel à la prise en charge des malades dans le service. - Analyses différées de cas cliniques soumis par les médecins des urgences, les étudiants devant proposer un mode de prise en charge et réaliser les prescriptions -! séance de thérapeutique le samedi matin à 9h00 (facultative pour les D1, obligatoire pour les D3 et D4) 3-4) Mode d évaluation - Présentation d une situation clinique avec le diagnostic principal à l étudiant qui devra proposer un mode de prise en charge (ambulatoire, hospitalisation ) en l argumentant et réaliser les prescriptions sur une ordonnance ou une feuille de prescription identique à celles utilisées dans le service. Il aura 15 minutes de réflexion. 4) gestes pratiques courants 4-1) Objectif général L étudiant doit être capable de réaliser les principaux gestes pratiques courants en médecine d urgence 4-2) Objectifs spécifiques L étudiant devra savoir : Mettre en place des moyens de surveillance (PA, SpO2, rythme cardiaque ) Faire une recherche d hypotension orthostatique Poser une voie veineuse périphérique Mettre une sonde gastrique Mettre un tube nasopharyngé, une sonde, des lunettes et un masque à oxygène Faire un méchage nasal antérieur Faire et interpréter une ponction lombaire Faire un sondage urinaire chez la femme et chez l homme Faire et analyser une glycémie capillaire, une hémoglobine capillaire, une bandelette urinaire Faire et interpréter un électrocardiogramme Retirer un corps étranger oculaire Nettoyer, explorer, parer et suturer une plaie des parties molles Réaliser une contention élastique de cheville lors d une entorse Réaliser une immobilisation du membre supérieur par écharpe de Mayo 8
4-3) Mode d apprentissage Participation en temps réel à la prise en charge des malades dans le service avec supervision. Ateliers pratiques sur mannequins ou volontaires! Séances d ateliers organisées chaque vendredi matin à 9h30 4-4) Mode d évaluation Ateliers avec mannequin 5) Relations humaines et éthique médicale 5.1) Objectif général L étudiant doit être capable de respect, d écoute et d empathie dans ses relations avec les patients et leur famille et de percevoir les dilemmes éthiques. 5.2) Objectifs spécifiques Relations médecin malade famille - Se présenter lors du premier contact avec un patient - Respecter la pudeur des patients (frapper avant d entrer dans un box, fermer la porte pour réaliser un examen ) - Respecter un temps d écoute afin que le patient puisse s exprimer en dehors des questions dirigées. - Expliquer au patient les gestes diagnostiques ou thérapeutiques simples : touchers pelviens, électrocardiogramme, radiographie, prise de sang, gazométrie artérielle, suture, immobilisation plâtrée. - Ecouter et réaliser les gestes de confort simples demandés par le patient. - Donner des nouvelles aux proches d un patient (avancement de la démarche diagnostique ou thérapeutique, gravité d une situation ) - Expliquer la nature de ses troubles et rassurer un patient ayant fait un malaise vagal - Participer à l annonce d un diagnostic grave ou d un mauvais pronostic à un patient ou ses proches - Participer à l annonce du décès d un patient à ses proches. Ethique - Analyser a posteriori une situation complexe et citer en explicitant les dilemmes éthiques qui se posent en particulier en ce qui concerne l information des patients et la réalisation ou la limitation des soins. 5.3) Mode d apprentissage - Participation à la prise en charge des patients dans le service et aux réflexions éthiques qui peuvent se poser. - analyse a posteriori de situations complexes posant des dilemmes éthiques 5.4) mode d évaluation - Evaluation continue au long du stage, au départ formative puis sanctionnante, les points positifs et les manquements étant signalés aux étudiants par les médecins du SAU. - Le comportement pendant le dernier mois de stage sera pris en compte dans la note et la validation du stage. 9
Evaluation du stage par l étudiant : Préciser sur chacun des items votre niveau de satisfaction L activité de stagiaire > 0 1 2 3 4 5 Disponibilité des médecins > 0 1 2 3 4 5 Informations médicales > 0 1 2 3 4 5 Réponse à vos questions > 0 1 2 3 4 5 Séances d enseignement > 0 1 2 3 4 5 Méthodes pédagogiques > 0 1 2 3 4 5 Evaluation globale > 0 1 2 3 4 5 Remarques ou suggestions libres : 10